(Luận án tiến sĩ) Đánh Giá Kết Quả Thay Van Hai Lá Bằng Phẫu Thuật Ít Xâm Lấn Có Nội Soi Hỗ Trợ Qua Đường Ngực Phải Tại Bệnh Viện Bạch Mai

¯ÞNG NGþC PH¾I T¾I BÞNH VIÞN B¾CH MAI

Chuyên ngành: Ngo¿i khoa Mã sß: 9720104

LU¾N ÁN TI¾N S) Y HÞC Ng±ßi h±ßng d¿n khoa hßc:

PGS.TS Nguyßn Hÿu ¯ßc

HÀ NÞI 3 2021

LÞI C¾M ¡N

Tôi xin bày tß lòng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi Ban giám hißu, Phòng Qu¿n lý ào t¿o sau ¿i hßc, Bß môn Ngo¿i Tr±ßng ¿i hßc Y Hà Nßi, Vißn Tim m¿ch, Bßnh vißn B¿ch Mai ã t¿o ißu kißn tßt nh¿t cho tôi trong quá trình hßc t¿p, công tác cing nh± thÿc hißn, hoàn thành b¿n lu¿n án này

Tôi xin ±ÿc bày tß lòng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi PGS.TS Nguyßn Hÿu ¯ßc, ng±ßi ã ¿t nhÿng viên g¿ch vÿng ch¿c ¿u tiên trên con ±ßng ß tôi trß thành mßt ph¿u thu¿t viên tim m¿ch và là ng±ßi Th¿y trÿc ti¿p h±ßng d¿n tôi thÿc hißn lu¿n án này

Tôi xin ±ÿc bày tß lòng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi TS D±¡ng ÿc Hùng, ng±ßi truyßn cho tôi nhÿng kinh nghißm quý báu trong chuyên môn cing nh± luôn ÿng hß, t¿o ißu kißn tßt nh¿t cho tôi trong quá trình hoàn thành lu¿n án

Tôi xin ±ÿc bày tß lòng bi¿t ¡n ¿n: GS.TS Lê Ngßc Thành, PGS.TS oàn Qußc H±ng, PGS.TS Nguyßn M¿nh Hùng, PGS.TS Nguyßn Ngßc Quang, TS Ph¿m Hÿu L±, TS Nguyßn Toàn Th¿ng, PGS.TS Lê Minh Giang, cùng 2 th¿y ph¿n bißn ßc l¿p, nhÿng ng±ßi th¿y ã có nhißu góp ý quí báu ß tôi hoàn thành lu¿n án này

Tôi xin chân thành c¿m ¡n ng±ßi bßnh, gia ình ng±ßi bßnh ã ßng ý tham gia và tích cÿc giúp tôi hoàn thành nghiên cÿu này

Tôi xin chân thành c¿m ¡n toàn bß cán bß, nhân viên ¡n vß ph¿u thu¿t Tim m¿ch C8, cing nh± Vißn Tim m¿ch, Bßnh vißn B¿ch Mai ã giúp ÿ và ßng hành cùng tôi trong quá trình làm vißc và hoàn thành b¿n lu¿n án này

Tôi xin kính t¿ng công trình này cho Gia ình tôi, nhÿng ng±ßi ã luôn bên tôi và là ngußn ßng viên, ßng lÿc giúp tôi hoàn thành lu¿n án này

Hà Nßi, ngày 18 tháng 12 nm 2021

Ph¿m Qußc ¿t

LÞI CAM OAN

Tôi là Ph¿m Qußc ¿t, nghiên cÿu sinh khoá 36, chuyên ngành Ngo¿i khoa, Tr±ßng ¿i hßc Y Hà Nßi, xin cam oan:

1 ây là lu¿n án do b¿n thân tôi trÿc ti¿p thÿc hißn d±ßi sÿ h±ßng d¿n cÿa PGS.TS Nguyßn Hÿu ¯ßc

2 Công trình nghiên cÿu này không trùng l¿p vßi b¿t kÿ nghiên cÿu nào khác ã ±ÿc công bß t¿i Vißt Nam

3 Các sß lißu và thông tin trong nghiên cÿu là chính xác, trung thÿc và khách quan, ã ±ÿc xác nh¿n và ch¿p nh¿n cÿa c¡ sß n¡i nghiên cÿu cho phép l¿y sß lißu

Hà Nßi, ngày 18 tháng 12 nm 2021

Ph¿m Qußc ¿t

DANH MþC CHþ VI¾T T¾T

VI¾T T¾T TI¾NG ANH VÀ ÞI CHI¾U THU¾T NGþ ANH-VIÞT

ACC American College of Cardiology Tr±ßng Tim m¿ch Hoa Kÿ

AHA American Heart Association Hßi Tim m¿ch Hoa Kÿ

CI Confidence Interval Kho¿ng tin c¿y

ECMO Extracorporeal Membrance Oxygenation Oxy hoá qua màng ngoài c¡ thß EQ-5D-

5L

EuroQuality of life- 5 Dimensions-5 Level

Thang ißm ánh giá ch¿t l±ÿng cußc sßng

LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân su¿t tßng máu th¿t trái

NYHA New York Heart Association Hßi Tim m¿ch New York

PAP Pulmonary Artery Pressure Áp lÿc ßng m¿ch phßi

PHT Pressure Haft-time Thßi gian bán gi¿m áp lÿc

RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage of kidney function Phân ß suy th¿n c¿p

STS Society Thoracic Surgeons Hßi ph¿u thu¿t lßng ngÿc

VAS Visual Analogue Scale Thang ißm au d¿ng nhìn

WHO World Health Organization Tß chÿc Y t¿ Th¿ gißi

VI¾T T¾T TI¾NG VIÞT

1.1 Bßnh van hai lá và ph¿u thu¿t thay van ±ßng x±¡ng ÿc kinh ißn 3

1.1.1 Gi¿i ph¿u tim ÿng dÿng trong ph¿u thu¿t thay van hai lá 3

1.1.2 Bßnh van hai lá và chß ßnh ph¿u thu¿t 5

1.1.3 Chß ßnh thay van nhân t¿o trong ph¿u thu¿t van hai lá 7

1.1.4 Các lo¿i van tim nhân t¿o và chß ßnh lÿa chßn lo¿i van 7

1.1.5 Ph¿u thu¿t thay van hai lá kinh ißn qua ±ßng mß x±¡ng ÿc 10

1.2 Ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ 14

1.2.1 ßnh ngh)a và phân lo¿i ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n 14

1.2.2 Lßch sÿ ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n 14

1.2.3 Gi¿i ph¿u liên quan ¿n ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n 16

1.2.4 Ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n qua ±ßng ngÿc ph¿i 22

