6) CHOÁNG

CHOÁNG MỤC TIÊU 1. Trình bày đònh nghóa choáng. • 2. Phân tích giai đoạn sinh lý bệnh choáng. • 3. Trình bày phân tích nhóm nguyên nhân choáng. • 4. Trình bày biến chứng choáng. • 5. Trình bày phân tích triệu chứng dùng để chẩn đoán choáng. I - ĐỊNH NGHĨA Choáng tình trạng tuwois máu cho cá quan không đủ Choáng hậu tình trạng giảm tưới máu quan mô đến mức độ tới hạn và/hoặc mô khả để sử dụng chất dinh dưởng cần thiết. Điểm chung tất loại choáng suy vi tuần hoàn . Hậu cuối choáng rối loạn chức màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào chết tế bào. II - SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG 1. Choáng giai đoạn I choáng bù • Giai đoạn đầu choáng. • Tình trạng tụt huyết áp giảm cung lượng tim dãn mạch ngoại vi. • • Sự giảm cung lượng tim áp lực động mạch khởi kích chế bù trừ . Ở giai đoạn dấu hiệu triệu chứng tình trạng suy sụp huyết động khó nhận • ra. Nếu chẩn đoán sớm giai đoạn điều trò tích cực nhiều trường hợp choáng qua được. 2. Choáng giai đoạn II choáng bù • Các chế bù trừ kích hoạt giai đoạn I . Dể trì huyết áp tưới máu mô không đủ sức để bù trừ cho rối loạn huyết động. Bắt đầu có tình trạng giảm tưới máu quan : • Rối loạn tri giác (giảm tưới máu não), • • Giảm lượng nước tiểu (giảm tưới máu thận), Thiếu máu tim (giảm lưu lượng mạch vành). Đầy đủ dấu hiệu triệu chứng choáng : • Tụt huyết áp, nhòp tim nhanh, thở nhanh, vã mồ hôi . • Mạch nhỏ, yếu, khó bắt, tím đầu chi, co mạch ngoại biên . Cần phải điều trò tích cực, nhanh chóng để phục hồi cung lượng tim tưới máu cho quan để choáng không vào giai đoạn không hồi phục. 3. Choáng giai đoạn III choáng không hồi phục • Giảm tưới máu cho mô nặng nề kéo dài thay đổi chức màng tế bào, kết tập tế bào máu hệ vi tuần hoàn nghẽn tắc mao mạch. Tình trạng co mạch kéo dài làm tổn thương tế bào. • Huyết áp tiếp tục giảm nặng nề đến mức độ. • Làm giảm tưới máu quan sống . • • Vòng xoắn bệnh lý suy sụp tuần hoàn xảy . Cuối tình trạng suy da quan (multiple organ system failure) Suy da quan • Hoại tử ống thận cấp • • Tổn thương hoại tử niêm mạc đường tiêu hóa Tổn thương tế bào nội mạc mạch máu. • Độc tố vi trùng phản ứng với tế bào bạch cầu giải phóng polypeptides gây dãn mạch giảm huyết áp nặng nề hơn. • • Giảm tưới máu tim. Tổn thương tế bào nội mạch mao mạch rối loạn tính thẩm thấu màng mao mạch dòch • protein nội mạch giảm thể tích máu giảm huyết áp. Cuối tế bào bò hủy hoại thành phần bên tế bào bò tổn thương. Đây tình trạng choáng không hồi phục dù có điều trò tích cực nữa. SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG • Trên lâm sàng: giai đoạn chóng tách bạch. • Không có dấu hiệu điểm choáng hồi phục hay qua GĐ bất hồi phục => Phải chẩn đoán sơm tốt III - NGUYÊN NHÂN CHOÁNG, PHÂN LOẠI VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA TỪNG LOẠI CHOÁNG a)Tưới