đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, đứng sau ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng. Theo các tác giả ngoài nước và trong nước thì tỉ lệ này khác nhau. Ở các nước phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT) [94]. Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên đến 40.340 [75],[77]. Hàng năm số người bị UTĐTT ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [7]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983) [23]. Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [ 16] và các bệnh viện ở Hà Nội 45,8% (1988-1992) [25]. Sự khác biệt là do đặc tính của riêng từng bệnh viện. Bệnh ung thư đại-trực tràng đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở các nước phát triển. Tuy nhiên, ung thư đại-trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung [74]. UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ lệ sống trên 5 năm cao. Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học và kỹ thuật giỳp chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh kỹ hơn (dựa vào CT-Scanner, MRI, Siêu âm). Những nghiên cứu giải phẫu bệnh đã đánh giá sự xâm lấn tế bào ung thư trong thành trực tràng, hạch mạc treo. Tiến bộ gây mê, tiến bộ kỹ thuật mổ, mổ nội soi, máy nối và điều trị bổ trợ như tia xạ, hóa chất, miễn dịch. Điều trị bệnh này ngày càng được cải thiện hơn. Ngoài sự quan tâm đến thời gian sống sau phẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng thu hút sự chú ý của nhiều nhà y học và mong muốn của người bệnh. Điều này thôi thúc cỏc bỏc sỹ nghiên cứu chỉ định bảo tồn cơ thắt trong UTTT ở 1/3 giữa và 1/3 dưới. 1 Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại - trực tràng thấp đang phát triển. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn cơ thắt, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng - ống hậu môn. Đã có những nghiên cứu về chỉ định, quy trình, kỹ thuật mổ nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá, theo dõi kết quả sau mổ. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng- ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu trực tràng 1.1.1. Hình thể và cấu tạo * Hình thể ngoài Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua giữa khung chậu nam 1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn, 3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao và trực tràng thấp. Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: + Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay đổi tùy theo từng người. 3 + Trực tràng nằm ở chậu hụng bộ sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm. Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng 3 cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [11],[29]. * Hình thể trong - Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng 1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cựng trờn, tương đương với các điểm cỏch rỡa hậu môn là 7, 11, 15cm. - Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Ống hậu môn không có lông và tuyến [10]. * Cấu tạo Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa. Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc. Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp cơ [11],[29],[53]. Bao thớ thanh mạc Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quõy kớn bốn phía trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên bởi mảnh cùng mu tạo thành cỏi vừng mà trực tràng ở phía sau là mảnh sau của trực tràng. Ở phía dưới bao cơ dược tạo bởi cơ nâng hậu môn. Lớp cơ dọc Không tụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên của trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của 4 cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn. Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ). Lớp cơ vòng Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự. Cơ này dày khoảng từ 3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài). Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ. Lớp nụng cú hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn. 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas. Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng hai bên. * Liên quan mặt trước - Phần có phúc mạc: Qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ. - Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực tràng âm đạo. 5 * Liên quan mặt sau Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. * Liên quan mặt bên - Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa. - Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn. - Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ. - Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn. - Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch trực tràng dưới và thần kinh [10],[11],[21],[53], (Hình 1 . 2 ) . 1.1.3. Mạc treo trực tràng Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu. 1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh; 5. động mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng; 8. cỏc nhỏnh thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng. 6 Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm 1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Mạc treo trực tràng chiếm ắ chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa cỏc nhỏnh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không chứa mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng, chứa mạch trực tràng giữa [90],[95]. 1.1.4. Mạch máu và thần kinh Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạch trên giữa và dưới nối tiếp nhau. * Động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng. - Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quan trọng nhất. - Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của động mạch chậu trong phân nhánh cho ống hậu môn) [11],[90]. 7 Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 1. Động mạch mạc treo tràng dưới; 2. Động mạch cùng giữa; 3. Động mạch trực tràng trên; 4. Động mạch chậu trong; 5. Động mạch trực tràng giữa; 6. Động mạch trực tràng dưới. * Tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đi theo động mạch: - Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa. - Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ. - Tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ. 