0

Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ ngoài mạng cứng không mổ do chấn thương

83 833 8

Đang tải.... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/01/2015, 13:17

Đặt vấn đề Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là biến chứng thường gặp trong CTSN do chấn thương. Máu tô NMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong của xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Tỷ lệ máu tụ NMC là 2-4% bệnh nhân nhập viện do chấn thương sọ não kín và từ 8 - 10% bệnh nhân chấn thương sọ não nặng [20]. Máu tụ NMC thường có triệu chứng điển hình mà người thầy thuốc lâm sàng có thể phát hiện được đó là khoảng tỉnh (60%). Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc mức độ chảy máu nhiều hay Ýt gây chèn Ðp não. Sau nữa hậu quả là giãn đồng tử bên có máu tụ và liệt 1/2 người bên đối diện. Khi có triệu chứng này thì đã muộn vì vậy cần phải chẩn đoán sớm mổ lấy máu tụ. KÕt quả sau mổ tốt không để lại di chứng. Hiện nay máu tô NMC có thể mổ ở bệnh viện tỉnh với máy chụp CLVT và phÉu thuật viên đã được đào tạo. Tuy nhiên máu tô NMC không phải trường hợp nào cũng mổ. Hiện nay do việc sử dụng máy chụp CLVT trong cấp cứu ngoại khoa rộng rãi ở các cơ sở tuyến tỉnh, nên việc chỉ định phẫu thuật đúng và có những trường hợp không phải mổ (điều trị bảo tồn). Nguồn gốc máu tô NMC là từ những tổn thương mạch máu quan trọng, thường là động mạch màng não giữa, hay gặp ở vùng thái dương (60%). Ngoài ra còn nguyên nhân từ vết thương của xoang tĩnh mạch dọc trên, từ lớp xương xốp (diploở). Từ năm 1991 đến nay, chụp CLVT đã được đưa vào sử dụng tại các trung tâm y tế ở Hà Nội, đó là một bước tiến trong chẩn đoán và chỉ định điều trị máu tụ NMC, giúp phát hiện nhiều trường hợp máu tụ NMC không phải mổ. Với sự gia tăng các tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng nhiều và điều kiện cấp cứu tại BV Việt Đức hiện nay cho phép chỉ định rộng rãi chụp 1 CLVT trên những BN có tổn thương sọ não nhẹ [2], [7] đã cho thấy có rất nhiều BN có máu tụ trong sọ không có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng,đặc biệt là máu tụ NMC. Do đó một vấn đề cần đặt ra là: khi nào mổ, khi nào điều trị bảo tồn. Nếu không mổ thì kÕt quả điều trị ra sao? Do đó chúng tôi tiÕn hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ NMC không mổ do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và kết quả xa). 2 Chương 1 tổng quan 1.1. Giải phẫu hộp sọ 1.1.1. Sọ não Sọ là một cái hộp xương, trong đó có não. Do 8 xương cấu tạo nên: [8] xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh và 02 xương thái dương. Ngoài ra còn một số xương bé ở giữa các đường khớp là xương wormien. - Hình thể ngoài: Nhìn sọ ở phía ngoài, có thể chia sọ làm 03 phần: vòm sọ, nền sọ, và khu thái dương. - Hình thể trong sọ: Khi cắt ngang hộp sọ: phía trước, đường cắt qua ụ trán giữa, phía sau, qua ụ chẩm ngoài, chia sọ làm hai phần: vòm sọ và nền sọ. Về mặt giải phẫu lâm sàng có thể chia sọ não thành 5 vùng: vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương,vùng chẩm và vùng hố sau. 1.1.2. Cấu trúc của sọ Về phương diện chức năng, sọ trông rất rắn chắc, nhưng thực sự lại đàn hồi, có thể thay đổi một phần hình dáng, nếu bị va chạm. Nền sọ không vững chắc bằng vòm sọ, các xương ở người lớn được khớp liền và tạo thành một hộp bền vững.Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm sọ vì nền sọ có một cấu trúc không đều, được tạo nên chổ này là xương xốp, chỗ kia bởi xương đặc, nơi này có xoang, nơi kia có đường khớp sọ, có lỗ hay ống, vả lại có nhiều xương không khớp liền, có nhiều lỗ (lỗ rách trước, lỗ rách sau), nên ở nền sọ, có chỗ yếu, chỗ vững. Ngoài ra sọ có thể chống đỡ 3 được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ (cân Galéa) bên trong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ ở lỗ chẩm, màng cũng dính nhiều ở nền sọ hơn là ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các lỗ mà mạch máu dây thần kinh đi qua. Các lều, các nếp liềm của màng cứng, đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽ với nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm. 1.1.3. Màng cứng Là màng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền sát vào cốt mạc nhất là ở các đường khớp và ở các lỗ khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua. Tuy vậy có một vùng màng cứng rất dễ bóc tách: đó là vùng Gérard Marchant giới hạn: - Từ trước ra sau: Từ bờ cánh nhỏ xương bướm, tới 2-3 cm cách ụ chẩm trong. Từ trên xuống dưới: Từ vài cm ở phía ngoài đường giữa, tới một đường vạch ngang từ bờ sau cánh nhỏ, qua bờ trên xương đá tới đoạn ngang của xoang tĩnh mạch bên. Khi xương sọ vỡ, động mạch màng não giữa bị đứt do nằm sát mặt trong xương nên chảy máu làm tách ở khu dễ bóc, máu đọng ở đó và đè lên não gây máu tụ NMC. Màng cứng tách ra 05 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến yên (hạ não) và lều hành khứu. Lều tiểu não là một vùng vách căng giữa tiểu não ở dưới và bán cầu đại não ở trên. Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, vách hơi chếch xuống dưới và ra ngoài. Liềm đại não là một vách màng cứng ở giữa hai bán cầu đại não. ở trên dính theo dọc đường giữa của vòm sọ, từ ụ chẩm ở phía sau tới lỗ bịt và dính vào mào gà ở phía trước, ở dưới dính vào lều tiểu não, ở ngay trên lưng thể trai. 4 Liềm tiểu não là một vách ở giữa hai bán cầu tiểu não, dÝnh ở trên vào lều tiểu não và ở sau vào xương chẩm. Còn bờ trống hình liềm, lách giữa hai bán cầu. Lều não dưới hay lều tuyến yên là một mảnh bốn cạnh căng ngang giữa bốn mỏm yên, dính ở trước vào rãnh thị giác, ở sau vào yên bướm, và ở hai bên vào dây chằng liên mỏm yên (nối mỏm yên trước vào yên bướm, và ở hai bên vào dây chằng liên mỏm yên) nối mỏm yên trước vào mỏm yên sau. ở giữa lều có một lỗ để cuống tuyến yên đi qua. LÒu hành khứu là một nếp màng cứng căng ở trên mảnh sàng và Ðp hành khứu vào xương. 1.1.4. Xoang tĩnh mạch Chủ yếu là xoang tĩnh mạch dọc trên.Còn gọi là xoang của màng não cứng, vì các xoang tĩnh mạch sọ chỉ có thành nội mô, còn các thành khác là do xương và màng não cứng tạo nên có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai mảnh màng não cứng vào xương, có xoang tạo nên ở giữa các trẽ của màng cứng. Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính: xoang hang ở nền sọ, và hợp lưu Hérophile ở vòm sọ. 5 Hình 1.1. Xoang tĩnh mạch (Atlas giải phẫu người: Nguyễn Quang Quyền - 1999) 1.1.5. Hạt Pacchioni Là các nụ phát sinh ở màng nhện và dính vào màng nhện. Thường tụm thành đám, nhất là ở dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt Pacchioni lại còn đẩy màng nhện và màng cứng, để lồi thành cục trong các xoang tĩnh mạch. 1.1.6. Động mạch ở màng cứng. Gồm có ba loại: Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt. Động mạch màng não giữa: là động mạch dÔ tổn thương và có thể gây chảy máu rất nhanh với khối lượng nhiều kèm vỡ xương thái dương. Là một nhánh của động mạch hàm trong chạy vào sọ qua lỗ tròn bé, rồi toả ra hai ngành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương thái dương và ở phần dưới xương đỉnh, ngành trước trèo lên tận trên, dọc theo đường khớp trán đỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh. Các nhánh đào lõm 6 sâu vào xương sọ thành các rãnh trông như hình gân lá vì thế khi xương sọ bị vì hay rạn xương, động mạch màng não giữa dễ bị rách hay đứt gây chảy máu, bóc tách màng não ở vùng G. Marchant tạo thành máu tụ NMC. Động mạch màng não sau: là nhánh của động mạch cột sống và động mạch hầu lên. 1.1.7. Tĩnh mạch màng não Chạy vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các tĩnh mạch màng não cứng. 1.1.8. Não Gồm có đại não, tiểu não và thân não. các thuỳ và tiểu thuỳ não được ngăn cách bởi các rãnh như sau: - Rãnh Sylvius: phân chia thuỳ trán và thuỳ đỉnh với thuỳ thái dương ở mặt ngoài bán cầu đại não. - Rãnh Rolando: phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh ở mặt ngoài bán cầu đại não, trong rãnh này có động mạch Rolando đi qua. 1.1.9. Hệ thống não thất gồm có: Hai não thất bên: nằm bên trong hai bán cầu đại não. Não thất ba: ở vùng giữa thông với não thất bên bởi lỗ Monro. Não thất bốn: Thông với khoang dưới nhện và tuỷ sống bởi lỗ Magendie và Luschka. Não thất bốn thông với não thất ba qua cống Sylvius. Trong hệ thống não thất có dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu ở đám rối mạch mạc. Tiểu não: Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa. Phần dưới của hai bán cầu tiểu não có thuỳ hạnh nhân. Khi tiểu não phù thì thuỳ hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm đè Ðp vào hành tuỷ gây chết đột ngột. 7 Thân não: Là tất cả các bộ phận nằm ở giữa hai bán cầu đại não có: hành tuỷ, cầu varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng dưới đồi). Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện, vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt. Vùng hành tuỷ là trung tâm điều hoà hô hấp, hoạt động tim mạch. Khi bị chấn thương vùng này dễ bị thương tổn, gây tử vong. 1.2. Nguồn gốc của máu tụ NMC - Động mạch màng não giữa bị đứt (60% các cas) thường do một đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương. Động mạch này là một nhánh của động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rất nhiều nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một) có thể bị thương tổn bất kỳ nhánh nào. Động mạch này dính sát mặt trong xương sọ làm xương sọ lõm thành nhiều rãnh. Vì vậy khi xương hộp sọ bị vì, rạn hoặc một nhánh động mạch chỉ bong khái bề mặt NMC là có thể bị đứt gây chảy máu tạo thành khối máu tụ. - Xoang tĩnh mạch: Do tổn thương rách xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hạt Pachioni ở hai bên. - Đường vỡ xương: Do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào chủ yếu từ các hồ máu trong xương xốp. Khối máu tụ phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương. Khối máu tụ thường đóng thành bánh. 8 Hình 1.2. Các màng não và các tĩnh mạch tuỷ xương sọ (Atlas giải phẫu người: Nguyễn Quang Quyền - 1999) 1.3. Phân loại máu tụ NMC * Theo các thể lâm sàng Có bốn loại máu tụ NMC + Máu tụ NMC tối cấp: Xảy ra rất nhanh và BN mê nhanh, thường do nguyên nhân rách các xoang tĩnh mạch. + Máu tô NMC cấp tính: Xảy ra trong vài tiếng đồng hồ sau tai nạn bệnh nhân có khoảng tỉnh, thường do nguyên nhân đứt động mạch màng não giữa. + Máu tụ NMC bán cấp: Xảy ra trong vài ngày sau tai nạn xuất hiện theo sự rỉ máu của đường vỡ xương. 9 + Máu tụ NMC mạn tính: từ ngày thứ 7 sau tai nạn. * Theo vị trí máu tụ: Ýt gặp ở vùng chẩm và hố sau (4-7%). Hay gặp ở vùng thái dương-đỉnh, thái dương-trán. Xác định vị trí máu tụ chủ yếu là chụp CLVT. 1.4. Hội chứng tăng ALNS Về cơ bản xương sọ là một cấu trúc cứng, vì trong đó chứa đựng những chất không đè Ðp được như não, máu, dịch não tuỷ. Như vậy khi xuất hiện một chất chứa đựng trong sọ làm tăng thể tích sẽ dẫn đến TALNS [theo định luật Monro - Kellie] [19]. Riêng xương sọ ở trẻ em khi tăng ALNS đường khớp xương sọ có thể giãn ra làm cho khả năng chịu đùng của trẻ cao hơn người lớn. - Nguyên nhân của TALNS gồm: + U não + Máu tụ nội sọ + áp xe não - Não có tổ chức não từ 300-400ml và dịch nội bào từ 900 -1200ml. - Dịch ngoại bào từ 100- 150ml. * Cơ chế bù trừ đối với một tăng thể tích nội sọ: + Sớm: 1. Giảm thể tích DNT, bằng cách DNT chạy xuống khoảng tuỷ sống thắt lưng. 2. Giảm thể tích máu não. + Muộn: 3. Giảm dịch ngoại bào. 10 [...]... Hg, thì mới phải mổ lấy máu tụ - Kuroiwa Toshihiko 1993 [17] báo cáo 01 trường hợp BN có máu tụ NMC và dưới màng cứng (BN nam 17 tuổi) tiêu khối máu tụ đi rất nhanh không cần mổ lấy máu tụ 1.8 Đặc điểm lâm sàng của máu tụ NMC không mổ Máu tô NMC không mổ là loại máu tụ được phát hiện bằng chụp CLVT khi theo dõi cấp cứu CTSN kín Các loại máu tụ này được điều trị bảo tồn, chủ yếu theo dõi và điều trị nội... cứu trên 22 BN máu tụ NMC không có triệu chứng lâm sàng và phân tích về yếu tố tuổi, giới tính, GCS, 15 khối máu tụ đầu tiên không có hiện tượng tụt kẹt não, trong đó điều trị không mổ 15 BN, mổ 7 BN mấy ngày sau - Lindsay K.W và Bone I 1997 [19] cho biết không phải tất cả BN máu tụ NMC có thể gây ra tụt kẹt não Trong một số trường hợp, máu tụ NMC nhỏ và rõ ràng không cần thiết phải mổ Nếu ALNS ≥ 30mm... + Có mổ + Điều trị không mổ * Cận lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh: + Chụp Xquang qui ước: Có hay không chụp Có đường vỡ xương Không có đường vỡ xương + Chụp CLVT: Máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần Thương tổn dưới màng cứng Dập não Phối hợp các tổn thương trên + Độ dầy lớp máu tụ: < 10 mm 11- 30 mm > 30 mm + Mức độ di lệch đường giữa 0 - 5 mm 25 6 - 10 mm > 10 mm Không xác định - Vị trí khối máu tụ: trán,... giữa đội mũ bảo hiểm và uống rượu –bia với địa dư * Nhận xét : - ở Hà nội có 18/66 trường hợp chiếm 27,2% 3.2 Chẩn đoán máu tô NMC không mổ 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng của MTNMC không mổ Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng của MTNMC không mổ Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau đầu 147 89,0 Nôn 59 35,7 Kích động + vật vã 15 9,0 Liệt 1/2 người 1 0,6 Giãn đồng tử 5 3,0 Chảy máu tai, 17 10,3 Rách... về máu tụ trong sọ do CTSN đã được Nguyễn Thường Xuân (1963), Lê Xuân