máu cho quan phụ thuộc vào • Tim bơm. • Trương lực mạch máu. • Lượng máu lòng mạch. • Sự thông suốt ống dẫn máu. b) Tưới máu quan thất bại • Tim suy : Choáng tim. • Giảm trương lực mạch máu : Choáng nhiễm trùng. Choáng phản vệ. • Giảm lượng máu lòng mạch : Choáng giảm thể tích. • Tắc nghẽn dòng máu : Thuyên tắc động mạch phổi. Hẹp van hai khít. nhóm nguyên nhân choáng a) Choáng giảm thể tích: • Choáng giảm thể tích giảm số lượng dòch nội mạch tuyệt đối thường đột ngột so với dung tích hệ mạch máu giảm lượng máu thất phải. Các nguyên nhân gây choáng giảm thể tích : • Mất máu • Mất dòch chất điện giải. Mất máu : xuất huyết nội, chảy máu. Mất dòch chất điện giải • Qua đường tiêu hóa : tiêu chảy, nôn … • Qua đường thận : tiểu nhiều • • Qua tổn thương bề mặt thể : bỏng … Thoát dòch vào ngăn thứ ba thể… b) Choáng tim Do nhồi máu tim cấp gây : + Choáng tim nhồi máu tim cấp số lượng tim bò hoại tử nhiều sức co bóp tim giảm . + Choáng tim NMCT cấp xảy biến chứng học tim • Thủng vách liên that . • • Hở van cấp . Vở thành tự tâm thất. Nhóm choáng tim nhồi máu tim : • Bệnh van tim nặng : hẹp van động mạch chủ khít • • Bệnh màng tim co thắt Bệnh tim tắc nghẽn • • Viêm tim Rối loạn nhòp tim Choáng tim nhồi máu tim cấp thường có • Tụt huyết áp (huyết áp trung bình < 60mmHg) • • Giảm cung lượng tim (chỉ số tim < lan/phút/m2) Tăng áp lực động mạch phổi bít (PAOP > 18mmHg) • • Tăng sức cản ngoại biên Giảm tưới máu quan : giảm lượng nước tiểu, thay đổi tri giác c). Choáng phân phối dòch Choáng kháng lực mạch máu bò giảm mức, vượt bù trừ tình trạng tăng cung lượng tim. Hai dạng chủ yếu loại choáng là: Choáng phản vệ . Choáng nhiễm trùng. + Choáng nhiễm trùng Chiếm khoảng 1% số bệnh nhân nhập viện. Tỉ lệ tử vong choáng nhiễm trùng 30-80%. Choáng nhiễm trùng thường hậu nhiễm trùng gram âm. 4% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nhiễm trùng gram âm vào choáng nhiễm trùng: E. coli, Klebsiella, Enterobacter Pseudomonas. BN lớn Tuổi, tiểu đường, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, bệnh ung thư, bệnh suy giảm miễn dòch hay bò choáng nhiễm trùng người bình thường. Choáng nhiễm trùng xảy có phóng thích vào hệ tuần hoàn chất trung gian hoá học. Sự phóng thích vi trùng gram âm sản phẩm chúng (như nội độc tố : endotoxine chẳng hạn) gây ra. Choáng nhiễm trùng có kiểu huyết động học : choáng ấm, choáng lạnh tình trạng suy sụp hệ thống đa quan (multiple organ system failure = MOSF). Giai đoạn sớm: dãn mạch tạo bệnh cảnh choáng ấm (warm shock) : sốt, nhòp tim nhanh, tăng cung lượng tim. Giai đoạn sau: giảm cung lượng tim tụt huyết áp nặng nề, toan máu, giảm oxy máu hypoxia: choáng lạnh (cold shock) Giai đoạn cuối choáng nhiễm trùng : bệnh cảnh MOSF : rối loạn chức tim mạch, phổi, thận.  