PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM GAN I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Viêm gan định nghĩa tổn thương gan viêm ngun nhân Ở trẻ em, nhiều ngun nhân gây ra, với bệnh cảnh lâm sàng khác Ngun nhân: - Nhiễm trùng: + Siêu vi : virus viêm gan A, B, C, D, E + Adenovirus, Cocsackievirus, CMV, EBV, HIV, HSV, Rubella + Nhiễm trùng gan khơng siêu vi: Áp xe gan vi trùng hay amip, nhiễm trùng huyết, Leptospirosis, lao - Ngun nhân tự miễn: Viêm gan tự miễn, Lupus đỏ hệ thống, Viêm khớp dạng thấp… - Bệnh chuyển hóa: Thiếu alpha1-antitrypsin, Glycogenose, Tyrosinemia, bệnh Wilson - Độc chất: Do thuốc ( acetaminophen ), Các thuốc diệt trùng - Bất thường giải phẫu: Nang ống mật chủ, Teo đường mật - Hậu rối loạn huyết động học: Shock, suy tim ứ huyết, Hội chứng BuddChiari - Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu: Viêm xơ đường mật, Hội chứng Reye , Khơng rõ ngun nhân Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp: - Khơng triệu chứng, phát tình cờ trẻ đến khám bệnh lý khơng liên quan thăm khám thường quy (thường gặp viêm gan siêu vi B, C mạn tính) - Viêm gan cấp: vàng da, đau bụng, mệt mỏi - Suy gan cấp (xem suy gan cấp) II LÂM SÀNG: Lâm sàng: - Bệnh sử: + Các yếu tố gợi ý ngun nhân gây viêm gan: có dùng thuốc độc cho gan, yếu tố nguy lây truyền viêm gan siêu vi (VGSV) như: dùng nước uống, thức ăn hoại nhiễm, vệ sinh mơi trường vệ sinh cá nhân kém, trẻ trại mồ cơi (trong VGSV A) Truyền sản phẩm máu, chích ma túy (trong VGSV B, C) + Tiền gia đình có bệnh gan di truyền hay mắc phải + Vàng da: thời điểm khởi phát, tăng dần, lúc tăng lúc giảm + Tiểu sậm màu, phân bạc màu, ngứa… + Triệu chứng khơng đặc hiệu: sốt, mệt mỏi, chán ăn, nơn ói, đau nhẹ lâm râm hạ sườn phải PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Các triệu chứng ngồi gan: tiêu lỏng (VGSV A cấp) Hội chứng Gianotti: viêm khớp, phát ban ngồi da, hạch (VGSV B cấp) + Triệu chứng tồn thân hay bất thường da: chảy máu mũi, máu răng, dễ bầm máu… + Các bệnh lý tự miễn khác kèm (viêm gan tự miễn) Khám lâm sàng: Cần khám tồn diện, ý: - Tổng trạng: dấu nước, phù - Những thay đổi tâm thần, rối loạn tri giác, rung cơ, cử động bất thường - Sinh hiệu: lưu ý nhiệt độ - Da: Vàng da, vàng mắt, petechiae, bầm máu, mạch, hồng ban, vết trầy xước gãi, xanthoma, to đầu chi - Hạch to: đơi phát được, thường khơng bật - Mắt: khám mắt tìm vòng Kayer-Fleischer - Bụng: cổ chướng, tuần hồn bàng hệ, âm thổi vùng gan, đau hạ sườn phải, ghi nhận kích thước gan, bờ, mật độ, bề mặt gan Kích thước lách - Các bệnh lý tự miễn khác kèm: viêm lt đại tràng, viêm đường mật xơ hóa, viêm khớp, viêm mạch máu, viêm cầu thận, tiểu đường, bệnh đa tuyến nội tiết, tiểu đường, viêm tuyến giáp - Lưu ý bệnh lý gây tăng men gan khơng gan như: suy tim ứ huyết, bệnh lý III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm khảo sát chức tiết khử độc gan: - Bilirubin (TT & GT): tăng bilirubin TT giảm tiết mật hay ứ mật gan ngồi gan - Phosphatase kiềm (ALP): tăng bệnh cảnh tắc hay ứ mật, khơng đặc hiệu cho gan, tăng bệnh lý xương (bệnh Paget, hủy xương, nhuyễn xương ), tắc ruột non điều kiện sinh lý giai đoạn tăng trưởng xương trẻ em - γ-glutamyl transferase (GGT) tăng: gợi ý rối loạn chức tiết gan, nhiên khơng đặc hiệu - Amoniac máu (NH3): tăng bệnh gan cấp mạn tính Xét nghiệm khảo sát chức năng: - Albumin/ huyết thanh: giảm bệnh gan mạn tính tổn thương gan nặng - Globulin huyết thanh: tăng cao xơ gan, IgG tăng viêm gan tự miễn, IgM tăng xơ gan ứ mật ngun phát - Prothrombin time (PT): kéo dài suy gan, thiếu Vitamin K - Đinh lượng yếu tố V: giúp phân biệt suy chức gan thật hay thiếu Vitamin K, giúp đánh giá tiên lượng suy gan Xét nghiệm đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan: - AST (SGOT), ALT (SGPT): PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Tăng cao gặp trường hợp hoại tử tế bào gan viêm gan siêu vi cấp mạn tính, tổn thương gan thuốc, độc chất, trụy mạch kéo dài + Tăng nhẹ-vừa (2-10 lần giới hạn mức bình thường) gặp viêm gan siêu vi cấp, nhẹ bệnh gan mạn tính khu trú hay lan tỏa (viêm gan mạn, xơ gan ) tình trạng tắc mật Mức độ tăng transaminase có tương quan với mức độ tổn thương tế bào gan khơng có ý nghĩa nhiều mặt tiên lượng + Tỉ số SGOT/SGPT > gặp tổn thương gan mạn tính xơ gan Tỷ số tháng, bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính Anti-HBs: kháng thể bảo vệ, Anti-HBs (+): miễn nhiễm với VGSV B chích ngừa AntiHBc-IgM (+): giai đoạn cấp, sau tháng, giảm trở âm tính Trong đợt bùng phát VGSV mạn, IgM xuất trở lại HBeAg (+): virus giai đoạn nhân lên mạnh, liên quan đến tình trạng tiến triển tính lây nhiễm bệnh Anti-HBe xuất HBeAg từ (+) chuyển sang (-) Anti-HBe(+): nhân lên virus giảm HBV-DNA: khảo sát diện mức độ chéo virus Cần thiết trước định điều trị giúp theo dõi đáp ứng điều trị + VGSV C: Anti HCV: giúp phát có nhiễm virus viêm gan C, khơng cho biết virus diện hay khơng HCV RNA: dương tính chứng tỏ virus viêm gan C diện nhân lên thể + Các virus viêm gan khác: HDV gây bệnh có đồng nhiễm bội nhiễm VGSV B Anti HDV-IgM (+) giai đoạn cấp, Anti HDV-IgG (+) giai đoạn mạn tính Cytomegalovirus (CMV) chẩn đốn dựa vào antiCMV-IgM, CMV-PCR Epstein-Barr Virus (EBV) : anti EBV-IgM, EBV-PCR + Viêm gan nhiễm trùng khơng siêu vi: CRP, cấy máu nghĩ nhiễm trùng huyết MAT nghi ngờ Leptospirose + Viêm gan tự miễn: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG - - - 2013 Kháng thể kháng ti thể (Antimitochondrial antibody, AMA): dương tính 85-90% xơ gan ứ mật ngun phát, dương tính nồng độ thấp viêm gan tự miễn viêm gan thuốc LE cell kháng thể kháng nhân (ANA): dương tính viêm gan lupus ban đỏ Kháng thể kháng trơn (smooth muscle antibody, SMA): dương tính với ANA viêm gan tự miễn type Kháng thể kháng tiểu thể gan thận (anti-LKM): dương tính viêm gan tự miễn type Điên di đạm định lượng globulin miễn dịch (thường tăng gamma globulin IgG) Bệnh chuyển hóa: + Ceruloplasmin: giảm bệnh Wilson, thường kết hợp tăng Cu/ nước tiểu Alpha1-antitrypsin: giảm bệnh thiếu alpha1-antitrypsin + Fe, transferrin, ferritin: tăng bệnh nhiễm sắt mơ Xét nghiệm mơ học (Sinh thiết gan) : quan trọng đánh giá bệnh nhân viêm gan, giúp xác định ngun nhân tiên lượng Chỉ định viêm gan chưa rõ ngun nhân, tiên lượng bệnh khơng rõ ràng, trước bắt đầu điều trị Siêu âm bụng CT- SCAN, MRI: quan trọng, giúp đánh giá bệnh nhân có rối loạn chức gan, nhiên cần định chặt chẽ số bệnh nhân IV CHẨN ĐỐN Viêm gan siêu vi cấp: bệnh cảnh nghi ngờ (sốt nhẹ, chán ăn, buồn nơn, nơn ói, gan to nhẹ, đau khám) - Viêm gan A cấp: Anti HAV-Ig M dương tính - Viêm gan B cấp: HBsAg dương tính (95% trường hợp giai đoạn đầu thời kỳ có triệu chứng) + IgM anti-HBc (+) - Viêm gan C: bệnh cảnh cấp gặp trẻ em - Epstein-Barr virus: gây bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, trẻ mệt mỏi, nơn ói, viêm họng xuất tiết, hạch to, tăng tế bào lympho khơng điển hình máu Viêm gan mạn: - Viêm gan B mạn: Diễn tiến thành mạn tính hậu quan trọng nhiễm siêu vi HBV trẻ em Tỉ lệ bệnh nhân diễn tiến nhiễm HBV mạn cao sơ sinh (đến 90%) trẻ nhỏ Nhiễm HBV mạn HBsAg (+) kéo dài tháng Xơ gan, suy gan hay ung thư tế bào gan xảy 15-40% - Viêm gan C mạn: gặp, tương đối lành tính trẻ em, nhiên diễn tiến viêm mạn có tỉ lệ bệnh tật tử vong cao trưởng thành - Viêm gan siêu vi D: nghi ngờ bệnh nhân nhiễm HBV mạn, ổn định có lâm sàng diễn tiến xấu đột ngột - Viêm gan tự miễn: ảnh hưởng đa quan, kèm bệnh tự miễn khác ln diễn tiến mạn tính Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan tự miễn PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Đặc điểm Chẩn đốn xác định Các yếu tố Khơng dùng thuốc độc cho gan dịch tễ học Khơng truyền máu Alcohol tháng có tình trạng tăng sinh siêu vi (HBeAg và/hoặc HBV-DNA), men gan ALT tăng kéo dài + Thuốc : interferon-α, Lamivudine + Viêm gan C mạn: có định điều trị tất bệnh nhân Viêm gan thuốc, độc chất: thường hồi phục ngưng thuốc Viêm gan tự miễn: - Chỉ định điều trị + Tuyệt đối Triệu chứng nặng Lâm sàng diễn tiến xấu AST > 10 lần AST > lần IgG > lần Sinh thiết gan: Hoại tử cầu nối, hoại tử nhiều thùy + Tương đối Nhẹ khơng có triệu chứng AST tăng 3-9 lần AST > lần IgG < lần Sinh thiết gan: Viêm gan cửa (Periportal hepatitis) + Khơng có định Khơng triệu chứng Khơng dung nạp Prednisone azathioprine trước AST < lần Giảm tế bào máu nặng Xơ gan khơng hoạt động viêm gan cửa nhẹ Xơ gan bù có xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản + Thuốc: viêm gan tự miễn thường đáp ứng tốt với thuốc ức chế miễn dịch Prednisone : cơng 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg), giảm liều dần sau 4-8 tuần men diễn tiến trở bình thường PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Duy trì liều thấp cho men gan mức bình thường, thường 5mg/ngày Xét nghiệm đánh giá chức gan tuần / 6-8 tuần đầu sau điều trị để điều chỉnh thuốc Nếu cần phải dùng liều cao Corticoid để giữ men gan mức bình thường, cần thêm Azathioprine 0,5mg/kg/ngày, tăng dần 25mg/kg/ngày đạt kiểm sốt sinh hóa máu Thời điểm ngưng thuốc: ngưng Corticoides đánh giá lui bệnh (trẻ hết triệu chứng, phản ứng viêm bình thường, mơ học bình thường dạng hoạt động tối thiểu), thất bại điều trị, đáp ứng khơng hồn tồn xuất tác dụng độc thuốc Ở trẻ em, 70% cần điều trị đến tuổi trưởng thành Ghép gan: định suy gan cấp, có biến chứng xơ gan thất bại điều trị thuốc - Theo dõi: + Xét nghiệm chức gan sau 2-3 tháng + Tái khám đặn đánh giá hoạt tính bệnh, dấu hiệu triệu chứng bệnh gan mạn : Xơ gan biến chứng xơ gan, tăng áp lực TMC, dãn tĩnh mạch thực quản, chậm lớn suy dinh dưỡng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Lưu đồ đánh giá bệnh nhân tăng men gan nhẹ, kéo dài Tă ng men gan Hỏ i bệ nh sử & Khám lâm sàng Dư ng tính Huyế t chẩ n đ ốn siêu vi & Fe/ huyế t Âm tính Có Khơng Triệ u ng và/ hoặ c dấ u hiệ u bệ nh gan Có ngun nhân hồ i phụ c đ ợ c (béo phì, rư ợ u, thuố c) Khơng XN tìm marker chun biệ t củ a bệ nh khác (ceruloplasmin, ANA, alpha-1 AT ) Có Khơng Men gan bình thư ng sau can thiệ p (giả m cân, ngư ng rư ợ u, ngư ng thuố c) Có XN đ ánh giá thêm theo gợ i ý lâm sàng (XH hình ả nh, sinh thiế t gan) Theo dõi ... trừ viêm gan C cấp Nên dùng Ganciclovir hay Aciclovir cho trẻ suy giảm miễn dịch bị viêm gan cấp giai đoạn hoạt động CMV, EBV - Điều trị biến chứng + Suy gan cấp (xem Suy gan cấp) Viêm gan siêu... tăng cao xơ gan, IgG tăng viêm gan tự miễn, IgM tăng xơ gan ứ mật ngun phát - Prothrombin time (PT): kéo dài suy gan, thiếu Vitamin K - Đinh lượng yếu tố V: giúp phân biệt suy chức gan thật hay... thương gan thuốc, độc chất, trụy mạch kéo dài + Tăng nhẹ-vừa (2-10 lần giới hạn mức bình thường) gặp viêm gan siêu vi cấp, nhẹ bệnh gan mạn tính khu trú hay lan tỏa (viêm gan mạn, xơ gan ) tình