case hen phế quản bệnh viện nhi đồng 2

NGUYÊN PHÚC • Quan điểm mới không phân độ, chỉ chẩn đoán có SHH hay không vì SHH là 1 quá trình liên t c, ko phụải đột ng t m cộà ó giai đoạn b trừ trước đó.. ▪ SHH loại ứ CO2 gi m thôn

CASE HEN PHẾ QUẢN

GIẢNG VIÊN BS CAO PH M HÀ GIANG Ạ

- Lên không được thì hỗ trợ ằ b ng pp khác: Mask, CPAP …

- Giả ử như nó đạt đượ s c 95%-96% sau 1ph li n thì sao ? ề

- Phổi nghe ran ngáy ran rít lan t a 2 phỏ ế trường

(4) Phun khí dung li n ề

- Tới đây nghĩ cơn hen cấp mức độ ặ n ng nên Combivent luôn thay cho Ventolin

- Combivent ½ ng + Ventolin ½ ố ống + NaCl đủ 4ml PKD v i oxy 8l/ph ớ

+ Hãy chú ý ng Combivent là 500microgam / 2.5mg ố

+ Mà li u s dùng là 250microgram Ipra + Salbutamol 2.5mg ề ẽ

+ Nên s dùng ½ ng Combivent là 250microgram + 1.25mg Salbumtamol ẽ ố+ Cộng ½ ống Ventolin hàn lượng 2.5mg Salbutamom để đủ 2.5mg

Salbutamol Ventolin có cả chế phẩm ống 5mg hay ng 2.5mg ố

- Trong th i gian ch phun khí dung 3 l n cách nhau 20ph là th i gian em ti p c n ờ ờ ầ ờ ế ậđánh giá tiếp

(5) Bé n r i m i h i ti p ổ ồ ớ ỏ ế

(5.1) Tiền căn cá nhân

- Con thứ 2 sinh 3 kg đủ tháng

- Ghi nh n d t t ASD H u môn kh có ậ ị ậ ậ

- R t nhiấ ều khò khè trước đây, hay vào mùa

- 4 tu n v a qua ầ ừ

+ Có th c giứ ấc ban đêm

+ Trong vòng 1 tuần có khò khè ban ngày Cách đây 3 tuần có b khò khè b 1 tu n ị ị ầ

t phun khí dung nhà 7 ngày luôn ự ở

+ Ít chạy chơi

+ Thu c tố ự mua ventolin lúc đỡ lúc không

+ Qua phun 3 l n 6h chiầ ều 10h đêm 3 giờ sáng

- Bé chưa ghi nhận d ng ị ứ

- CN 10.5kg CC 89cm

- Đi được rồi, nói được r ồi

- Chưa từng được chẩn đoán hen

- Nhập vi n 5 l n r i ệ ầ ồ→ H i ngay có gi y xu t vi n không ỏ ấ ấ ệ

+ Hậu môn kh có đã phẫu thu t ậ

+ ASD ch theo dõi ỉ

+ Lần nào cũng phun khí dung: lúc có lúc không

+ L n cuầ ối cách đây 4 tháng, có thở CPAP lần đó

(5.2) Tiền căn gia đình

- Ba b d ng tôm cua ị ị ứ

GIẤY RA VI ỆN CỦA B NH NHỆ ÂN(1)

(2)

(3)

- Co lõm ng c n ng, ph p phự ặ ậ ồng cánh mũi, co cơ thẳng b ng, kéo dài thì thụ ở r

- Phổi ran ngáy ran rít lan t a 2 bên ỏ

- Viêm da d ng (hai châm có v t thâm): API (+) (1) Viêm da chính (2) Khò ị ứ ếkhông liên quan c m l nh ả ạ

- Bàn tay ph i có 6 ngón ả

+ Thức giâc ban đêm

+ Khò khè 1 tu n liên t c, có phun khí dung ầ ụ

+ Không chạy chơi được lúc khò khè

- Vp tái phát nhi u l n, l n cuề ầ ầ ối cách đây 4 tháng có th NCPAP ở

- SHH độ 2 vì thở oxy SpO2 lên 95% nên SHH độ 2

- Nhìn t ng quát b nh nhân có nhi u bổ ệ ề ất thường b m sinh, có th có b t th ng ẩ ể ấ ườ đường thở