Sinh lý bệnh – Chống nhiễm trùng . Tổn thương tạng: + Phổi: tăng kháng lực TMP; thay đổi tính thấm, SDRA, bất thường V/Q. + Các quan khác: thận, gan, tiêu hoá, não, tạo máu…do giảm TTTH, nội độc tố,cytokine. + Trên CH: tăng CHù cuối cạn kiệt dự trữ E đưa đến chuyển hoá kỵ khí. - Nếu vòng xoắn bệnh lý choáng NT không cắt, choáng không hồi phục, MOF TV nhanh. Sinh lý bệnh Ổ nhiễm trùng Tăng sinh lan rộng vi khuẩn Hoạt hóa hệ thống kháng cự ký chủ Phóng thích hóa chất trung gian Ảnh hưởng quan SEPTIC SHOCK Sinh lý bệnh: Ổ nhiễm trùng: –Viêm phổi –Nhiễm trùng đường mật –Nhiễm trùng đường tiểu –Viêm màng não –Viêm mô tế bào –Viêm phúc mạc –p xe Tăng sinh lan rộng vi khuẩn: • * Các chất VK tạo (exotoxins) - TSST -1 (Toxic shock syndrome toxin -1) - Toxin A * Các thành phần cấu trúc VK: - Endotoxin - Teichoic acid antigens Hoạt hóa hệ thống kháng cự ký chủ: • * Các thành phần huyết tương • * Tế bào đơn nhân • * Đại thực bào • * Tế bào nội mạc. Phóng thích hóa chất trung gian * Nitro oxide * Gốc tự oxygen - Cytokins * Tumor necrosis factors. - Chất chuyển hóa acid arachidonic: * Interleukins * Interferons *Cyclooxygenase:prostaglanding * Lipoxygenase: leucotrienes - - Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu. Bổ thể: C5a - Hệ đông máu - Kinins: bradykinin - Endorfin Ảnh hưởng lên quan Hệ mạch máu: * Giãn mạch * Co mạch * RL chức tế bào nội mạc Cơ tim * Ức chế Các quan (phổi, thận, gan, não) * Giãn tim * Rối loạn chức * Khiếm khuyết chuyển hóa * Kết dính bạch cầu Choáng nhiễm trùng Hồi phục Tụt huyết áp không hồi phục Suy đa quan + Choáng phản vệ Phản vệ phản ứng dò ứng hệ thống, xảy nhanh qua trung gian IgE. Phản ứng phản vệ (Anaphylactoid reations) phản ứng dò ứng (Anaphylaxis) qua trung gian tương bào. Choáng phản vệ phản ứng dò ứng phản ứng phản vệ. Tình trạng choáng thường xảy nhanh sau tiếp xúc với dò nguyên. Các triệu chứng thường gặp : ngứa, mề đay, phù mạch, suy hô hấp (do phù, co thắt quản, co thắt phế quản), tụt huyết áp, đau bụng tiêu chảy. Tử vong thường bò nghẽn đường hô hấp, thứ đến tụt huyết áp. d) Choáng tắc nghẽn mạch máu lớn Bản chất choáng liên quan đến tình trạng nội tim phải tách riêng chẩn đoán riêng biệt với choáng tim. Các nguyên nhân gây choáng : Chèn ép tim cấp: tình trạng thường chấn thương, nhiễm trùng, ung thư, vỡ tim. Nếu tích tụ dòch khoang màng tim xảy nhanh cần 100-200 ml gây chèn ép tim cấp choáng. Tràn khí màng phổi áp lực (tension pneumothorax) U nhầy nhó trái. Thuyên tắc phổi diện rộng huyết khối, khí, nước ối, u bướu. Bóc tách động mạch chủ gây nghẽn tắc động mạch chủ. IV) - BIẾN CHỨNG CỦA CHOÁNG Não: Đây quan tưới máu tốt giai đoạn đầu choáng. Khi choáng nặng : huyết áp tụt 50 mmHg, toan máu nặng, giảm O2, giảm đường huyết bệnh nhân vật vã, lơ mơ, lú lẫn hôn mê Tim: Tim quan sống , tưới máu tốt tình trạng choáng. Nhưng huyết áp hạ nhiều ( 60 mmHg) toan máu nặng giảm co bóp tim cung lượng tim