Trung (1972), Dương Chạm Uyên (1974) đã mở một hướng nghiên cứu về các loại máu tụ trong CTSN mang những nét đặc trưng của thực tế Việt Nam Dương Chạm Uyên (1991) trong đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ NMC do CTSN kín” đã nêu một cách có hệ thống triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (ở thời kỳ không có chụp CLVT) chẩn. .. trí máu tụ NMC sau này - Năm 1973 Hounsfield G.N nhà vật lý người Anh phát minh ra máy chụp CLVT (cuối thập niên 70) từ đó làm cho việc chẩn đoán và điều trị máu tụ NMC được nhanh chóng và có hiệu quả hơn, đặc biệt người ta phát hiện ra một số BN có triệu chứng lâm sàng không đáng kÓ nhưng trên hình ảnh chụp CLVT lại có máu tụ NMC - Năm 1983 Illingworth R Shawdon H [16] đã phát hiện 3BN có máu tụ NMC... cứu và chẩn đoán về mặt lâm sàng tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não kín (đối với tiến cứu) - Chụp X - Quang quy ước để tìm đường vỡ xương - Chụp CLVT những BN có dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến máu tụ do CTSN như đau đầu, nôn, kích động vật vã, chảy máu tai, liệt nhẹ một bên, chậm chạp, hoặc chú ý BN mất tri giác ban đầu sau chấn thương, điển hình là BN chụp X quang có đường vỡ xương và xếp loại máu tụ. .. khối máu tụ Đây là hình ảnh rất quan trọng nó có tính chất quyết định trong chẩn đoán và thái độ xử trí máu tụ NMC không mổ 1.9.2.1 Chẩn đoán bằng chụp CLVT sọ não đầu tiên (CLVT1) Rất quan trọng, phải chụp tất cả BN có đường vỡ xương hộp sọ và chảy máu tai Thời gian từ lúc chấn thương đến chụp CLVT đầu tiên nên từ 1 giờ đến 24 giê, trừ trường hợp BN đến chậm trên 24h 1.9.2.2 Vị trí của khối máu tụ NMC... đỉnh, chẩm, hố sau - Mổ: + Có mổ + Điều trị bảo tồn + Kết quả (theo GOS): Tốt (không di chứng) Khá (di chứng nhẹ) Tử vong - Nguyên nhân gây chấn thương sọ não, các triệu chứng lâm sàng đầu tiên xuất hiện sau bị chấn thương, có chụp X quang quy ước (ở tuyến trước) chụp CLVT (tuyến trung ương) - Thời gian từ khi chấn thương đến chụp CLVT lần thứ nhất - Vị trí của máu tụ, độ dày của máu tụ, độ lệch đường... CTSN kín có máu tụ NMC đã chẩn đoán ban đầu và nghĩ tới không cần thiết mổ lấy máu tụ, phải nhập viện trong mét trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc khoa hồi sức tích cực và làm bệnh án theo dõi sát Chỉ định điều trị bảo tồn được xác định trên các triệu chứng lâm sàng Những thay đổi có thÓ giải thích về mặt tiên lượng lâm sàng phải chụp CLVT sọ não kiểm tra hoặc nếu nguy kịch hơn là mổ lấy máu tụ ngay Các . này nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ NMC không mổ do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và kết quả xa). 2 Chương. BN có máu tụ NMC và dưới màng cứng (BN nam 17 tuổi) tiêu khối máu tụ đi rất nhanh không cần mổ lấy máu tụ. 1.8. Đặc điểm lâm sàng của máu tụ NMC không mổ Máu tô NMC không mổ là loại máu tụ được. cứu chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ NMC do CTSN kín” đã nêu một cách có hệ thống triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (ở thời kỳ không có chụp CLVT) chẩn đoán máu tụ NMC sớm và thái độ mổ xẻ
- Xem thêm -

Xem thêm: Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ ngoài mạng cứng không mổ do chấn thương, Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ ngoài mạng cứng không mổ do chấn thương,

Từ khóa liên quan