ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH U NẤM PHỔI DO ASPERGILLUS TẠI KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TỪ 01-2003 ĐẾN 09-2004 Trần Văn Sơn 1 , Đỗ Kim Quế 2 SUMMARY Pulmonary aspergiloma is the main cause of severe and recurrent hemoptesis. It frequently seen in patients who had pulmonary tuberculosis before. The aims of this study are evaluation of surgical role in treatment of pulmonaary aspergiloma. During a year from 2003 to 2004 we treat for 12 cases. All of cases admit because of severe hemoptesis. 10 cases have upper lobe affected. Diagnose are based on Chest X ray and CT scan with “ball fungus” figure. All of them were operated with 11 cases underwent lobectomy, and 1 cases underwent lung wedge resection. There are no death, 1 case had bleeding and 1 had wound infection. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ U nấm phổi do Aspergillus là bệnh lý viêm nhiễm của phổi. các thành phố miền Nam nước ta, có nhiều người bò nhiễm nấm Aspergillus. Loại nấm nầy thường nhiễm vào những người có sức đề kháng kém và có tổn thương lao cũ ở phổi, đặc biệt là những người có hang lao. Sau khi hết bệnh, tạo điều kiện cho vi nấm có chỗ ẩn nấp và phát triển thành những u nấm phổi. Nấm ẩn núp trong các hang lao và phát triển hành U nấm. Vỏ hang dày, chắc do viêm xơ các cấu rúc chung quanh, u nằm ở trong là một khối 1 Thạc só, Phó Tưởng khoa ngoại BV. Thống nhất TP. Hồ Chí Minh. 2 Tiến só, Phó trưởng khoa Ngoại BV Thống nhất TP. Hồ Chí Minh, Cán bộ mời giảng phân môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch- Đai học Y Dược TP. HCM mềm, màu xám, dẻo như bùn, u nấm có hể xoay chuyển trong vỏ tuỳ theo vò trí của người bệnh như quả lục lạc. U nấm phổi Aspergillus là một bệnh ít gặp so với các loại u ở phổi . Nhưng cũng thường hay gặp ở các nước đang phát triển, các nước có khí hậu nhiệt đới, các nước có nền kinh tế nông nghiệp phát triển. Cuối thế kỹ 19, tình trạng nhiễm nấm mới được phát hiện, khi mà bệnh này gây ra cái chết của một số bệnh nhân. Từ đó đến nay, nhiễm nấm phổi ngày càng gia tăng, một mặt do sự để ý theo dõi lâm sàng về loại bệnh này ngày càng nhiều, những phòng thí nghiệm và những kỹ thuật vi sinh học ngày càng tiến bộ, mặt khác, công tác điều trò ngày càng đa dạng của các bệnh khác như: hoá trò trong điều trò các khối u, dùng kháng sinh kéo dài, sử dụng các chất làm giảm miễn dòch trong phẫu thuật ghép tạng, hoặc dùng corticoid kéo dài, đã làm gia tăng cơ hội nhiễm những vi nấm ngoại sinh phát triển. Trong thực tế có khoảng 10 loại vi nấm gây tổn thương tại phổi, tuy nhiên thường gặp nhất là Aspergillus, có khuynh hướng gây bệnh ngày càng gia tăng. Về lâm sàng, người bệnh đã có tiền căn lao phổi, ốm yếu, đã hay đang điều trò lao, bò ho ra máu thường xuyên, gây thiếu máu và suy kiệt, khó thở, đau ngực, sốt cũng thường xuyên. Chẩn đoán chính xác bệnh u nấm phổi, nhờ chụp XQ phổi và chụp CT scaner ngực, nhất là tìm thấy nấm trong đàm lấy được nhờ soi phế quản. Điều trò u nấm phổi bằng kháng sinh chống nấm như Amphotericine B và chống lao khi tìm thấy vi trùng, nhưng thường không đạt kết quả. Phẫu thuật cắt bỏ u nấm, hay cắt bỏ phần phổi bò u nấm được chỉ đònh khi bò ho ra máu mà điều trò nội khoa hoặc các thủ thuật đặc biệt mà không giảm. Trong 2 năm ( 2003 và 2004 ) tại khoa Ngoại Bệnh viện Thống nhất Thành phố Hồ chí Minh đã tiến hành chẩn đoán và phẫu thuật 12 trường hợp u nấm phổi Aspergillus đạt kết quả khá tốt. Công trình nghiên cứu này nhằm đành giá kết quả của công tác chẩn đoán và điều trò ngoại khoa bệnh u nấm phổi do Aspergillus tại khoa ngoại bệnh viện Thống nhất. Từ đó rút ra một số kinh nghiệm trong chẩn đoán, chỉ đònh, và lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, đạt hiệu quả tốt nhất. 