giảm Gan: Khi choáng nặng kéo dài, gan bò ảnh hưởng có biểu lâm sàng. Các chức gan : chuyển hóa đường, tổng hợp enzyme, giải độc gan bò rối loạn Suy thận cấp: Là biến chứng thường gặp. Biến chứng xảy không phụ thuộc vào nguyên nhân gây choáng, nguyên nhân gây suy thận cấp thiếu máu đến tưới máu thận tình trạng tụt huyết áp choáng. Biểu lâm sàng thiểu niệu vô niệu, BUN tăng, creatinine tăng. Đông máu nội mạch lan tỏa : Đông máu nội mạch lan tỏa hội chứng thường có bệnh cảnh choáng, đặc biệt loại choáng nhiễm trùng gram âm. Khi có hội chứng xuất tỉ lệ tử vong cao. Mấu chốt lâm sàng đông máu nội mạch lan tỏa tình trạng đông máu nội mạch tiêu fibrine xảy đồng thời thể. Biểu lâm sàng bật tình trạng xuất huyết (do tiêu hao nhiều yếu tố đông máu) Hội chứng gây hoại tử vỏ thận, tổn thương thiếu máu đến quan, tiêu hao yếu tố đông máu, chảy máu góp phần tạo choáng phổi. Hội chứng nguy ngập hô hấp người: Hội chứng trước có tên choáng phổi (shock lung). Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp người lớn thường biến chứng choáng nhiễm trùng choáng tim. Bệnh cảnh lâm sàng : Giảm oxy máu trầm trọng, không đáp ứng với điều trò oxy. Phù phổi cấp Thâm nhiễm phổi lan rộng V) - CHẨN ĐOÁN Co mạch ngoại biên : Da lạnh, ròn mồ hôi . Dầu chi - môi - tai : lạnh tím, ấn lên móng tay thấy lợt chậm đỏ trở lại (chứng tỏ tái làm đầy mao mạch bò giảm nhiều) Nhòp tim nhanh (trừ trường hợp nhòp chậm nghòch đảo gặp choáng máu nhiều). Mạch nhỏ, nhanh, khó bắt. Thở nhanh Tụt huyết áp . HA tâm thu < 90 mmHg huyết áp tụt kẹp. Đôi không đo huyết áp máy đo huyết áp có túi hơi. Thiểu niệu : (nước tiểu < 25 ml/giờ) Chẩn đoán choáng chẩn đoán lâm sàngû. Huyết áp triệu chứng ý nhiều dễ nhận đònh. Tuy nhiên, không dựa vào triệu chứng huyết áp tụt chẩn đoán xác đònh choáng. Nếu có thêm huyết áp kẹp có giá trò chẩn đoán hơn. Tốt có đủ bệnh cảnh trên. Chú ý có tình trạng cường giao cảm phản xạ bù trừ cho tình trạng tụt huyết áp huyết áp không hạ nhiều. Có thể chẩn đoán xác đònh choáng huyết áp cao 80 mmHg có đủ dấu hiệu thiếu máu tưới cho quan. VI. Tiếp cận chẩn đoán choáng a) Bệnh sử : Hỏi bệnh sử gọi ý nguyê nhân chóang Tiền sử dị ứng thực phẩn thuốc . Tiền sử bệnh tim mạch ( bệnh mạch vành , suy tim ứ huyết , viêêm màng tim ) . Sốt nhiễm trùng gần ( nhiễm trùng máu ) . Thuốc : dùng thuốc lợi tiểu hạ huyết áp liều . Các yếu tố nguy gây thuyên tắc phổi . Chảy máu từ vị trí ,đđặc biệt từ đđường tiêu hóa b). Khám thực thể Tỉnh mạch cổ xẹp choáng giảm thể tích choáng phân bố . TM cổ gợi ý chống tim TM cổ kèm với mạch nghịch , dấu Kussmaul gợi ý chèn ép tim . Tìm kiếm chứng suy tim ứ huyết âm thổi hẹp chủ , hở cấp ( van ĐMC , hai ) , thông liên thất . Kiểm tra đối xứng mạch ( phình bóc tách ĐMC ) Sự nhạy đđau đề kháng thành bụng gợi ý viêm phúc mạc viêm tụy cấp . Nhu đđộng ruột có âm sắc cao gọi ý