1.3 Tình hình nghiên cÿu ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 34

1.3.1 Tình hình nghiên cÿu trên th¿ gißi 34

1.3.2 Tình hình nghiên cÿu t¿i Vißt Nam 37

1.3.3 Các v¿n ß còn tßn t¿i và c¿n nghiên cÿu 39

CH¯¡NG 2 ÞI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CþU 42

2.1 ßi t±ÿng nghiên cÿu 42

2.1.1 Tiêu chu¿n lÿa chßn 42

2.1.2 Tiêu chu¿n lo¿i trÿ 42

2.2 Ph±¡ng pháp nghiên cÿu 42

2.2.1 Thi¿t k¿ nghiên cÿu 42

2.2.2 ßa ißm và thßi gian nghiên cÿu 42

2.2.3 Cÿ m¿u 43

2.2.4 Ph±¡ng pháp chßn m¿u 43

2.3 Các b±ßc ti¿n hành nghiên cÿu 43

2.4 Ph±¡ng tißn và dÿng cÿ 47

2.5 Quy trình k) thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n qua ±ßng ngÿc ph¿i 49

2.6 Các bi¿n sß và chß sß nghiên cÿu 52

2.6.1 Bi¿n sß, chß sß vß chß ßnh thay van hai lá ít xâm l¿n 52

2.6.2 Bi¿n sß, chß sß vß quy trình k) thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 55

2.6.3 Bi¿n sß, chß sß vß k¿t qu¿ sßm 55

2.6.4 Bi¿n sß, chß sß vß k¿t qu¿ trung h¿n 60

2.6.5 Bi¿n sß, chß sß k¿t cÿc nghiên cÿu 62

2.7 Xÿ lý sß lißu 62

2.8 ¿o ÿc nghiên cÿu 65

CH¯¡NG 3 K¾T QU¾ 66

3.1 Chß ßnh ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i 66

3.1.1 Chß ßnh liên quan ¿n tußi, gißi và chß sß khßi c¡ thß 66

3.1.2 Chß ßnh liên quan ¿n tißn sÿ cÿa bßnh nhân 67

3.1.3 Chß ßnh liên quan ¿n bßnh lý van hai lá 68

3.1.4 Nguy c¡ ph¿u thu¿t ±ßc tính theo EuroScore II 71

3.2 Quy trình ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i 71

3.2.1 Ph±¡ng pháp thông khí trong gây mê 72

3.2.2 Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß 72

3.2.3 ¿c ißm b¿o vß c¡ tim trong mß 74

3.2.4 ¿c ißm th±¡ng tßn ghi nh¿n trong mß 75

3.2.5 ¿c ißm k) thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 75

3.3 K¿t qu¿ sßm sau mß 76

3.3.1 Thßi gian ph¿u thu¿t 76

3.3.2 ¿c ißm các tai bi¿n trong mß 76

3.3.3 Thßi gian thß máy, n¿m hßi sÿc và n¿m vißn sau mß 77

3.3.4 Sß l±ÿng d¿n l±u và truyßn máu sau mß 77

3.3.5 ¿c ißm siêu âm tim sau mß 78

3.3.6 Bi¿n chÿng sßm sau mß 79

3.3.7 ¿c ißm vß ißm au sau mß 80

3.4 Các y¿u tß chß ßnh và k) thu¿t liên quan ¿n k¿t qu¿ ph¿u thu¿t 81

3.4.1 Y¿u tß chß ßnh liên quan ¿n k¿t qu¿ ph¿u thu¿t 81

3.4.2 Các y¿u tß k) thu¿t liên quan ¿n thßi gian, k¿t qu¿ ph¿u thu¿t 82 3.5 K¿t qu¿ theo dõi trung h¿n 84

3.5.1 Tÿ vong, ph¿u thu¿t l¿i và tái nh¿p vißn 84

3.5.2 Bi¿n chÿng m¿ch máu và th¿n kinh ùi theo dõi trung h¿n 86

3.5.3 Thay ßi vß tß lß rung nh) theo dõi trung h¿n 87

3.5.4 Thay ßi vß chß sß siêu âm tim theo dõi trung h¿n 88

3.5.5 Thay ßi vß trißu chÿng theo NYHA sau ph¿u thu¿t 89

3.5.6 Kh¿o sát mÿc ß hài lòng và ch¿t l±ÿng cußc sßng sau mß 90

CH¯¡NG 4 BÀN LU¾N 92

4.1 Nh¿n xét chß ßnh và quy trình ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 92 4.1.1 Nh¿n xét chß ßnh ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 92

4.1.2 Nh¿n xét quy trình ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n 105

4.2 K¿t qu¿ sßm và trung h¿n sau mß thay van hai lá ít xâm l¿n 119

4.2.1 K¿t qu¿ sßm sau mß 119

4.2.2 K¿t qu¿ theo dõi trung h¿n 132

K¾T LU¾N 140

KI¾N NGHÞ 142 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CþU LIÊN QUAN

TÀI LIÞU THAM KH¾O PHþ LþC

DANH MþC B¾NG

B¿ng 1.1 Phân lo¿i các c¿p ß ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n 14

B¿ng 1.2 Các nghiên cÿu thay van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ trên th¿ gißi 36

B¿ng 1.3 Các nghiên cÿu liên quan ¿n thay van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ t¿i Vißt Nam 38

B¿ng 2.1 Phân lo¿i BMI theo tiêu chu¿n cÿa WHO cho ng±ßi Châu Á99 52

B¿ng 2.2 Phân lo¿i mÿc ß tng áp lÿc ßng m¿ch phßi103 54

B¿ng 2.3 Phân lo¿i suy th¿n sau mß theo tiêu chu¿n RIFLE c¿i ti¿n105 58

B¿ng 3.1 Phân bß bßnh nhân theo các y¿u tß tißn sÿ 67

B¿ng 3.2 Phân bß bßnh nhân theo tình tr¿ng suy tim 68

B¿ng 3.3 Phân bß bßnh nhân theo c¡ ch¿ bßnh sinh 68

B¿ng 3.4 Phân bß bßnh nhân theo thß bßnh van hai lá 68

B¿ng 3.5 ¿c ißm siêu âm trên bßnh nhân tßn th±¡ng h¿p van hai lá 69

B¿ng 3.6 Phân bß bßnh nhân theo tình tr¿ng phân su¿t tßng máu 70

B¿ng 3.7 Phân bß bßnh nhân theo tình tr¿ng áp lÿc ßng m¿ch phßi 70

B¿ng 3.8 Phân bß bßnh nhân theo mÿc ß h¿p, hß van ba lá 70

B¿ng 3.9 Phân bß bßnh nhân theo mÿc ß h¿p, hß van chÿ 71

B¿ng 3.10 Phân bß bßnh nhân theo tình tr¿ng ßng m¿ch chÿ và nh) trái 71

B¿ng 3.11 Phân bß bßnh nhân theo vß trí, kích th±ßc ßng b¡m ßng m¿ch 72

B¿ng 3.12 Phân bß bßnh nhân theo sß l¿n b¡m dung dßch b¿o vß c¡ tim 74

B¿ng 3.13 Phân bß bßnh nhân theo tßn th±¡ng trong mß 75

B¿ng 3.14 Phân bß bßnh nhân theo k) thu¿t thay van hai lá 75

B¿ng 3.15 Thßi gian tu¿n hoàn ngoài c¡ thß, c¿p ßng m¿ch chÿ và ca mß 76

B¿ng 3.16 Phân bß bßnh nhân theo tai bi¿n trong mß 76

B¿ng 3.17 Thßi gian thß máy, n¿m hßi sÿc và n¿m vißn sau mß 77

B¿ng 3.18 Sß l±ÿng d¿n l±u t¿i các thßi ißm sau mß 77

B¿ng 3.19 Phân bß bßnh nhân theo lo¿i ch¿ ph¿m và l±ÿng máu truyßn 77 B¿ng 3.20 ¿c ißm các thông sß siêu âm tim sau mß so vßi tr±ßc mß 78 B¿ng 3.21 Phân bß bßnh nhân theo các bi¿n chÿng sßm sau mß 79 B¿ng 3.22 K¿t qu¿ phân tích hßi quy a bi¿n logistic các y¿u tß chß ßnh liên quan ¿n nguy c¡ x¿y ra bi¿n chÿng chính và phÿ 81 B¿ng 3.23 K¿t qu¿ phân tích hßi quy a bi¿n logistic các y¿u tß chß ßnh liên quan ¿n nguy c¡ th¿t b¿i cÿa ph¿u thu¿t 82 B¿ng 3.24 K¿t qu¿ phân tích hßi quy tuy¿n tính a bi¿n các y¿u tß k) thu¿t ¿nh h±ßng ¿n thßi gian c¿p chÿ và tu¿n hoàn ngoài c¡ thß 82 B¿ng 3.25 K¿t qu¿ phân tích hßi quy a bi¿n logistic các y¿u tß k) thu¿t mß ¿nh h±ßng ¿n nguy c¡ x¿y ra bi¿n chÿng 83 B¿ng 3.26 K¿t qu¿ phân tích hßi quy a bi¿n logistic các y¿u tß k) thu¿t mß ¿nh h±ßng ¿n nguy c¡ th¿t b¿i cÿa ph¿u thu¿t 83 B¿ng 3.27 Tß lß các bi¿n cß theo dõi trung h¿n 84 B¿ng 4.1 Thßi gian tu¿n hoàn ngoài c¡ thß và c¿p ßng m¿ch chÿ mßt sß nghiên cÿu ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ±ßng mß ngÿc ph¿i 119 B¿ng 4.2 Tß lß tÿ vong sßm mßt sß nghiên cÿu thay van hai lá ít xâm l¿n so sánh vßi sÿa van hai lá ít xâm l¿n 122 B¿ng 4.3 Tß lß tÿ vong sßm mßt sß nghiên cÿu thay van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i so sánh vßi ±ßng mß x±¡ng ÿc kinh ißn 122 B¿ng 4.4 Tß lß tai bi¿n m¿ch não mßt sß nghiên cÿu thay van hai lá ít xâm l¿n trong n±ßc và trên th¿ gißi 125 B¿ng 4.5 Tß lß mß l¿i do ch¿y máu cÿa mßt sß nghiên cÿu thay van hai lá ít xâm l¿n trong n±ßc và trên th¿ gißi 127