- Chị Giang thích phân suy hô h p 1-2-độ ấ 3 hơn là nguy k ch hô h p và suy hô h p ị ấ ấ

vì phân độ rõ giúp định hướng điề u trị

NGUYÊN PHÚC

• Quan điể m m ới không phân độ , chỉ ch ẩn đoán có SHH hay không vì SHH là 1 quá trình liên t c, ko ph ụ ải độ t ng t m c ộ à ó giai đoạ n b  trừ trước đó SHH độ 1 ko phải SHH thực s chỉ là bi u hi ể ện SHH hay giai đoạn tiền SHH hay b  trừ

• Phân độ:

✓ 1-khó thở bi u hi n b ng ể ệ ằ Thở nhanh > Rút lõm > Co kéo cơ hô hấp phụ (đặc -

-bi t là ph p ph ng cánh ệ ậ ồ mũi), tri giác tỉnh, không tím, SpO2 bình thườ ng , PaO2 (60-80mmHg)

✓ 2: c i thi n khi th O2, PaO2 40-60mmHg, nh p th ả ệ ở ị ở tăng 30-50%, biểu hiện ty chế:

▪ Thiếu O :2 thay đổi tri giác (kích thích, v t vã, b t r -> l ậ ứ ứt ừ đừ lơ mơ -> hôn mê) -> thở rên (âm tr m, êm d u thì th ra do n ầ ị ở ắp thanh môn đón

s m nén khí l i t o áp l c (+) cu i thì th ra làm ph nang n ớ ạ ạ ự ố ở ế ở ra trao khí t ốt hơn, còn gặ p trong x p ph i) - ẹ ổ > tím môi-tím tw (khi Hb kh ử

>3g%) - > tím da,chi-tím ngo i biênạ (khi Hb kh ử >4 -6g%) lưu ý trẻ ị b thi u máu n ng v n ko tím môi dù thi u O2 n ng ế ặ ẫ ế ặ

▪ Ứ CO2- Tam ch ng ứ ứ CO2 máu: vã m hôi, nh p nhanh, THA- bi u ồ ị ể

hi n b ệ ằng thay đổ i tri giác, co lõm ng c n ng, ph âm gi ự ặ ế ảm ho c m t ặ ấ

✓ 3: ko c i thi n khi th ả ệ ở O2 (tăng FiO2 đế n trên 61% v ẫn ko đáp ứ ng),

PaO2<40mmHg, nh p th ị ở tăng >50%, có 3 trườ ng h ợp (dng khí máu độ ng m ch ạ

để phân biệt, đơn giản hơn dng SpO2)

▪ Thi u O2 qu ế á n ng, ph i t ặ ổ ổn thương quá nhiều

▪ SHH lo ại ứ CO 2 (gi m thông kh ả í)

▪ Toan chuy n ho (ví d ể á ụ như trong tiêu chả y m ất nướ c nặng, biểu hiện

gi ng SHH, ko ph i SHH, phân bi t nh ố ả ệ ờ khí máu động mạch hoặc SpO2)

CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán sơ bộ

- Cơn hen cấp mức độ ặ n ng, bi n ch ng suy hô hế ứ ấp độ 2, theo dõi b i nhi m ộ ễ / Hen không ki m soát ASD ể – – Suy dinh dưỡng Không h– ậu môn đã phẫu thuậ– Bàn tay 6 ngón Theo dõi – (1) trào ngược dạ dày (2) d tị ật đường hô hấp (3)suy gi m mi n dả ễ ịch

2 Chẩn đoán phân biệt

1 Viêm ph i mổ ức độ ặ n ng bi n ch ng suy hô hế ứ ấp độ 2 / Hen không ki m soáể

2 Dị ật đườ v ng th ở

4 Viêm ti u ph qu n: ể ế ả Bé đã khò khè quá nhiề ầu l n

3 Chỉ định C n lâm sàng ậ

- Xquang ng c th ng ự ẳ

- CTM CRP

- KMĐM

- Đường huy t ế

- Men gan, Bun Cre, Ion đồ

- Siêu âm tim chú ý ASD

- Siêu âm b ng ụ tìm trào ngược d dày th c qu n ạ ự ả

- BK d ch d dày ị ạ

- CT ng c (?) ự

- HIV (?) C n sầ ự đồng thu n tậ ừ người nhà

- Phù ph i c p dù ít gổ ấ ặp nhưng kh loạ ừi tr !

- Bé này suy hô h p di n ti n nhanh ấ ễ ế

+ Hen phù h p vợ ới API (+) Khó khè tái đi tái lại

+ (1) Phải nghĩ tới Viêm ph i di n tiổ ễ ến nhanh do tác nhân độ ộc cao như c l

ph c u ế ầ

+ (2) Viêm phổi / cơ địa đặc bi t m n tính ệ ạ – Đặc bi t nó tái phát viêm ph ệ ổi

+ (3) D v t ị ậ đường th : T c ngh n ngay góc carina nên nghe ran ngáy ran ở ắ ẽ

rít lan t a .10 ca ch có 3 ca có h i ch ng xâm nh p > Xquang có t n ỏ ỉ ộ ứ ậ ổ

thương phổi giải thích đượ c kh, chỉ có ứ khí mà điề u trị hoài không được thì

phải đặt ra r i ồ Đâu nói khả năng cao chỉ

+ (4) Phù ph i c p: Suy hô h p r nhanh ổ ấ ấ ất

- Mạn tính thúc đẩy nhanh: Bé này vào vi n ra vi n liên t c nh t là ệ ệ ụ ấ ở nhi đồng 2

mà lại không được chẩn đoán hen mà là viêm phổi viêm ti u ph quể ế ản … → Chắc chắn có gì đó đặc biệt rồi

+ (1) D dị ạng đường th Tim, h u môn, bàn tay sáu ngón ở: ậ → Nghi ng ờ đườ ng thở b ất thường Sao trước giờ không th ấy như thể nhẹ N ếu đứa trẻ

không có nhi m trùng thì không có l tri u chễ ộ ệ ứng đó ra đâu, khi có nhiễm trùng thúc đẩy thì nó mới lộ ra

+ (2) Suy gi m mi n dả ễ ịch :

+ (3) T t tim: Còn hay h t t m soát tậ ế ầ ới nơi ớ ốn chưat i tr

+ (4) Lao ph VP tái phát khò khè ổi:

+ (5) Trào ngược d dày th c qu n: T n su t khò khè su t hi n nhi u lúc ạ ự ả ầ ấ ấ ệ ề

nào T p trung sau 12 tháng b hoài b hoài là kh h p r iậ ị ị ợ ồ Trước đó 12

tháng là độ tuổi tuy t v i cệ ờ ủa trào ngược d dày th c qu n ạ ự ả→ Ít nghĩ hơn mấy cái kia

Hỏi bệnh s xoáy vô tr ng tâm vì ca này nh p vi n nhi u l n ng nhà chán ch ử ọ ậ ệ ề ầ ả trả ờ l i mấy đâu

- 1 tháng nay khò khè không → Đánh giá độ hen

- Trướ ần đó cách đó bao lâu c l → Cách đây 2 tháng bị khò khè cho thuốc uống

phun khí dung → TB 1 tháng b khò khè m t l n Mùa bị ộ ầ ệnh sau mùa mưa, cái này

sau T t kh ph i mùa bế ả ệnh Đứa này ngoài mùa còn b nhiị ều như vậy, trong mùa s ẽ

b nhiị ều hơn

Giả s ử SpO2 95% mà lâm sàng như vầy thì xếp cơn hen gì ?

- Đánh giá nhanh

- Hen nh là không có khó thẹ ở đáng kể, tri giác bình thường

- Hen trung bình, SpO2 vẫn đủ 90-95%, chạy chơi được

- Hen n ng co kéo n ng gi m SpO2 ặ ặ ả

→ N u ch SpO2 95% thì x p trung bình n ng m p mé chuy n n ng Nế ỉ ế ặ ấ ể ặ ếu đánh chữ

trung bình thì nh quá, n ng thì quá m c chẹ ặ ứ ẩn đoán trung bình nặng

Bé này viêm ph i tái phátổ , hãy nghĩ về những yt nguy cơ của điều đó VP hai l n ầ

gần đây nhập vi n k bên nhau, giệ ế ống như là viêm phổi kéo dài → C n tìm mầ ấy

XQUANG NG C Ự

- Đám mờ 1/3 gi a ph i trái, gi i h n không rõ, không khí ữ ổ ớ ạ ảnh đồ, xóa b tim, kh ờ