liệt ruột Thăm trực tràng đđể loại trừ chảy máu đđường tiêu hóa Sốt ớn lạnh thường kèm với choáng nhiễm trùng , nhiễm trùng máu không gây sốt người già, suy thận bệnh nhân nghiện rượu Sang thương da gợi ý tác nhân đđặc hiệu choáng nhiễm trùng : Chấm xuất huyết ban xuất huyết ( Neisseria meningitides ) , hồng ban hoại thư ( Pseudomonas aeruginosa ) , đđỏ da toàn thân( Choáng đđộc tố Staphylococus aureus Streptococcus pyogenes ) . VII - Các xét nghiệm thủ thuật cần thực a). Mục đích: Chẩn đoán phân biệt loại choáng. Chẩn đoán nguyên nhân gây choáng . Đánh giá tình trạng choáng. Đo huyết áp động mạch trực tiếp Trong choáng tim đo áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít ECG để phát nhồi máu tim cấp. Siêu âm tim Xạ hình phổi nhồi máu phổi. Xét nghiệm đông máu Khí máu động mạch nhiều lần Đặt sonde mũi-dạ dày Xét nghiệm nhóm máu, phản ứng chéo nghi có xuất huyết. Chức thận, điện giải đồ. Công thức máu trường hợp nhiễm trùng. Cấy dòch thể bệnh cảnh nhiễm trùng. Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu. VIII - XỬ TRÍ CHOÁNG Điều trò ICU Điều trò tùy theo nguyên nhân gây choáng Điều trò tình trạng shock ICU Tại ICU: phát điều chỉnh HA, nhòp tim, co bóp tim, oxy, chuyển hóa… Theo dõi sát HA, catheter ĐM. Bù đủ thể tích tuần hoàn. Dùng thuốc vận mạch. Dùng thuốc tăng co bóp tim. Cung cấp đủ oxy. Thông khí học cần. Monitoring tình trạng BN ECG liên tục. Hô hấp liên tục. HA, nhòp tim. Tri giác. Lượng nước tiểu. HM hệ thống, ĐM phổi trực tiếp có đònh Các KQ tình trạng chuyển hóa, khí máu… -> Cần thu nhận liên tục để điều chỉnh điều trò thích hợp 1. Choáng giảm thể tích BỒI HOÀN THỂ TÍCH : Bù loại dòch thường có : NaCl 0,9%, tạm dùng Dextrose 5% hay Lactate Ringer được. Dung dòch keo tác dụng tốt NaCl 0,9%. Tốc độ bù dòch: bệnh nhân suy tim xung huyết bolus 500 ml dòch đầu sau tùy theo áp lực tónh mạch trung tâm, huyết áp tình trạng tưới máu quan mà điều chỉnh tốc độ dòch. Đường bù dòch : tốt đường tónh mạch ngoại biên phải truyền qua kim lớn catheter có lỗ lớn. Khi choáng máu sau 500ml dòch có máu nhóm để truyền tốt, không dùng loại máu an toàn không cần thử phản ứng chéo. Số lượng dòch bù : phụ thuộc vào lượng dòch tình hình cải thiện huyết động bệnh nhân.  GIẢI QUYẾT NGUYÊN NHÂN GÂY RA GIẢM THỂ TÍCH : Quan trọng trường hợp choáng máu : phải tìm nơi gây mấùt máu can thiệp ngoại khoa cần. Các tình trạng dòch khác phải tìm để điều trò triệt để.  DÙNG TÚI HƠI CHỐNG CHOÁNG (PNEUMATIC ANTISHOCK GARMENT). Túi quấn chi dưới, bụng tạo áp lực 15-40 mmHg làm tăng sức cản ngoại biên tạm thời trì bù dòch cho loại choáng giảm thể tích, choáng tắc nghẽn mạch máu lớn choáng phân phối. Chống đònh dùng biện pháp cho choáng tim. 2. Choáng nhiễm trùng BỒI HOÀN DỊCH : điều trò phần bồi hoàn dòch choáng giảm thể tích (dó nhiên không dùng máu). Chú ý trường hợp không nên dùng dung dòch Lactate. DÙNG CÁC THUỐC VẬN MẠCH Đôi không cần dùng đến, với điều trò bù dòch choáng nhiễm trùng ổn đònh. Đa số trường hợp thuốc vận mạch sử dụng đến. Thời điểm cho thuốc vận mạch : lượng dòch bù gần đủ đủ (áp lực tónh mạch trung tâm bình thường cao) mà huyết áp bệnh nhân không lên tình trạng tưới máu cho quan không cải thiện. Một số ý kiến mới: dùng vận mạch sớm, bắt đầu truyền dòch để có HA Các loại thuốc dùng : Dopamine : loại thuốc vận mạch hàng đầu choáng nhiễm trùng. Tác dụng phụ thuộc vào liều lượng. Liều thấp : 2-3 g/kg/p : dopamine tác dụng lên thụ thể Dopaminergic chủ yếu gây dãn mạch thận, ruột. Liều trung bình : 4-5g/kg/p : tác dụng lên thụ thể tim làm tăng co bóp tim tăng cung lượng tim. Với liều cao : > 10g/kg/p : tác dụng lên thụ thể ngoại biên co mạch tăng huyết áp. Noradrenaline : loại thuốc tác động lên thụ thể (tăng co bóp tim, dãn mạch) thụ thể (co mạch ngoại biên) chủ yếu lên . Thuốc sử dụng huyết áp tụt nặng, Dopamine không nâng huyết áp. Tác dụng Noradrenaline phụ thuộc vào liều lượng cần theo dõi chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân. GIẢI QUYẾT NHIỄM TRÙNG : Cho kháng sinh Phẫu thuật giải ổ nhiễm trùng 3. Choáng phản vệ Thuốc : * Adrenaline 1%o : 0,3 - 0,5 ml tiêm da lập lại 20 phút. 0,3 - 0,5 ml phun lưỡi. * Adrenaline 1%o : 3ml tiêm vào tónh mạch đùi, tónh mạch cảnh trong, cho vào ống nội khí quản. → Nếu cần phải tiêm nhiều lần dùng đường truyền tónh mạch chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân. Đặt nội khí quản bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp. Khi cần thiết phải mở khí quản. Bù dòch : 500 ml bolus sau truyền tónh mạch theo huyết áp nước tiểu bệnh nhân 4. Choáng tắc nghẽn mạch máu lớn Nguyên tắc điều trò : phải xác đònh nguyên nhân gây choáng để giải quyết, điều trò nội khoa đem lại kết quả. + Tràn dòch màng tim : truyền dòch để làm tăng sức đổ đầy tâm thất chọc tháo màng tim. Đôi cần tháo 100-200 ml giải tình trạng choáng. + Thuyến tắc phổi diện rộng :Truyền dòch dùng thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenaline để tạm thời nâng huyết áp để có thời gian điều trò mạnh phẩu thuật lấy huyết khối dùng loại thuốc tiêu sợi huyết. 5. Choáng tim Các biện pháp chung : Oxy Thông khí học : đặt nội khí quản - thở máy giúp giảm công thở. Chú ý tình trạng dòch : không dư để bò phù phổi, không thiếu để giảm co bóp tim. Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn : đặt bóng dội nghòch động mạch chủ giúp giảm công tim giúp tưới máu mạch vành tốt hơn. Chuẩn bò điều trò triệt để : thông động mạch vành, phẫu thuật bắt cầu động mạch vành, thay van tim, thay tim. Điều trò thuốc : Chủ yếu cho tình trạng giảm sức co bóp tim dẫn đến choáng. Thuốc dùng loại tăng co bóp tim vận mạch. Thuốc dãn mạch không dùng cho choáng tim trừ bệnh nhân điều trò ổn đònh huyết áp rồi. Thuốc tăng co bóp dùng Dopamine (tham khảo liều lượng phần choáng phân phối dòch). Khi huyết áp ổn đònh dùng Dobutamine . Điều trò choáng-1 số lưu ý lâm sàng Đánh giá BN nhanh chóng toàn diện Hỏi bệnh sử thật kỹ, đúng, thăm khám tỉ mỉ, khẩn trương. Xác đònh tụt HA?, giả thuyết nguyên nhân. Thử xử lý nhắm vào nguyên nhân thấy có chút có liên quan. Bảo đảm đủ TTTH. Chỉnh theo nhu cầu đặc biệt riêng bệnh nhân Nếu bất tương đồng chức tim P T: dựa PVC. Lưu ý đến courbe PVC trò số tuyệt đối PVC. PVC mục tiêu ? 10-12 cm H2O! Nếu có rối loạn chức tim T P: catheter ĐMP ? (Connors AF et al, JAMA 1996 276 pp889-897) Tích cực cách trì ha. mục tiêu? HATB trước choáng, biết; khoảng 100 mg Hg. Mục tiêu nên điều chỉnh tùy theo đặc thù riêng bệnh nhân. Không cần phải chờ đợi việc bù dòch không đáp ứng sử dụng thuốc. Ngay sau bắt đầu HS bù dòch tích cực, HA thấp, sử dụng vasopressor +/- inotrope (+) liều tương đối cao TMTT, SE hay perfuser. Bù dòch Loại dòch: Máu ( Hb < 10 mg), dòch keo (nếu Albumin dobutamine + AD (Crit Care Med 1997 25 pp399-404 ], as Levy et al [Intens Care Med 1997 23 pp282-7). Vasopressine (ADH) cho thấy hữu hiệu điều trò choáng nhiễm trùng. Ở BN choáng NT kháng trò cho thấy có giảm hormone này. Vasopressine liều thấp, liều đưa nồng độ vasopressine máu trở bình thường giúp choáng kháng trò đáp ứng với trương lực giao cảm nội sinh hay với thuốc adrénergic đưa vào. Sử dụng vasopressine phối hợp với thuốc I (+) (dobutamine) phối hợp ưa chuộng để hỗ trợ HĐH SS KẾT LUẬN Choáng tình trạng nhiều nguyên nhân gây ra, có chung đặc điểm lâm sàng tình trạng tụt huyết áp, giảm tưới máu tới cho quan. Việc chẩn đoán cần thực nhanh, đúng, xác việc điều trò cần khẩn trương, đắn tránh rơi vào tình trạng choáng không hồi phục, đưa bệnh nhân khỏi tình trạng choáng. ……HẾT…. [...]... tình trạng giảm sức co bóp cơ tim dẫn đến choáng Thuốc dùng là các loại tăng co bóp cơ tim và vận mạch Thuốc dãn mạch không được dùng cho choáng tim trừ khi bệnh nhân đã được điều trò ổn đònh huyết áp rồi Thuốc tăng co bóp được dùng đầu tiên là Dopamine (tham khảo liều lượng ở phần choáng do phân phối dòch) Khi huyết áp ổn đònh hơn có thể dùng Dobutamine Điều trò choáng- 1 số lưu ý lâm sàng Đánh giá BN... điều trò choáng nhiễm trùng Ở BN choáng NT kháng trò cho thấy có giảm hormone này Vasopressine liều thấp, liều đưa nồng độ vasopressine máu trở về bình thường giúp choáng kháng trò có thể đáp ứng với trương lực giao cảm nội sinh hay với thuốc adrénergic đưa vào Sử dụng vasopressine phối hợp với thuốc I (+) (dobutamine) hiện nay là phối hợp đang được ưa chuộng để hỗ trợ HĐH trong SS KẾT LUẬN Choáng là... theo huyết áp và nước tiểu của bệnh nhân 4 Choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn Nguyên tắc điều trò là : phải xác đònh ra nguyên nhân gây choáng để giải quyết, vì điều trò nội khoa ít đem lại kết quả + Tràn dòch màng ngoài tim : truyền dòch để làm tăng sức đổ đầy tâm thất và chọc tháo màng ngoài tim Đôi khi chỉ cần tháo 100-200 ml là đã giải quyết được tình trạng choáng + Thuyến tắc phổi diện rộng :Truyền... dùng thêm Dopa liều thấp để tăng máu đến thận Có thể dùng thêm Dobu để cải thiện co bóp cơ tim Choáng NT- Sử dụng V +/-I (+) Sử dụng thuốc V +/- thuốc I (+) IVP liên tục với tốc độ chính xác (SE hay transfusor) Tác dụng I (+) có vai trò quan trọng (làm tăng CLT) khi mà qủa tim đã qua hyperkinetic phase trong choáng NT và bắt đầu suy Phải phòng tránh việc sử dụng quá mức thuốc V vì có thể làm mất tác... giảm tưới máu tới cho các cơ quan Việc chẩn đoán cần thực hiện nhanh, đúng, chính xác và việc điều trò cần khẩn trương, đúng đắn mới có thể tránh được rơi vào tình trạng choáng không hồi phục, mới có thể đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng choáng ……HẾT… ... rộng :Truyền dòch và dùng các thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenaline để tạm thời nâng huyết áp để có thời gian điều trò mạnh hơn bằng phẩu thuật lấy huyết khối hoặc dùng các loại thuốc tiêu sợi huyết 5 Choáng tim Các biện pháp chung : Oxy Thông khí cơ học : đặt nội khí quản - thở máy giúp giảm công thở Chú ý tình trạng dòch : không dư quá để bò phù phổi, không thiếu quá để giảm co bóp cơ tim Dụng cụ... dụng của Noradrenaline cũng phụ thuộc vào liều lượng và vì vậy cần được theo dõi và chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân GIẢI QUYẾT NHIỄM TRÙNG : Cho kháng sinh Phẫu thuật giải quyết ổ nhiễm trùng 3 Choáng phản vệ Thuốc : * Adrenaline 1%o : 0,3 - 0,5 ml tiêm dưới da và có thể lập lại mỗi 20 phút 0,3 - 0,5 ml phun dưới lưỡi * Adrenaline 1%o : 3ml tiêm vào tónh mạch đùi, tónh mạch cảnh trong, cho vào... tuyệt đối của PVC PVC mục tiêu ? 10-12 cm H2O! Nếu có rối loạn chức năng tim T hoặc P: catheter ĐMP ? (Connors AF et al, JAMA 1996 276 pp889-897) Tích cực bằng mọi cách duy trì ha ha mục tiêu? HATB trước choáng, nếu biết; hoặc khoảng 100 mg Hg Mục tiêu này nên được điều chỉnh tùy theo đặc thù riêng của từng bệnh nhân Không cần phải chờ đợi cho đến khi việc bù dòch không đáp ứng thì mới sử dụng thuốc Ngay . c). Choáng do phân phối dòch Choáng do kháng lực mạch máu bò giảm quá mức, vượt quá sự bù trừ của tình trạng tăng cung lượng tim. Hai dạng chủ yếu của loại choáng này là: Choáng phản vệ . Choáng. được sự bù dòch cho các loại choáng giảm thể tích, choáng do tắc nghẽn mạch máu lớn và choáng do phân phối. Chống chỉ đònh dùng biện pháp này cho choáng tim. 2. Choáng nhiễm trùng BỒI HOÀN DỊCH. loại choáng là suy vi tuần hoàn . Hậu quả cuối cùng của choáng là rối loạn chức năng màng tế bào, rối loạn chuyển hóa tế bào và chết tế bào. II - SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHOÁNG 1. Choáng