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU A. Đối tượng nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu toàn bộ những bệnh nhân u nấm phổi do Aspergillus đến điều trò tại Bệnh viện Thống Nhất từ tháng 01-2003 đến tháng 01- 2004, hội đủ các điều kiện là: Được phẫu thuật do bệnh lý u nấm phổi. Giải phẫu bệnh lý xác nhận là bệnh u nấm Aspergillus Mẫu nghiên cứu gồm 12 bệnh nhân, được chẩn đoán trước mỗ dựa vào lâm sàng, XQ phổi, CT scaner ngực, và giải phẫu bệnh sau mỗ. B. Phương pháp nghiên cứu: 1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. 2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01-2003 đến tháng 09 -2004. 3. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu: +Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bao gồm tất cả các bệnh nhân u nấm phổi có đủ điều kiện là được phẫu thuật, và giải phẫu bệnh lý là Nấm Aspergillus. 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: Từ tháng 01-2003 đến tháng 09-2004. Khoa Ngoại Bệnh viện Thống nhất có 12 bệnh nhân được mổ vì u nấm phổi do Aspergillus với những đặc điểm như sau: 1. Tuổi: Nhỏ tuổi nhất: 18 tuổi, Cao tuổi nhất: 65 tuổi, Tuổi trung bình: 39 tuổi U nấm xảy ra nhiều nhất là lứa tuổi trung niên. 2. Giới: Bảng số 1: Giới Số lượng Tỷ lệ Nam 9 75% Nữ 3 25% Nam nhiều hơn nữ, nam chiếm 75%. 25% 75% Nam Nữ 3. Nghề nghiệp: Bảng số 2: Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ Làm nông 10 84% Công nhân 1 8% Giáo viên 1 8% Đa số bệnh nhân là làm nghề nông, chiếm 84%.Theo nghiên cứu của Dương Thông, tỷ lệ bênh nhân làm ruộng là 73,3%, phù hợp với nghiên cứu này. 4. Quê quán:Bảng số 3: Quê quán Số lượng Thành phố HCM 2 Tỉnh 10 Thành phố HCM: 2, Tỉnh: 10. Đa số bệnh nhân sống ở tỉnh và làm nông 5. Tiền căn: Bảng số 4: Tiền căn Số lượng Tỷ lệ Lao phổi 10 84% p xe phổi 1 8% Dãn phế quản 1 8% Tiền căn lao phổi chiếm tỷ lệ 84%, phù hợp với nghiên cứu của Dương Thông là 86%. Nhiên cứu của Gerad Babatasi, 60% bệnh nhân bò u nấm có tiền căn lao phổi. 6. Triệu chứng lâm sàng: Bảng số 5: Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Ho 12 100% Ho máu 10 83% Ho đàm mũ 2 17% Sốt 2 17% Đau ngực 12 100% Khó thở 4 34% Không tr/ chứng 0 0% Trong các triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đến nhập viện điều trò, thì ho, ho ra máu, đau ngực, là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất, chiếm gần 100% số bệnh nhân. Không có trường hợp nào tình cờ phát hiện. Theo nhiên cứu của Gerad Babatasi có đến 18% bệnh nhân bò u nấm mà không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện bệnh là do tình cờ. T riệu chư ùn g lâm sa øng 12 10 2 2 12 4 0246810121 Ho Ho máu Ho mủ Sốt Đau ngực Khó thở Số bệnh nhân 4 7. Hình ảnh học và Giải phẫu bệnh lý: Bảng số 6: Phương pháp Số lượng Tỷ lệ CT scaner 12 100% XQ phổi 12 100% Giải phẫu bệnh lý 12 100% Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X Quang phổi, và chụp CT Scaner nực có cản quang. Kết quả có 11 trường hợp có hình ảnh điển hình là hình lục lạc, điển hình của u nấm phổi. Có 12 trường hợp, giải phẫu bệnh lý là nấm Aspergillus. So sánh giữa X Quang phổi, CT Scaner ngực và Kết quả Giải phẫu bệnh lý, trong 12 trường hợp, có 11 trường hợp phù hợp, chiếm 92%. Trong khi đó, nghiền cứu của G. Babatasi thì tỷ lệ này là 75%. Do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn quá ít, nên chỉ có giá trò tham khảo. Cần phải nghiên cứu mẫu lớn hơn, mới đánh giá được. Hình ảnh U nấm thuỳ dưới phổi trái 8. Vò trí của u nấm: Bảng số 7: Vò trí Số lượng Tỷ lệ Thuỳ trên P 6 50% Thuỳ giữa P 1 8% Thuỳ dưới P 0 0% Thuỳ trên T 4 34% Thuỳ dưới T 1 8% Cộng 12 100% U nấm chủ yếu nằm ở thuỳ trên của phổi, chiếm 83,33% Điều này phù hợp với những bệnh nhân có tiền căn lao phổi, tổn thương thường khu trú ở thuỳ trên phổi. Theo nghiên cứu của Dương Thông, u nấm thuỳ trên phổi là 80%, phù hợp với nghiên cứu này. 9. Hình dạng của u nấm trên XQ và CT scaner: Dạng lục lạc: 11, Đa số có hình lục lạc. Chiếm tỷ lệ 92%. Theo Dương Thông, hình ảnh lục lạc là 67%, thấp hơn nghiên cứu này. Hình ảnh U nấm thuỳ trên phổi phải ( Hình lục lạc ) 10 Kích thước của u nấm: Bảng số 8: Kích thước Tổng số 2 – 4 cm 8 4 –8 cm 3 > 8 cm 1 Kích thước của bướu < 4 cm, chiếm tỷ lệ cao nhất 67% Kích thước > 8 cm chỉ có 1 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8% 10. Phương pháp phẫu thuật: Bảng số 9: Phương pháp P. Thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ Cắt thuỳ phổi 7 58% Cắt phân thuỳ phổi 4 34% Cắt u nấm 1 8% Phẫu thuật cắt thuỳ phổi thực hiện nhiều nhất 7/12, chiếm tỷ lệ 58%. Cắt u nấm chỉ có 1 bệnh nhân, chiếm 8%. Theo Dương Thông, cắt thuỳ phổi là 93%, cao hơn nghiên cứu này. 11. Biến chứng sớm sau mổ: Bảng số 10: Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ Chảy máu 1 8% Tràn khí màn phổi 1 8% Nhiểm trùng vết mổ 1 8% Sốt hậu phẫu 10 83% Sốt hậu phẫu là biến chứng hay gặp nhất, chiếm 83%. Thời gian sốt kéo dài từ 4 – 6 ngày. Có 1 trường hợp chảy máu trong khoang màng phổi, Sau 3 ngày điều trò nội khoa, bệnh nhân ổn đònh, chiếm tỷ lệ 8%. Một trường hợp tràn khí màng phổi sau 3 ngày, phải đặt lại hệ thống dẫn lưu khí xoang màng phổi. Một trường hợp nhiểm trùng vết mổ, chiếm 8%. Nghiên cứu của Dương Thông, nhiểm trùng vết mổ là 13% Nghiên cứu của G. Babatasi. Biến chứng chảy máu sau mổ là 7%, phù hợp với nghiên cứu này. 12. Theo dõi: Có 1 trường hợp chỉ theo dõi 2 tuần. Có 3 trường hợp theo dõi 3 tháng. Có 8 trường hợp theo dõi 12 tháng. Không có trường hợp tử vong. Tất cả 12 trường hợp theo dõi đều có kiểm tra bằng chụp XQuang phổi. Không có trường hợp nào u nấm tái phát. 4. KẾT LUẬN 1. Bệnh U nấm phổi do Aspergillus, là bệnh không phải hiếm gặp. 2. Bệnh thường xảy ra ở những người có tiền căn lao phổi. 3. Đa số bệnh nhân sống ở vùng nông thôn, làm nghề nông. 4. Triêu chứng lâm sàng thường gặp nhất là ho ra máu, đau ngực, sốt nhẹ, sụt cân, ốm yếu. 5. Chẩn đoán xác đònh dựa vào lâm sàng, XQ phổi, CT Scaner ngực và giải phẫu bệnh. 6. Điều trò ngoại khoa cắt phân thuỳ, hoặc cắt thuỳ phổi cho kết quả khá tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng Bệnh học Nội khoa tập I. Trường đại học Y Hà nội. 2. Nguyễn công Minh. U nấm phổi do Aspergillus. Tập san Hội Hình thái học. Số 2. 2001. 97-06. 3. Văn Tần. Bệnh lý ngoại khoa về phổi. Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học.2004. 4. Dương Thông.Chẩn đoán và điều trò ngoại khoa u nấm phổi do Aspergillus.Ngoại khoa số 2-2003.13-19. 5. Stewart M. Scott. Thoracic infections caused by actinomycetes, fungi. Glenn sthoracic and cardiovascular surgery 1995.303-315. 6. Gerad. Babatasi. Surgical treatment of pulmonary aspergilloma> Current outcom. J. Thorac and cardivasc. Surg.119. N5: 906 - 912. . Ti u chuẩn chọn m u nghiên c u: +Ti u chuẩn chọn bệnh: Bao gồm tất cả các bệnh nhân u nấm phổi có đủ đi u kiện là được ph u thuật, và giải ph u bệnh lý là Nấm Aspergillus. 3. KẾT QUẢ. lao phổi, ốm y u, đã hay đang đi u trò lao, bò ho ra m u thường xuyên, gây thi u m u và suy kiệt, khó thở, đau ngực, sốt cũng thường xuyên. Chẩn đoán chính xác bệnh u nấm phổi, nhờ chụp XQ phổi. đi u kiện là: Được ph u thuật do bệnh lý u nấm phổi. Giải ph u bệnh lý xác nhận là bệnh u nấm Aspergillus M u nghiên c u gồm 12 bệnh nhân, được chẩn đoán trước mỗ dựa vào lâm sàng, XQ phổi,