8 * Hệ thống bạch huyết trực tràng - Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên. - Nhúm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunộo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa. - Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn một phần đổ về các hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ về nhúm trờn. - Nhóm dưới: Gồm hai vùng  Vùng chậu hông nhận bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch nằm dọc các hạch cựng bờn.  Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [10],[90]. * Thần kinh của trực tràng Hình 1.4. Sự phân bố thần kinh của trực tràng 1. Thần kinh hạ vị trờn;2. Đỏm rối thần kinh trước xương cùng; 3 thần kinh hạ vị dưới. 4 đám rối thần kinh hạ vị dưới. 9 Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu môn thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh sống thuộc hệ động vật. -Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là thân chung chi phối cho trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về tiết niệu và chức năng sinh dục trong mổ. Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trờn nú đi xuống dưới và chia làm hai thõn. Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trên xương cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhụ thỡ chia làm hai thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, đi sau mạc tolt rồi đi sau lá trước xương cùng kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng. - Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ. - Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách ra từ dõy cựng III và cùng IV, chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn [10],[11],[21],[53]. 1.2. Sinh lý trực tràng Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố là cơ chế phản xạ và cơ chế kiểm soát tự chủ. 10 [...]... hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợp són phân + Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm Từ đó, quyết định chọn phương pháp điều trị tại chỗ, phù hợp với giai đoạn ung thư và các u lành tính, trỏnh cỏc phẫu thuật nặng nề 21 + Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối đại trực tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị * Các... ngày sau cắt đại tràng ngang rìa hậu môn [79] 25 - Phẫu thuật nôi Phẫu thuật Park – Malafosse (19 72- 1987): Kĩ thuật nối đại tràng với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống hậu môn Với trường hợp u ở phần thấp (giữa 1- 2cm cách cơ thắt hậu môn) thì phẫu tích tiếp tục tới cơ nâng hậu môn dùng máy cắt nội soi cắt ngang qua trực tràng Thì tầng sinh môn ống hậu môn được banh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain... [8],[13], [26 ],[33] Các điều trị trong ung thư trực tràng hiện nay chủ yếu là xạ trị và hóa chất 1.6.1 Điều trị bằng tia xạ 27 - Điều trị xạ trị trước mổ nhằm mục đích:  Làm giảm kích thư c khối u và di căn hạch vùng trước khi phẫu thuật  Làm giảm tỉ lệ tái phát và di căn tại chỗ Hiện nay phương pháp xạ trị trước mổ được áp dụng rộng rãi để điều trị K trực tràng, tuy nhiên xạ trị có nhược điểm làm...  Cắt đoạn trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo, - Phương pháp khâu nối  Khâu nối máy  Khâu nối tay trong ổ bụng, qua đường hậu môn - Tai biến và biến chứng trong mổ - Thời gian cuộc mổ * Đặc điểm giải phẫu bệnh - Khoảng cách khối u so với vị trí cắt (cm)  Trên u, dưới u 35 - Diện cắt trên, diện cắt dưới  Có tế bào ung thư, khụng có tế bào ung thư - Đánh giá di căn hạch mạc treo đại trực tràng - Đánh. .. tiền ung thư hình thành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư [46],[47],[53],[70],[ 72] Tổn thư ng tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính (Polype Adenomas) [5],[11], [28 ], [39],[40] bệnh viờm loột đại- trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa 12 1.3 .2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, ... tích trực tràng, hạ đại tràng hoặc nối ruột ở thấp 1.5.3 Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển - Phẫu thuật Milles (1908): Phẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường mổ bụng và tầng sinh môn Lấy toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Phương pháp này thư ng áp dụng với u trực tràng thấp [79] - Phẫu thuật Hartman (1 921 ): Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu trên... liên quan giữa khối u và mức độ xâm lấn mạc treo trong ung thư trực tràng từ tháng 11 /20 07 đến tháng 8 /20 08 từ đó giúp phẫu thuật viên đưa ra chỉ định có nờn bảo tồn cơ thắt hay không [36] Tác giả Nguyễn Cường Thịnh (20 00) nhận xét 21 2 trường hợp ung thư trực tràng tại Bệnh viện 103 [35] Nguyễn Xuõn Hựng (20 00) công bố kết quả điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1986-1996)... hạch thư ng đòn [26 ],[ 42] , [79] 1.4 .2 Cận lâm sàng * Nội soi trực tràng Nội soi ống cứng có khả năng soi được 20 -25 cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thư ng, cắt polip ở ống hậu môn, trực tràng và một phần đại tràng sigma [26 ],[ 42] Nội soi đại - trực tràng ống mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thư ng từ hậu môn đến manh tràng Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về: vị trí, xâm... có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là UTTT Các UTTT không phẫu thuật bằng phương pháp cắt nối đại - trực tràng thấp hoặc đại tràng ống hậu môn trong UTTT 1/3 giữa và dưới( như HMNT tạm thời, Phẫu thuật cắt cụt) 2. 2 Phương pháp nghiên cứu 2. 2.1 Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu từ tháng 01 /20 06 đến tháng 06 /20 10 2. 2 .2 Thu thập thông tin Nghiên cứu... lấn hạch trong mạc treo trực tràng khoảng 2- 3cm dưới khối u Với UTTT đoạn giữa, khi cắt trực tràng dưới u 2cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trí này 2- 3cm mới đảm bảo loại bỏ hết những hạch ung thư trong mạc treo trực tràng Từ quan điểm mới về mạc treo trực tràng, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành phẫu thuật chuẩn trong điều trị K trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới Đặc điểm di căn theo đường tĩnh . cứu đánh gi , theo dõi kết quả sau mổ. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh gi kết quả cắt nối đại- trực tràng thấp và đại tràng- ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1/3 gi a. 1/3 gi a và 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh gi kết quả sau mổ cắt nối đại- trực tràng thấp và đại tràng- ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại 2 thời điểm sớm và xa. 2 sigma -trực tràng, 2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn, 3: Đường gi i hạn gi a trực tràng cao và trực tràng thấp. Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng