Ba giảng tt, liệt nửa người,tha

Bệnh án là tài liệu tham khảo được sưu tầm để phục vụ mục đích học tập và nghiên cứu cho sinh viên y,thông tin cá nhân và các mục liên quan kahsc đã được thay đổi,vui lòng chỉ dùng trong mục đích học tập và tham khảo.

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐƠ

2 Tuổi: 69

3 Giới tính: Nam

4 Nghề nghiệp: Tự do

5 Địa chỉ: Thị trấn Thanh Miện-Hải Dương

6 Khi cần báo tin: Con 0976453xxx

7 Vào viện ngày: 16/04/2024

8 Ngày làm bệnh án: 23/04/2024

II Lý do vào viện: Tê yếu nửa người trái, hoa mắt chóng mặt

III Bệnh sử:

Bệnh nhân bị TBMMN được khoảng 3 tháng nay, sau TBMMN có đi điều trị phcn bệnh có đỡ, hiện tại còn tê yếu nửa người trái, đi lại khó khăn, bước đi chậm, tay cầm nắm yếu không rơi, nói không ngọng, đại tiểu tiện tự chủ Người mệt mỏi, thường xuyên đau đầu hoa mắt chóng mặt, choáng váng, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách 4 năm, HAmax 155/100mmHg, ăn uống kém nên vào viện

Khám vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch 66l/p

Ha: 130/80mmHg

Nhiệt độ 36.5

- Nửa người trái: cơ lực giảm, tay, chân bậc 3/5

+ Trương lực cơ tăng

+ PXGX tăng so với bên phải

+ Bare chi trên (+)

+ Babinski trái (+)

Được chẩn đoán: Liệt nửa người do TBMMN/ Tăng huyết áp Sau điều trị

07 ngày tại viện bằng thuốc chẹn kênh canxi và các phương pháp không dùng thuốc, hiện tại bệnh nhân đỡ tê tay chân trái, HA duy trì ổn định

120/70mmHg

IV TIỀN SỬ

Bản thân: TBMMN cách 3 tháng, Tăng huyết áp cách năm dùng thuốc

thường xuyên

Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan

1 Toàn thân:

 Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt BMI 26,56

 Không phù, không XHĐ

Hạch ngoại vi không sưng đau,

 Tuyến giáp không to

 CSST: Mạch:70

Nhiệt độ:36.7

HA:120/70mmHg

Cao 1m60, Nặng 68kg

2 Bộ phận

a Tuần hoàn:

 Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái

 Nghe tim nhịp đều TS 70l/p, tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh

lý, HA: 120/70mmHg

b Hô hấp:

 Lồng ngực 2 bên cân đối, nhịp thở đều, 18 l/p

 Nghe rì rào phế nang 2 phế trường rõ, không ran

c Tiêu hóa:

 Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không u khối Gan lách k sờ thấy

d Tiết niệu:

 2 hố chậu không căng gồ Chạm thận (-), bệnh bềnh thận(-), rung thận(-)

 Ấn các điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên BN k đau

e Thần kinh:

 Bare chi trên trái (+)

 Migazini trái (+)

 Babinski trái (+)

 Hoffman trái (-)

f Cơ xương khớp:

 Nửa người trái cơ lực giảm, chân trái bậc 3/5 tay trái 3/5

 Trương lực cơ tăng

 PXGX tăng so với bên phải

g Các cơ quan khác:

 Chưa phát hiện bất thưởng

VI> TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 69 tuổi, vào viện vì tê yếu nửa người trái Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng liệt 1/2 người trái : cơ lực giảm, tay chân trái bậc 3/5 Trương lực

cơ bên trái tăng Phản xạ gân xương trái tăng Bare chi trên trái (+), babinski trái (+), migazini trái (+)

- Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ăn kém

Chẩn đoán sơ bộ: Liệt ½ người trái do TBMMN/ Tăng huyết áp

VII CẬN LÂM SÀNG

*Chỉ định:

- Xn cơ bản: tpt tb máu ngoại vi (CTM), SH máu CB (G, ure, creatinin, GOT, GPT); XQ ngực thẳng, TPT NT

- Chuyên khoa: Điện giải đồ, Lipid( ), đông máu cơ bản, ECG, siêu âm ổ bụng, pro BNP

*Các kết quả đã có:

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Liệt 1/2 người trái do TBMMN/ Tăng huyết áp

IX> ĐIỀU TRỊ

*Nguyên tắc điều trị:

- Kiểm soát HA

- Chế độ ăn sinh hoạt hợp lý

- Tập vận động trị liệu, PHCN

*Điều trị cụ thể:

- Thuốc :

1 Nifedipine 20mg x 01 viên

Uống sáng

2 Citicoline 500mg/2ml x 01 ống

Tiêm TM

- Tập vận động có trợ giúp nửa người trái 20p/lần/ngày

- Laser nội mạch 30p/lần/ngày

- Điện xung vùng tay chân bên trái 20p/lần/ngày

X TIÊN LƯỢNG

XI PHÒNG BỆNH

B> Y HỌC CỔ TRUYỀN

I TỨ CHẨN

1 Vọng chẩn

- Hình thái: thể trạng béo, không phù

- Thần: hữu thần không lú lẫn, tỉnh táo

- Mặt: đỏ

- Trạch: nhuận, không ban chẩn

- Ngũ quan:

 Lưỡi cân đối không rụt không lệch cử động linh hoạt ,chất lưỡi đỏ

ít rêu, rêu vàng dính, không có điểm ứ huyết

 Mắt: hữu thần, niêm mạc mắt hồng

 Miệng không lệch , niêm mạc miệng hồng

 Mũi cân đối 2 bên

 Tai hai bên cân đối, hình dạng bình thường không sưng đỏ không

u cục

2 Văn chẩn

- Âm thanh:

 Tiếng nói rõ, không ngắt quãng

 Hơi thở nông, 18 lần/phút

 Không ho, không ợ, không nôn nấc

- Mùi:

 Không có mùi cơ thể, mùi hơi thở

 Chất thải: không có mùi bệnh lý

3 Vấn chẩn

- Lòng bàn tay bàn chân ấm, thích uống nước mát

- Không tự hãn, không đạo hãn

- Đầu mặt cổ: hoa mắt, chóng mặt, đau đầu, đau nặng đầu vùng chẩm

- Bụng: không đầy bụng, không đau bụng

- Ẩm thực: Ăn uống kém, thích ăn đồ ngọt đồ chiên xào

- Thích uống nước mát, khát nước

- Đại tiện: 01 lần/ ngày Phân thành khuôn, chìm trong nước, màu vàng, sau đại tiện thoải mái

- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng, không đái dắt đái buốt, không có bọt

- Ngủ: ngủ ít, khó vào giấc ngủ, sau khi ngủ dậy hay mệt mỏi

- Cựu bệnh: huyễn vựng 6 năm

- Vấn bộ phận bị bệnh

Bệnh nhân bị TBMMN được khoảng 3 tháng nay, sau TBMMN có

đi điều trị PHCN bệnh có đỡ, hiện tại còn tê yếu nửa người trái, đi lại khó khăn, bước đi chậm, tay cầm nắm yếu không rơi

4 Thiết chẩn

- Xúc chẩn:

 Da lòng bàn tay chân ấm, không ra mồ hôi

 Bụng: mềm, không chưng hà tích tụ

 Mạch trầm huyền hoạt

- Thiết bộ phận bị bệnh:

Nửa người trái cơ lực giảm, tay chân trái bậc 3/5 Trương lực cơ bên trái tăng Phản xạ gân xương trái tăng Bare chi trên trái (+), babinski trái (+), migazini trái (+)

I TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bệnh nhân nam 69 tuổi vào viện vì lý do tê yếu nửa người trái, hoa mắt chóng mặt Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu chứng trạng sau:

- Can thận âm hư ( can dương thương cang): mặt đỏ, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, miệng và họng khô, liệt nửa người, chân tay giảm vận động, lưỡi đỏ ít rêu, mạch huyền

- Đàm thấp: hình thái béo, đau đầu nặng nề vùng chẩm, rêu lưỡi vàng dính, mạch hoạt

II CHẨN ĐOÁN

1 Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng

2 Bát cương: Lý - hư trung hiệp thực - nhiệt

3 Tạng phủ: can, thận, tỳ

4 Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, nội nhân

III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

- Bệnh nhân nam, tuổi cao, thiên quý suy, thận tinh hư tổn không nuôi dương được can âm, âm hư không tiềm được dương làm can dương vượng lên sinh ra các chứng liệt nửa người, mặt đỏ, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, miệng họng khô Mặt khác bệnh nhân có chế độ ăn uống không điều độ, thích ăn đồ ngọt, chiên xào làm tổn thương chức năng của tỳ vị, tỳ mất kiện vận làm thấp trọc nội sinh gây nên ăn uống kém Mà thấp là âm tà, có đặc tính nặng nề, dính nhớt gây nên các triệu chứng đau nặng đầu vùng chẩm, rêu lưỡi vàng dính, thể trạng béo

IV ĐIỀU TRỊ

1 Pháp điều trị

Tư dưỡng can thận, kiện tỳ hoạt huyết, trừ thấp hóa đàm

2 Phương điều trị

- Đối pháp lập phương

Đan sâm 12g Đào nhân 10g Địa long 10g

Hoàng kỳ 20g Hòa hoa 12g Hồng hoa 10g

Kê huyết đằng 15g Ngưu tất 15g Xích thược 12g Xuyên khung 12g Đương quy 12g Thiên ma 12g Câu đằng 12g Tang kí sinh 12g Bạch truật 10g

 Sắc uống 1 thang/ngày

- Châm cứu

Bình bổ bình tả: Kiên tỉnh, kiên ngung, khúc trì, hợp cốc, phong long, huyền chung, dương lăng tuyền, bát tà

Châm tả: Hành gian, thái xung Châm bổ: Thận du, thái khê, can du, huyết hải, tam âm giao, túc tam lý

- Tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