ph n ng màng phả ứ ổi, không co kéo đẩ ệy l ch trung th t ấ

- Tia m m: ề

+ Độ tăng sắ ng giảm → CÓ THỂ Ứ KHÍ MÀ KHÔNG TH Y Ấ

+ Phim nhìn s tẽ ổn thương nhiều hơn

→ Chụp l i Xquang sau bao lâu tùy thu c vào di n ti n lâm sàng c a b nh nhân, ạ ộ ễ ế ủ ệ

gi sả ử nó đáp ứng t t thì t tố ừ ừ chụp còn càng ngày càng n ng thì ch p ặ ụ

→ Chẩn đoán hen bội nhiễm phù hợp

- Toan CH không tăng AG

- Kh CO2 ứ

- Giảm O2 đã được điều ch nh ỉ

- Trong hen nhi m cho dù không b i nhiễ ộ ễm thì BC cũng tăng cao dù không có bội

nhiễm CRP cũng không tăng luôn

- Trong giai đoạn c p c a hen có thấ ủ ể tăng BC vì đáp ứng viêm r t d d i Hen ấ ữ ộ

không chỉ vì tăng BC và

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán tại thời điểm hiện tại

Cơn hen cấp mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp độ 2, bội nhiễm / Hen không

ki m soát ASD ể – – Suy dinh dưỡng Không h– ậu môn đã phẫu thuật – Bàn tay 6 ngón – Theo dõi (1) trào ngược d dày (2) d tạ ị ật đường hô h p (3) suy gi m mi n ấ ả ễ

dịch

(1) Kháng sinh tĩnh mạch

- Không suy hô h p ấ

- Có suy hô h p phấ ải điều tr tích cị ực ưu tiên Kháng sinh tĩnh mạch

- T i sao dùng Cef mà kh ph i Ampi ? ạ ả

+ Bn này ch ng ngủ ừa đủ, cho Ampi cũng được, cho Cef3 cũng được

(2) Solumedrol

+ Tri giác đỡ dễ chịu hơn

+ Kh c n gi m thi t nhi u mầ ả ệ ề ới kêu có đáp ứng

+ Vô n ng r ran kh giá tr vì t c nhiặ ị ắ ều r Cơn hen nhẹ thì kh có tăng công thở, ch ỉ

có khò khè nên m i dùng t i hen ớ ớ

(4) Nói kh đáp ứ ng phải đánh giá kỹ thuật phun

- Quấy khóc

+ Đứa bé khóc đẩy mạnh hơi ra ngoài thì thuốc kh có thời gian lắng đọng

+ Cho ba m d thôi kh cho thu c gì c , an thẹ ỗ ố ả ần giãn cơ nó đã shh rồi

- Vì cái này là thu c c u m ng cho bé ố ứ ạ

- Phun xen kẽ ?

- Pulmicort li u cao là thu c cề ố ắt cơn kh phải

(6) Hút đàm nhớt

- Đang khó thở theo tác ch nh l c hút lên làm khó thỉ ự ở hơn nữa

- Thi u oxy g n oxy vô rế ắ ồi hút đàm đúng như A-B-C thôi

- Thở trước đi rồi hút đàm sau

+ Đứ a nhỏ này có thể c ần điề u trị thử

+ Khoảng 2 tháng coi có đạt không

- Kiểu hen liên quan dị ứng thì ưu tiên ICS và vô căn nặng và điều trị thử đều ưu

tiên ICS

- Hen siêu vi hen g ng s c thì có th Kháng Leuotrien ắ ứ ể

(10) Bắt đầu li u trung bình ề

- Do nó vô cơn hen nặng ngay từ đầu

- Điều trị thử cũng dùng liều trung bình ch kh ph i li u th p Do li u thứ ả ề ấ ề ấp kh đáp ứng kh biết do kh phải hen hay

- Hỗ trợ thôi kh có quyết định chẩn đoán

- VP có th t c nghể ắ ẽn nhưng kh đáp ứng dãn ph qu n ế ả

- Dao động xung ký của bé này hen nhưng lại ghi kh đáp ứng dãn

→ Chỉ tham kh o thôi kh quy ả ết định

- Kh c n h c ầ ọ

TIÊN LƯỢNG Hiện t i trung bình ạ

- Đang có suy hô hấp Hen mức độ ặ n ng