DANH MþC HÌNH

Hình 1.1 Van hai lá và các c¿u trúc gi¿i ph¿u liên quan 4

Hình 1.2 Các th¿ hß chính van hai lá nhân t¿o c¡ hßc 8

Hình 1.3 Các lo¿i van hai lá sinh hßc sÿ dÿng phß bi¿n hißn nay 9

Hình 1.4 Thay van hai lá ±ßng mß x±¡ng ÿc kinh ißn 12

Hình 1.5 H±ßng ti¿p c¿n van hai lá trong ph¿u thu¿t ít xâm l¿n 17

Hình 1.6 Gi¿i ph¿u các c¡ ß thành ngÿc và ±ßng mß ngÿc 18

Hình 1.7 Bó m¿ch ùi và các y¿u tß liên quan trong tam giác ùi 20

Hình 1.8 ±ßng vào ¿t ßng d¿n máu qua t)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i 21

Hình 1.9 Bß dÿng cÿ ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n c¡ b¿n 24

Hình 1.10 Bßc lß van hai lá b¿ng hß thßng vén nh) trái 25

Hình 1.11 Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß qua bó m¿ch ùi 26

Hình 2.4 Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß qua bó m¿ch ùi 49

Hình 2.5 Mß ngÿc, thi¿t l¿p hß thßng nßi soi và c¿p ßng m¿ch chÿ 50

Hình 2.6 Thay van hai lá b¿ng k) thu¿t khâu v¿t và khâu mii rßi 51

Hình 4.1 Các b±ßc ti¿n hành khâu v¿t van hai lá c¡ hßc 115

Hình 4.2 So sánh ißm VAS sau mß van hai lá mß x±¡ng ÿc và ít xâm l¿n 129

Hình 4.3 Bißu ß Kaplan-Meier cÿa Liu (A) và Zhai (B) vß tß lß sßng còn sau mß thay van hai lá so sánh giÿa mß ít xâm l¿n và mß x±¡ng ÿc 133

Hình 4.4 Bißu ß Kaplan-Meier cÿa Glauber vß tß lß sßng còn (A) và tß lß không mß l¿i (B) sau mß sÿa van và thay van ít xâm l¿n 133

DANH MþC BIÞU Þ

Bißu ß 3.1 Phân bß bßnh nhân theo phân lo¿i cân n¿ng 66

Bißu ß 3.2 Phân bß bßnh nhân hß van hai lá theo vß trí tßn th±¡ng 69

Bißu ß 3.3 Áp lÿc b¡m ßng m¿ch theo kích th±ßc ßng b¡m máu 72

Bißu ß 3.4 Áp lÿc b¡m ßng m¿ch theo phân lo¿i chß sß khßi c¡ thß 73

Bißu ß 3.5 Phân bß theo sß l±ÿng, kích th±ßc ßng t)nh m¿ch ùi 73

Bißu ß 3.6 Thßi gian thi¿t l¿p THNCT theo sß l±ÿng ßng t)nh m¿ch 74

Bißu ß 3.7 ißm au VAS theo ngày h¿u ph¿u 80

Bißu ß 3.8 Bißu ß Kaplan-Meier tß lß sßng còn sau mß 85

Bißu ß 3.9 Bißu ß Kaplan-Meier tß lß không ph¿i mß l¿i sau mß 85

Bißu ß 3.10 Tß lß các mÿc ß h¿p ßng m¿ch ùi theo siêu âm m¿ch 86

Bißu ß 3.11 Thay ßi tß lß rung nh) sau ph¿u thu¿t 87

Bißu ß 3.12 Thay ßi phân su¿t tßng máu th¿t trái theo 3 giai o¿n 88

Bißu ß 3.13 Thay ßi ±ßng kính th¿t trái tâm tr±¡ng theo 3 giai o¿n 88

Bißu ß 3.14 Thay ßi áp lÿc ßng m¿ch phßi tâm thu theo 3 giai o¿n 89

Bißu ß 3.15 Thay ßi tß lß bßnh nhân theo NYHA qua các giai o¿n 89

Bißu ß 3.16 Mÿc ß hài lòng cÿa bßnh nhân ßi vßi 3 tiêu chí 90

¾T V¾N Þ

Bßnh van hai lá là bßnh lý tim c¿u trúc th±ßng g¿p và chi¿m tß lß cao trong các bßnh van tim.1 C¡ ch¿ bßnh sinh do nhißu nguyên nhân khác nhau nh± th¿p tim, viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n, thoái hoá Các ph±¡ng pháp ißu trß chính bao gßm ißu trß nßi khoa, can thißp qua da và ph¿u thu¿t Trong ó, ph¿u thu¿t óng vai trò quan trßng, ¿c bißt trong tr±ßng hÿp van hai lá tßn th±¡ng n¿ng.2

Ph¿u thu¿t van hai lá qua ±ßng mß dßc giÿa x±¡ng ÿc kinh ißn là ph±¡ng pháp c¡ b¿n tÿ trên 60 nm nay và ã ±ÿc chÿng minh là an toàn và hißu qu¿.3,4 Tuy nhiên, ây là ph±¡ng pháp khá <xâm l¿n= vßi các bi¿n chÿng liên quan ¿n x±¡ng ÿc nh± au, ch¿y máu, nhißm khu¿n.5 Xu¿t phát tÿ mong mußn ±a các lÿi ích cÿa ph¿u thu¿t ít xâm l¿n vào l)nh vÿc ph¿u thu¿t tim m¿ch, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n b¿t ¿u ±ÿc trißn khai tÿ nhÿng nm 1990, bßi các tác gi¿ tiên phong nh± Navia và Cosgrove vßi ±ßng mß c¿nh ÿc ph¿i, và nh¿t là Carpentier vßi ±ßng mß nhß ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ.6,7

Tr¿i qua thÿc tißn, ph¿u thu¿t ißu trß bßnh van hai lá qua ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ trß thành cách ti¿p c¿n ít xâm l¿n phß bi¿n nh¿t, và ±ÿc sÿ dÿng ngày càng rßng rãi trên th¿ gißi ¯u ißm cÿa ph±¡ng pháp này là ¿t tính th¿m mÿ tßt, thßi gian hßi phÿc ng¿n h¡n, mà tß lß tÿ vong l¿i không có sÿ khác bißt so vßi ph±¡ng pháp mß ±ßng x±¡ng ÿc kinh ißn.8,9

M¿c dù ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ±ÿc trißn khai r¿t sßm ß các n±ßc ph±¡ng Tây, nh±ng do ¿c ißm bßnh lý van hai lá cÿa hß chÿ y¿u là tßn th±¡ng do thoái hoá vßi chß ßnh sÿa van chi¿m ±u th¿, nên các báo cáo vß ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n chÿ y¿u t¿p trung vào sÿa van hai lá ho¿c ph¿u thu¿t van hai lá nói chung nh±ng vßi tß lß thay van r¿t th¿p G¿n ây, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n cing ±ÿc phß bi¿n t¿i mßt sß n±ßc ang phát trißn vßi d¿ng tßn th±¡ng van hai lá chÿ y¿u do th¿p, phù hÿp vßi chß ßnh

thay van Tÿ ó, có mßt sß nghiên cÿu vß thay van hai lá ít xâm l¿n ã ±ÿc công bß, tuy nhiên h¿u h¿t chß dÿng l¿i ß k¿t qu¿ ng¿n h¿n vßi sß l±ÿng bßnh nhân còn h¿n ch¿.10-12

T¿i Vißt Nam, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ ã ±ÿc

thÿc hißn tÿ nm 2013 t¿i mßt sß trung tâm ph¿u thu¿t tim m¿ch lßn trên c¿ n±ßc Các k¿t qu¿ ban ¿u cho th¿y ây là ph±¡ng pháp an toàn và kh¿ thi, tuy nhiên cho ¿n nay v¿n ch±a có nghiên cÿu nào công bß vß k¿t qu¿ trung h¿n và dài h¿n cÿa ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n t¿i Vißt Nam.13-15

¡n vß ph¿u thu¿t Tim m¿ch, Bßnh vißn B¿ch Mai là mßt trung tâm ph¿u thu¿t tim lßn vßi sß l±ÿng kho¿ng 1000 ca/nm và cing là mßt trong các n¡i trißn khai khá sßm ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n Dÿa trên nhÿng kinh nghißm khi trißn khai và b¿ng chÿng y vn, ¡n vß xây dÿng các tiêu chu¿n vß chß ßnh và quy trình k) thu¿t vßi nhÿng ißm ¿c thù riêng phù hÿp vßi ißu kißn thÿc t¿ t¿i Bßnh vißn B¿ch Mai

Xu¿t phát tÿ các lý do trên, mßt nghiên cÿu chuyên sâu vß thay van hai lá ít xâm l¿n t¿i Bßnh vißn B¿ch Mai t¿p trung vào vißc phân tích nhÿng ¿c ißm khi áp dÿng chß ßnh, quy trình k) thu¿t và tìm hißu k¿t qu¿ ng¿n h¿n, trung h¿n sau mß là thÿc sÿ c¿n thi¿t K¿t qu¿ nghiên cÿu có thß góp ph¿n ±a cách ti¿p c¿n này trß thành mßt lÿa chßn ißu trß bßnh van hai lá bên c¿nh ph±¡ng pháp mß x±¡ng ÿc, giúp nâng cao ch¿t l±ÿng ißu trß và b¿t kßp xu

h±ßng mßi cÿa th¿ gißi Vì v¿y, chúng tôi ti¿n hành nghiên cÿu ß tài: <ánh

giá k¿t qu¿ thay van hai lá b¿ng ph¿u thu¿t ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ qua ±ßng ngÿc ph¿i t¿i Bßnh vißn B¿ch Mai= nh¿m hai mÿc tiêu:

1 Nh¿n xét chß ßnh và quy trình k) thu¿t ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ qua ±ßng ngÿc ph¿i t¿i Bßnh vißn B¿ch Mai.

2 ánh giá k¿t qu¿ sßm và trung h¿n ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ qua ±ßng ngÿc ph¿i t¿i Bßnh vißn B¿ch Mai

1.1 Bßnh van hai lá và ph¿u thu¿t thay van ±ßng x±¡ng ÿc kinh ißn 1.1.1 Gi¿i ph¿u tim ÿng dÿng trong ph¿u thu¿t thay van hai lá

1.1.1.1 C¿u trúc van hai lá ÿng dÿng trong ph¿u thu¿t thay van

Van hai lá là mßt c¿u trúc phÿc hÿp gßm vòng van, lá van, dây ch¿ng và hß thßng cßt c¡.16 Vòng van c¿u t¿o bßi các sÿi x¡ không liên tÿc xu¿t phát tÿ hai tam giác sÿi trái và tam giác sÿi ph¿i Vòng van là c¿u trúc ±ÿc khâu g¿n vßi van nhân t¿o khi thay van C¿u trúc bó His i xußng tÿ nút nh) th¿t trong tam giác sÿi ph¿i, nên tránh khâu van quá sâu t¿i vß trí này có thß làm tßn th±¡ng bó His gây blßc nh) th¿t sau mß Vòng van kho¿ng giÿa cÿa hai tam giác sÿi (vùng liên tÿc giÿa van hai lá và van ßng m¿ch chÿ) r¿t mßng, do v¿y, khi khâu van t¿i vß trí này c¿n th¿n trßng, tránh bß xé tß chÿc gây hß c¿nh van ho¿c tßn th±¡ng van ßng m¿ch chÿ d¿n ¿n hß van ßng m¿ch chÿ sau mß Vòng van phía sau, t±¡ng ÿng vßi thành sau th¿t trái, ch¿y song song vßi xoang t)nh m¿ch vành và ßng m¿ch mi xu¿t phát tÿ ßng m¿ch vành trái Khi khâu van t¿i vß trí này có thß gây tßn th±¡ng ßng m¿ch mi d¿n ¿n nhßi máu c¡ tim sau mß; ho¿c tßn th±¡ng thành sau th¿t trái n¿u mii kim khâu quá sâu gây bi¿n chÿng vÿ th¿t trái.16 Lá van gßm lá tr±ßc và lá sau Dây ch¿ng van i tÿ bß tÿ do ho¿c m¿t d±ßi cÿa lá van ¿n các cßt c¡ trong th¿t trái Ngoài chÿc nng giÿ các lá van trong thì tâm thu, dây ch¿ng có vai trò trong b¿o tßn chÿc nng cÿa th¿t trái Chính vì lý do trên, dây ch¿ng van hai lá ±ÿc b¿o tßn tßi a khi thay van.17 Lá tr±ßc van hai lá chi¿m ph¿n lßn dißn tích lß van do ó c¿n th¿n trßng khi b¿o tßn dây ch¿ng lá tr±ßc, tránh c¿n trß ±ßng ra th¿t trái ho¿c ¿nh h±ßng ¿n ho¿t ßng cÿa cánh van Có hai cßt c¡ xu¿t phát tÿ thành th¿t trái là cßt c¡ tr±ßc bên và cßt c¡ sau giÿa Các dây ch¿ng i tÿ ßnh cßt c¡ ¿n bám vào m¿t d±ßi cÿa hai lá van Khi thay van th±ßng c¿t dây ch¿ng ß ßnh cßt c¡, tránh c¿t cßt c¡ ß vß trí bám vào thành th¿t hay kéo

cßt c¡ quá m¿nh gây rách ß chân cßt c¡ d¿n ¿n xé rßng chân cßt c¡ khi tim ¿p l¿i gây ra vÿ th¿t trái Trong tr±ßng hÿp tßn th±¡ng n¿ng do th¿p tim, cßt c¡ có thß dính vào thành th¿t trái, c¿n r¿t th¿n trßng, c¿t vÿa ÿ ß ¿t van nhân t¿o không bß kênh, không bß ¿nh h±ßng ¿n ho¿t ßng cÿa van c¡ hßc Tránh c¿t quá nhißu gây tßn th±¡ng vòng van hay thành sau th¿t trái.17

Hình 1.1 Van hai lá và các c¿u trúc gi¿i ph¿u liên quan

<Ngußn: Carpentier9s Reconstructive Valve Surgery=18

1.1.1.2 Vß trí gi¿i ph¿u van hai lá ÿng dÿng trong ti¿p c¿n van hai lá

Lÿa chßn ±ßng ti¿p c¿n trong ph¿u thu¿t van hai lá là r¿t quan trßng, phÿ thußc vào vß trí gi¿i ph¿u cÿa van hai lá Van hai lá n¿m ngn cách giÿa nh) trái và th¿t trái Th¿t trái là mßt khßi c¡ dày có các ßng m¿ch vành bao quanh, m¿t trong có cßt c¡ nhú cÿa van hai lá bám vào, do v¿y van hai lá th±ßng ±ÿc ti¿p c¿n qua nh) trái thay vì qua ±ßng mß th¿t trái Nh) trái n¿m ß sâu nh¿t, phía sau nh) ph¿i và van ßng m¿ch chÿ, ngn cách vßi nh) ph¿i b¿ng vách liên nh) Thành sau nh) trái sát vßi thÿc qu¿n, hai bên có các t)nh m¿ch phßi ß vß Ph¿n tr¿n nh) n¿m phía trên, sau t)nh m¿ch chÿ trên, nh)

ph¿i và ßng m¿ch chÿ M¿t khác, lÿa chßn ±ßng ti¿p c¿n c¿n dÿa trên các nguyên t¿c c¡ b¿n gßm: không làm tßn th±¡ng ±ßng d¿n truyßn chính; không làm tßn th±¡ng các m¿ch vành lßn (ßng m¿ch vành ph¿i, vành trái); h¿n ch¿ c¿t qua c¡ tim, ¿c bißt là c¡ th¿t, ß tránh làm gi¿m chÿc nng tâm th¿t sau ph¿u thu¿t và ¿m b¿o bßc lß rõ van hai lá nh¿m xÿ lý th±¡ng tßn mßt cách an toàn và hißu qu¿ nh¿t Vßi nguyên t¿c nh± trên, van hai lá th±ßng ±ÿc ti¿p c¿n qua ±ßng mß thành bên nh) trái ho¿c ±ßng mß nh) ph¿i qua vách liên nh) và mß rßng lên tr¿n nh) trái trong mßt sß tr±ßng hÿp.19,20

1.1.2 Bßnh van hai lá và chß ßnh ph¿u thu¿t

Bßnh lý van hai lá bao gßm ba hình thái tßn th±¡ng: h¿p van, hß van ¡n thu¿n và h¿p hß phßi hÿp vßi bißu hißn lâm sàng, c¿n lâm sàng khác nhau.21

1.1.2.1 H¿p van hai lá

+ Nguyên nhân: h¿p hai lá m¿c ph¿i chÿ y¿u là do th¿p tim Nguyên

nhân không do th¿p bao gßm: vôi hóa n¿ng vòng van, b¿m sinh, lupus ban ß, viêm khßp d¿ng th¿p, m¿nh sùi lßn do viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n.21,22

+ Ch¿n oán: dÿa vào d¿u hißu lâm sàng và c¿n lâm sàng trong ó siêu

âm tim óng vai trò quan trßng trong ch¿n oán xác ßnh bßnh; mÿc ß, c¡ ch¿ bßnh sinh cing nh± các tßn th±¡ng kèm theo.22

+ Chß ßnh ph¿u thu¿t: theo khuy¿n cáo Hßi Tim m¿ch Hoa Kÿ nm

2014 và c¿p nh¿t khuy¿n cáo nm 2017.2,23

- Bßnh nhân có trißu chÿng lâm sàng n¿ng (NYHA III, IV) vßi h¿p van n¿ng (dißn tích van f 1,5 cm2) mà không thß can thißp nong van qua da ho¿c nong van th¿t b¿i, ho¿c trên bßnh nhân ph¿i ph¿u thu¿t tim vì chß ßnh khác

- Ph¿u thu¿t van hai lá phßi hÿp có thß cân nh¿c cho bßnh nhân h¿p van hai lá vÿa (dißn tích van 1,6-2,0 cm2) mà ph¿i ph¿u thu¿t tim khác

1.1.2.2 Hß van hai lá

- Hß hai lá thÿc tßn (nguyên phát) ±ÿc ßnh ngh)a là do tßn th±¡ng ít nh¿t mßt thành ph¿n trong c¿u trúc bß máy van (lá van, dây ch¿ng, cßt c¡, vòng van) làm van óng không kín, nguyên nhân th±ßng do thoái hóa van, th¿p tim, b¿m sinh, viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n

- Hß hai lá c¡ nng (thÿ phát) ±ÿc ßnh ngh)a là do bi¿n ßi c¿u trúc cÿa th¿t trái gây hß van trong khi c¿u trúc lá van và dây ch¿ng bình th±ßng, nguyên nhân do bßnh c¡ tim phì ¿i, bßnh c¡ tim giãn hay thi¿u máu cÿc bß

+ Chß ßnh ph¿u thu¿t: theo khuy¿n cáo Hßi Tim m¿ch Hoa Kÿ 2014 và

2017, gßm hai nhóm bßnh c¿nh: hß c¿p tính và m¿n tính (c¡ nng, thÿc tßn).2,23

- Hß van hai lá c¿p tính: chß ßnh ph¿u thu¿t c¿p cÿu vßi các bßnh nhân

hß n¿ng c¿p tính có trißu chÿng nh¿m tái l¿p sßm tình tr¿ng huy¿t ßng

- Hß van hai lá thÿc tßn m¿n tính: chß ßnh ph¿u thu¿t khi:

ü Hß van hai lá n¿ng có trißu chÿng; ho¿c không có trißu chÿng nh±ng có bißu hißn rßi lo¿n chÿc nng th¿t trái

ü Hß van n¿ng có chÿc nng th¿t trái b¿o tßn, không trißu chÿng lâm sàng, nh±ng có ti¿n trißn giãn th¿t trái hay gi¿m chÿc nng tâm thu ho¿c rung nh) mßi xu¿t hißn, ho¿c tng áp lÿc ßng m¿ch phßi khi nghß (> 50 mmHg)

- Hß van hai lá c¡ nng m¿n tính: chß ßnh khi hß van mÿc ß n¿ng mà

ph¿i ph¿u thu¿t b¿c c¿u chÿ vành ho¿c thay van ßng m¿ch chÿ ho¿c trißu chÿng lâm sàng dai d¿ng dù ã ißu trß nßi khoa tßi ±u

1.1.2.3 H¿p và hß van hai lá phßi hÿp

- Là tßn th±¡ng van hay g¿p nh¿t ß Vißt Nam, h¿u qu¿ cÿa th¿p tim.2,21

- Vß lâm sàng và c¿n lâm sàng gißng nh± trong hai tßn th±¡ng h¿p và hß nh± trình bày ß trên, tuÿ vào mÿc ß hß nhißu hay h¿p nhißu.21,22,24

- Chß ßnh mß dÿa vào mÿc ß h¿p hß nh± trình bày ß trên.2,23

1.1.3 Chß ßnh thay van nhân t¿o trong ph¿u thu¿t van hai lá

Vßi nhÿng ±u th¿ vß k¿t qu¿ ng¿n h¿n cing nh± dài h¿n cÿa ph¿u thu¿t sÿa van so vßi thay van hai lá, các khuy¿n cáo hißn t¿i ßu ±u tiên sÿa van trong kh¿ nng có thß.2 Chß ßnh thay van chß áp dÿng cho các tr±ßng hÿp không có kh¿ nng sÿa van, ho¿c có kh¿ nng sÿa chÿa nh±ng k¿t qu¿ lâu dài không tßt, ho¿c tr±ßng hÿp tßn th±¡ng van phÿc t¿p mà các nß lÿc sÿa van ít kh¿ nng thành công và làm tng nguy c¡ cho ng±ßi bßnh Các th±¡ng tßn van hai lá gÿi ý cho chß ßnh thay van gßm: tßn th±¡ng vôi hoá van, dày và co rút tß chÿc d±ßi van, tßn th±¡ng nhißm khu¿n, thoái hoá mà ¿nh h±ßng nhißu vùng Tuy nhiên, chß ßnh sÿa van, thay van còn phÿ thußc vào kh¿ nng, kinh nghißm cÿa ph¿u thu¿t viên và ngußn lÿc cÿa tÿng trung tâm.25

+ Tßn th±¡ng do th¿p: d¿n ¿n co rút, dày dính, vôi hoá các thành ph¿n bß máy van hai lá do ó th±ßng phù hÿp vßi chß ßnh thay van.10,26

+ Tßn th±¡ng do viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n: ¿c bißt tr±ßng hÿp ang ho¿t ßng, phá huÿ nhißu c¿u trúc van thì sÿa van ít kh¿ nng thành công h¡n so vßi các tr±ßng hÿp viêm nßi tâm m¿c ã ßn ßnh.27

+ Tßn th±¡ng do thoái hoá van: ph¿n lßn các tr±ßng hÿp tßn th±¡ng do thoái hoá ßu có thß sÿa van, ¿c bißt là các tr±ßng hÿp tßn th±¡ng khu trú ß lá sau Tuy nhiên, vßi các tr±ßng hÿp tßn th±¡ng rßng nhißu vùng ho¿c tßn th±¡ng c¿ lá tr±ßc và lá sau thì sÿa van ít kh¿ nng thành công h¡n.28,29

1.1.4 Các lo¿i van tim nhân t¿o và chß ßnh lÿa chßn lo¿i van

1.1.4.1 Lßch sÿ phát trißn các lo¿i van nhân t¿o

Các lo¿i van dùng trong ph¿u thu¿t van tim bao gßm van nhân t¿o c¡ hßc và van sinh hßc (khác loài và cùng loài)

+ Van nhân t¿o c¡ hßc: ±ÿc sÿ dÿng ¿u tiên vào nhÿng nm 1960

Các th¿ hß van hai lá c¡ hßc bao gßm: van bi, van )a mßt cánh, van hai cánh Van bi là th¿ hß van c¡ hßc ¿u tiên, ra ßi vào nm 1960 (Starr-Edwards,

Smeloff-Cutter, Braunwald-Cutter ) Tuy nhiên, nh±ÿc ißm cÿa van bi là gây tan máu và dß hình thành huy¿t khßi, do ó khi các th¿ hß van cánh tßt h¡n ra ßi thì van bi d¿n d¿n bß thay th¿ Van )a ra ßi vào cußi nhÿng nm 1960, gßm van )a không nghiêng (Beall, Starr-Edwards, Cutter ) và van )a nghiêng (Medtronic Hall, Omniscience, Omnicarbon ) Van )a giúp c¿i thißn tình tr¿ng huy¿t ßng tßt h¡n van bi, tuy nhiên chß h¿n ch¿ ±ÿc mßt ph¿n nguy c¡ tan máu và huy¿t khßi nên cing không còn ±ÿc sÿ dÿng khi van c¡ hßc hai cánh ra ßi.4 Van c¡ hßc hai cánh phß bi¿n tÿ giÿa nhÿng nm 1980 và hißn nay là lo¿i van ±ÿc sÿ dÿng nhißu nh¿t trên th¿ gißi Van hai cánh có dòng máu i qua van là dòng máu trung tâm, dißn tích hißu dÿng cÿa van lßn h¡n và gi¿m dòng rßi qua van h¡n so vßi các th¿ hß van tr±ßc.4,30

Hình 1.2 Các th¿ hß chính van hai lá nhân t¿o c¡ hßc

A.Van bi Starr-Edwards B.Van )a Medtronic Hall C.Van hai cánh St Jude

<Ngußn: Heart valve Surgey An Illustrated Guide=4

+ Van nhân t¿o sinh hßc: ±ÿc nghiên cÿu tÿ nhÿng nm 1970 vßi mÿc

ích nh¿m gi¿m bßt các nguy c¡ bi¿n chÿng cÿa van c¡ hßc nh± huy¿t khßi van, t¿c m¿ch, cing nh± ch¿y máu do sÿ dÿng thußc chßng ông Van sinh hßc bao gßm hai lo¿i (van khác loài và cùng loài) Tuy nhiên, van khác loài ±ÿc sÿ dÿng chÿ y¿u cho vß trí van hai lá vßi vißc dùng van tim lÿn ho¿c màng tim bò ã qua xÿ lý và khâu lên mßt giá ÿ.4 Các th¿ hß van sinh hßc làm tÿ van tim lÿn bao gßm: van Hancock I; Hancock II, Mosaic và làm tÿ màng tim bò bao gßm: Ionescu-Shiley, Carpentier-Edwards 4,30

1.1.4.2 C¿p nh¿t các lo¿i van nhân t¿o

+ Van hai lá c¡ hßc: vßi nhÿng c¿i thißn vß m¿t huy¿t ßng, gi¿m tß lß

huy¿t khßi và tan máu, van c¡ hßc hai cánh ã thay th¿ hoàn toàn cho van bi, van )a và v¿n ang ti¿p tÿc ±ÿc nghiên cÿu ß tng ß bßn cing nh± kh¿ nng t±¡ng thích sinh hßc Van c¡ hßc hai cánh ±ÿc bi¿t ¿n nhißu nh¿t là St Jude Medical tiêu chu¿n tÿ nm 1977, sau ó là St Jude HP (1992) và Regent (1998) vßi ¿c ißm vòng van thu gßn h¡n giúp tng dißn tích hißu dÿng cÿa van.31 Van hai cánh phß bi¿n khác là Bicarbon-Sorin (1990) vßi hai cánh van hình bán nguyßt có ß cong lõm và Carbomedics (1986) vßi thi¿t k¿ lá van nghiêng tßi 78°, cho phép biên ß óng mß là 53° Ngoài ra, các lo¿i van khác ±ÿc bi¿t ¿n g¿n ây bao gßm ATS Medical (1992) và On-X (1996).32,33

+ Van hai lá sinh hßc: gßm hai lo¿i làm tÿ van tim lÿn và màng tim bò

Van làm tÿ van tim lÿn ±ÿc sÿ dÿng phß bi¿n hißn nay là van Hancock II, Carpentier-Edwards, St Jude Epic ¿i dißn cho th¿ hß van tim lÿn thÿ hai Van Mosaic là ¿i dißn cho th¿ hß van tim lÿn thÿ ba, có khung cÿa van Hancock II và các lá van ±ÿc xÿ lý b¿ng axít alphaoleic giúp làm ch¿m quá trình vôi hóa Van sinh hßc làm tÿ màng tim bò ±ÿc sÿ dÿng phß bi¿n hißn nay là van Carpentier-Edwards (Magna) và van Sorin (Pericarbon More) ã ±ÿc c¿i ti¿n ß khung van, thi¿t k¿ lá van và xÿ lí b¿ng hóa ch¿t chßng canxi hóa nên có huy¿t ßng tßt h¡n và ß bßn cao h¡n.34

Hình 1.3 Các lo¿i van hai lá sinh hßc sÿ dÿng phß bi¿n hißn nay

<Ngußn: Annals of Biomedical Engineering=34

1.1.4.3 Chß ßnh lÿa chßn lo¿i van nhân t¿o c¡ hßc hay sinh hßc

Chß ßnh lÿa chßn van nhân t¿o ±ÿc Hßi Tim m¿ch Hoa Kÿ ±a ra khuy¿n cáo nm 2014 và c¿p nh¿t nm 2017.2,23 Quy¿t ßnh lÿa chßn lo¿i van nhân t¿o c¿n dÿa trên sÿ trao ßi giÿa bác s) và bßnh nhân, cn cÿ vào các y¿u tß: tußi, y¿u tß thußc chßng ông, nguy c¡ mß l¿i và sÿ lÿa chßn cÿa chính bßnh nhân

+ Y¿u tß tußi: vßi bßnh nhân d±ßi 50 tußi ±u tiên lÿa chßn van c¡ hßc vì tß lß van sinh hßc thoái hoá cao (30% sau 15 nm khi thay van sinh hßc ß tußi 40 và 50% khi thay van ß tußi 20), nguy c¡ bi¿n chÿng do thußc chßng ông ß ng±ßi tr¿ th¿p Ng±ÿc l¿i, vßi bßnh nhân trên 65 tußi thì ±u tiên van sinh hßc do tß lß thoái hoá van th¿p (d±ßi 10% sau 15 nm vßi bßnh nhân thay van trên 70 tußi), nguy c¡ bi¿n chÿng do sÿ dÿng thußc chßng ông cao.2

+ Y¿u tß thußc chßng ông: vßi bßnh nhân có nguy c¡ th¿p khi dùng thußc chßng ông, có chß ßnh khác ph¿i dùng thußc chßng ông (rung nh), van c¡ hßc vß trí khác&) và có kh¿ nng theo dõi chßng ông thì ±u tiên chß ßnh van c¡ hßc Vßi bßnh nhân có nguy c¡ cao, không có kh¿ nng theo dõi, ho¿c có chßng chß ßnh dùng thußc chßng ông thì lÿa chßn van sinh hßc.2

+ Kh¿ nng mß l¿i: vßi bßnh nhân có nguy c¡ cao khi mß l¿i (vôi hoá n¿ng ßng m¿ch chÿ, x¿ trß vào vùng ngÿc&) thì dùng van c¡ hßc; vßi bßnh nhân có thß ti¿p c¿n vßi trung tâm mß l¿i vßi tß lß tÿ vong th¿p thì chß ßnh van sinh hßc.2

+ Sÿ lÿa chßn cÿa bßnh nhân: vßi bßnh nhân không mußn mß l¿i do thoái hoá van thì chßn van c¡ hßc, bßnh nhân không mußn ph¿i sÿ dÿng thußc chßng ông, không chßu ±ÿc ti¿ng van thì chßn van sinh hßc.2

1.1.5 Ph¿u thu¿t thay van hai lá kinh ißn qua ±ßng mß x±¡ng ÿc

1.1.5.1 ±ßng mß dßc giÿa x±¡ng ÿc và h±ßng ti¿p c¿n van hai lá

±ßng mß dßc giÿa x±¡ng ÿc ±ÿc mô t¿ ¿u tiên bßi Milton vào nm 1897.35 Tuy nhiên ¿n t¿n nm 1957, Jullian và các cßng sÿ mßi áp dÿng cách

ti¿p c¿n này trong ph¿u thu¿t tim hß ±ßng mß này cho th¿y ±u th¿ trong vißc bßc lß các c¿u trúc tim, cing nh± óng mß không quá phÿc t¿p Chính vì v¿y, tÿ thßi ißm ó cho ¿n nay, ±ßng mß dßc giÿa x±¡ng ÿc ã trß thành ±ßng mß tiêu chu¿n cho h¿u h¿t các ph¿u thu¿t tim.36,37 Vßi ±ßng mß này, tim ±ÿc ti¿p c¿n hoàn toàn tÿ phía m¿t tr±ßc cÿa tim Tuy nhiên, van hai lá và nh) trái l¿i n¿m phía sau, m¿t ph¿ng cÿa van hai lá h±ßng sang bên ph¿i nên góc nhìn ti¿p c¿n van hai lá là không th¿ng góc vßi ±ßng mß x±¡ng ÿc Do v¿y, ß bßc lß van hai lá tßt c¿n ph¿i hß trÿ cÿa các dÿng cÿ và nghiêng

bàn sang trái mßt góc nh¿t ßnh (hình 1.4)

1.1.5.2 ¿c ißm tu¿n hoàn ngoài c¡ thß

Có hai cách thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ±ÿc sÿ dÿng trong ph¿u thu¿t van hai lá là tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ngo¿i vi và trung tâm Do ±u ißm cÿa ±ßng mß x±¡ng ÿc cho phép ti¿p c¿n dß dàng tim và các m¿ch máu lßn nên thi¿t l¿p tu¿n ngoài c¡ thß kißu trung tâm ±ÿc lÿa chßn ngo¿i trÿ mßt sß tr±ßng hÿp mß ci, dÿ ki¿n tim dính nhißu có thß d¿n ¿n tßn th±¡ng tim khi mß l¿i ±ßng x±¡ng ÿc Trong thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm, ßng b¡m máu ßng m¿ch ±ÿc ¿t vào ßng m¿ch chÿ lên, ßng d¿n máu t)nh m¿ch có thß sÿ dÿng mßt ßng d¿n máu ¿t vào nh) ph¿i ho¿c hai ßng d¿n máu ¿t vào t)nh m¿ch chÿ trên và t)nh m¿ch chÿ d±ßi ¯u ißm cÿa tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm là dß dàng thi¿t l¿p vßi kích th±ßc ßng b¡m máu ßng m¿ch hay ßng d¿n máu t)nh m¿ch ÿ lßn phù hÿp vßi kích th±ßc và cân n¿ng cÿa bßnh nhân, t±ßi máu ßng m¿ch xuôi dòng gißng nh± sinh lý bình th±ßng, cing nh± cho phép d¿n l±u tim ph¿i tßt h¡n.38

1.1.5.3 Cách thÿc cô l¿p tim và các ph±¡ng pháp b¿o vß c¡ tim

Các cách thÿc cô l¿p tim trong ph¿u thu¿t tim hß bao gßm c¿p ßng m¿ch chÿ b¡m dung dßch lißt tim ng±ÿc dòng, xuôi dòng ho¿c không c¿p ßng m¿ch chÿ ß tim ¿p ho¿c tim rung Trong ph¿u thu¿t van hai lá kinh ißn qua ±ßng mß x±¡ng ÿc do có thß ti¿p c¿n ßng m¿ch chÿ lên dß dàng

nên a sß các tác gi¿ ßu sÿ dÿng ph±¡ng pháp c¿p ßng m¿ch chÿ và b¡m dung dßch b¿o vß c¡ tim xuôi dòng vào gßc ßng m¿ch chÿ.38

1.1.5.4 K) thu¿t thay van hai lá ±ßng mß x±¡ng ÿc kinh ißn

Bßnh nhân ±ÿc ¿t ß t± th¿ n¿m ngÿa, gây mê nßi khí qu¿n mßt nòng thông khí c¿ hai phßi Mß ngÿc ±ßng dßc giÿa x±¡ng ÿc Thi¿t l¿p hß thßng tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm Ch¿y máy tim phßi nhân t¿o, c¿p ßng m¿ch chÿ, b¡m dung dßch làm lißt tim xuôi dòng qua gßc ßng m¿ch chÿ Bßc lß van hai lá theo các ±ßng: thành bên nh) trái, nh) ph¿i - vách liên nh) ho¿c ±ßng vách tr¿n tùy theo th±¡ng tßn van phßi hÿp và thói quen cÿa ph¿u thu¿t viên.30,38 ánh giá tình tr¿ng van, c¿t bß van hai lá, b¿o tßn dây ch¿ng van tßi a o van và lÿa chßn van vßi kích cÿ phù hÿp Cß ßnh van vào vòng van b¿ng k) thu¿t khâu mii rßi ho¿c khâu v¿t, có hay không có ßm

Hình 1.4 Thay van hai lá ±ßng mß x±¡ng ÿc kinh ißn

<Ngußn: Operative techniques in thoracic and cardiovascular surgery=39

Xÿ lý các th±¡ng tßn kèm theo gßm: l¿y huy¿t khßi nh) trái, khâu tißu nh) trái, sÿa van ba lá óng ±ßng mß tim, ußi khí, th¿ c¿p ßng m¿ch chÿ Hß trÿ và cai d¿n máy tu¿n hoàn ngoài c¡ thß Rút các ßng d¿n máu t)nh m¿ch, ßng b¡m máu vào ßng m¿ch Trung hòa Heparin b¿ng Protamin C¿m máu, ¿t ißn cÿc, d¿n l±u óng x±¡ng ÿc và cân c¡ theo lßp gi¿i ph¿u.30,38

1.1.5.5 K¿t qu¿ sau mß thay van hai lá

+ K¿t qu¿ sßm: tß lß tÿ vong sßm sau mß thay van hai lá ã c¿i thißn

nhÿng nm g¿n ây, dao ßng kho¿ng 2-5% ß h¿u h¿t các nghiên cÿu Nguyên nhân tÿ vong liên quan ¿n tình tr¿ng bßnh nhân tr±ßc mß (suy tim, tußi, bßnh lý kèm theo), các bi¿n chÿng g¿p ph¿i sau mß (suy tim, suy th¿n, ch¿y máu, suy hô h¿p, tai bi¿n m¿ch não, nhißm khu¿n), và mßt ph¿n r¿t nhß do lßi k) thu¿t Các bi¿n chÿng liên quan ¿n k) thu¿t bao gßm: hß van ßng m¿ch chÿ do khâu ph¿i lá van, blßc nh) th¿t do khâu vào ±ßng d¿n truyßn, nhßi máu c¡ tim do khâu vào m¿ch vành, c¿n trß ±ßng ra th¿t trái do van quá lßn hay do b¿o tßn dây ch¿ng lá tr±ßc, hß c¿nh van, vÿ th¿t trái.5

+ K¿t qu¿ trung h¿n và dài h¿n:

- C¿i thißn trißu chÿng c¡ nng: 90% c¿i thißn ít nh¿t ß mÿc NYHA II.5

- Tÿ vong mußn: tß lß sßng còn sau 10 nm kho¿ng 50-60% tuÿ tÿng nghiên cÿu (dao ßng tÿ 42-81%) Nguyên nhân chính liên quan ¿n tÿ vong mußn gßm suy tim m¿n tính, huy¿t khßi, t¿c m¿ch, tai bi¿n m¿ch não, viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n, ch¿y máu do thußc chßng ông.5

+ Huy¿t khßi, t¿c m¿ch là bi¿n chÿng th±ßng g¿p nh¿t vßi tß lß 2,0%/bßnh nhân-nm, trong ó van c¡ hßc g¿p nhißu h¡n van sinh hßc.5

1,5-+ Ch¿y máu do thußc chßng ông: chÿ y¿u là xu¿t huy¿t tiêu hoá, ti¿t nißu - sinh dÿc hay xu¿t huy¿t não Tß lß kho¿ng 0,4-3,1%/bßnh nhân-nm.5

+ Thoái hoá van: là bi¿n chÿng quan trßng nh¿t liên quan ¿n van sinh hßc Tß lß thoái hoá tng lên tÿ nm thÿ 8 và lên ¿n h¡n 60% ß thßi ißm 15 nm.5

+ Viêm nßi tâm m¿c nhißm khu¿n: là bi¿n chÿng r¿t n¿ng, vßi tß lß cao nh¿t trong 6 tháng ¿u sau mß và gi¿m d¿n theo thßi gian ißu trß kháng sinh và mß l¿i trong tr±ßng hÿp có chß ßnh.5

1.2 Ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ 1.2.1 ßnh ngh)a và phân lo¿i ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n

1.2.1.1 ßnh ngh)a ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n

Theo Hßi các nhà ph¿u thu¿t Lßng ngÿc thì ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n là b¿t kÿ mßt k) thu¿t nào có sÿ dÿng máy tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ±ÿc ti¿n hành mà không c¿n ph¿i mß toàn bß x±¡ng ÿc.40

1.2.1.2 Phân lo¿i ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n

Dÿa trên nhÿng kinh nghißm thu ±ÿc, Loulmet và Carpentier ã phân lo¿i ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n thành bßn c¿p ß 41,42:

B¿ng 1.1 Phân lo¿i các c¿p ß ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n

C¿p ß 1 Nhìn trÿc ti¿p, ±ßng r¿ch da h¿n ch¿ 10 3 12 cm C¿p ß 2 Nhìn trÿc ti¿p ho¿c nßi soi hß trÿ, r¿ch da nhß 4 3 6 cm

C¿p ß 3 Nßi soi trÿc ti¿p, hß trÿ cÿa rô bßt, r¿ch da siêu nhß 1,2 3 4 cm C¿p ß 4 Sÿ dÿng hoàn toàn rô bßt, r¿ch da d±ßi 1,2 cm

1.2.2 Lßch sÿ ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n

1.2.2.1 Lßch sÿ ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n trên th¿ gißi

Ph¿u thu¿t van hai lá tim hß ±ÿc thÿc hißn vào nhÿng nm 1950 sau khi Gibbon phát minh ra máy tim phßi nhân t¿o.43 Nhÿng nm ti¿p theo sau ó, các k) thu¿t ißu trß bßnh van hai lá ±ÿc ti¿p tÿc phát trißn vßi sÿ ra ßi cÿa các th¿ hß van nhân t¿o, vòng van nhân t¿o, cing nh± k) thu¿t sÿa van mßi Tuy nhiên, cho ¿n tr±ßc nm 1990 thì các ph¿u thu¿t van hai lá ßu ±ÿc thÿc hißn qua ±ßng mß toàn bß x±¡ng ÿc.44

Vào giÿa th¿p kÿ nhÿng nm 1990, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ¿u tiên ±ÿc mô t¿ bßi Navia và Cosgrove, và sau ó là Cohn và cßng sÿ, thÿc hißn qua ±ßng mß c¿nh ÿc ph¿i Kß tÿ nhÿng báo cáo ó, các ph±¡ng pháp

ít xâm l¿n khác nhau ã ±ÿc phát trißn, bao gßm ±ßng mß c¿nh x±¡ng ÿc, mß nÿa x±¡ng ÿc, ph¿u thu¿t qua ±ßng ngÿc ph¿i tr±ßc bên không có nßi soi hß trÿ.6,45,46 Sÿ thành công cÿa ph¿u thu¿t nßi soi nói chung ã ti¿p tÿc thúc ¿y sÿ phát trißn cÿa ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n Nm 1996, Carpentier và cßng sÿ ã thÿc hißn thành công ¿u tiên ca ph¿u thu¿t van hai lá qua ±ßng mß nhß ngÿc ph¿i vßi nßi soi hß trÿ Sÿ kißn này ã ánh d¿u mßt b±ßc quan trßng trong cußc cách m¿ng cÿa ph¿u thu¿t ít xâm l¿n trong ph¿u thu¿t van hai lá Kß tÿ ó, cách ti¿p c¿n này ngày càng phß bi¿n, phát trißn t¿i nhißu trung tâm trên th¿ gißi.3,7

1.2.2.2 Lßch sÿ ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n t¿i Vißt nam

Lßch sÿ ph¿u thu¿t tim m¿ch t¿i Vißt Nam i sau khá nhißu so vßi các n±ßc ph±¡ng Tây, tuy nhiên có nhÿng b±ßc ti¿n b¿t kßp ±ÿc vßi xu h±ßng cÿa th¿ gißi Nm 1965, ph¿u thu¿t tim hß vßi máy tim phßi nhân t¿o ã ±ÿc thÿc hißn t¿i Bßnh vißn Vißt ÿc Tÿ nm 1995, ¿c bißt tÿ nm 2000, ph¿u thu¿t tim hß ã trß nên th±ßng quy, mß rßng c¿ vß sß l±ÿng và m¿t bßnh vßi sÿ ra ßi cÿa hàng lo¿t c¡ sß có kh¿ nng ph¿u thu¿t tim m¿ch trên c¿ n±ßc Tuy nhiên, cho ¿n tr±ßc nm 2013 thì h¿u h¿t các ph¿u thu¿t tim hß ßu ±ÿc thÿc hißn qua ±ßng mß toàn bß x±¡ng ÿc.47,48 Nm 2013, Ph¿m Hÿu L± và cßng sÿ báo cáo 42 bßnh nhân ±ÿc ph¿u thu¿t thay van hai lá qua ±ßng mß x±¡ng ÿc vßi ±ßng r¿ch da tßi thißu M¿c dù, ây là nghiên cÿu b¿t ¿u i theo h±ßng ph¿u thu¿t ít xâm l¿n, bßnh nhân ¿t ±ÿc các yêu c¿u vß m¿t th¿m mÿ h¡n so vßi ±ßng mß thông th±ßng, nh±ng vß b¿n ch¿t v¿n ph¿i sÿ dÿng ±ßng mß dßc giÿa c±a toàn bß x±¡ng ÿc.49

Nm 2013, Lê Ngßc Thành và cßng sÿ báo cáo k¿t qu¿ sßm thay van hai lá qua ±ßng mß ngÿc nhß bên ph¿i t¿i Trung tâm tim m¿ch, Bßnh vißn E.50

ây ±ÿc coi là nghiên cÿu chính thÿc ¿u tiên vß ph¿u thu¿t van hai lá ít

xâm l¿n ±ÿc công bß t¿i Vißt Nam và là tißn ß cho cách ti¿p c¿n qua ±ßng mß nhß ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ ±ÿc h¿u h¿t các trung tâm Tim m¿ch trên c¿ n±ßc áp dÿng khi trißn khai ph¿u thu¿t ít xâm l¿n T¿i Hßi nghß Ngo¿i khoa toàn qußc tháng 11 nm 2013 tß chÿc ß C¿n Th¡, tác gi¿ Lê Ngßc Thành, Trung tâm Tim m¿ch, Bßnh vißn E, ã thông báo 5 bßnh nhân thay van hai lá trên tßng sß 28 bßnh nhân ph¿u thu¿t b¿ng ph±¡ng pháp ít xâm l¿n qua ±ßng mß nhß ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ trong giai o¿n tÿ tháng 5/2013 ¿n 9/2013 và k¿t qu¿ thành công trên t¿t các các bßnh nhân, không có bi¿n chÿng n¿ng hay tÿ vong sau mß K¿t qu¿ này cing ±ÿc công bß trên T¿p chí Ph¿u thu¿t nßi soi và Nßi soi Vißt Nam nm 2014.13 Ti¿p nßi Trung tâm Tim m¿ch, Bßnh vißn E, ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n cing ±ÿc trißn khai t¿i mßt sß trung tâm lßn khác trên c¿ n±ßc nh± bßnh vißn Vißt ÿc, bßnh vißn B¿ch Mai và bßnh vißn Y d±ÿc thành phß Hß Chí Minh, bßnh vißn Trung ±¡ng Hu¿ và mßt sß trung tâm khác Trung tâm tim m¿ch Bßnh vißn E, Bßnh vißn B¿ch Mai và Bßnh vißn Vißt ÿc có nhÿng báo cáo ¿u tiên khi trißn khai k) thu¿t này và thu ±ÿc nhÿng k¿t qu¿ ban ¿u r¿t kh¿ thi Trong thßi gian ti¿p theo, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ã ti¿p tÿc phát trißn trên c¿ n±ßc vß c¿ m¿t sß l±ÿng cing nh± ch¿t l±ÿng và hißn nay ã trß thành ph¿u thu¿t th±ßng quy t¿i mßt sß trung tâm lßn.14,51,52

1.2.3 Gi¿i ph¿u liên quan ¿n ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n

1.2.3.1 Vß trí gi¿i ph¿u van hai lá và h±ßng ti¿p c¿n ít xâm l¿n

Tim n¿m trong trung th¿t giÿa, lßch sang bên trái lßng ngÿc, è lên c¡ hoành; phía tr±ßc là x±¡ng ÿc; phía sau là thÿc qu¿n, ßng m¿ch chÿ ngÿc, cßt sßng ngÿc; hai bên là phßi và khoang màng phßi Vì v¿y, ß ti¿p c¿n tim trong ph¿u thu¿t van hai lá có thß i tÿ phía tr±ßc theo ±ßng x±¡ng ÿc kinh ißn ho¿c tÿ phía bên qua khoang màng phßi Tuy nhiên, khoang màng phßi bên trái chÿ y¿u ti¿p xúc vßi tißu nh) trái, ßng m¿ch phßi và tâm th¿t trái

Ng±ÿc l¿i, khoang màng phßi bên ph¿i l¿i ti¿p xúc trÿc ti¿p vßi thành bên cÿa nh) ph¿i và nh) trái Chính vì v¿y, trong ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n, ß tránh ph¿i mß x±¡ng ÿc, a sß các tác gi¿ lÿa chßn cách ti¿p c¿n qua ±ßng ngÿc ph¿i Bên c¿nh vißc có thß bßc lß trÿc ti¿p nh) ph¿i hay nh) trái, ph¿u thu¿t viên có thß ti¿p c¿n ±ÿc t)nh m¿ch chÿ trên, t)nh m¿ch chÿ d±ßi hay ßng m¿ch chÿ lên tÿ bên ph¿i mßt cách dß dàng.53,54

Van hai lá n¿m giÿa nh) trái và th¿t trái, do v¿y ti¿p c¿n van hai lá ßu ph¿i qua ±ßng mß vào nh) trái (thành bên ho¿c qua nh) ph¿i-vách liên nh)) M¿t khác, do nh) trái n¿m phía sau và m¿t ph¿ng van hai lá h±ßng sang bên ph¿i nên trong ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n qua ±ßng ngÿc ph¿i, a sß các tác gi¿ ti¿p c¿n van hai lá theo ±ßng mß dßc thành bên ph¿i cÿa nh) trái vì cho phép bßc lß rõ ràng van hai lá vßi góc nhìn th¿ng góc vßi ±ßng mß

ngÿc h¡n so vßi ±ßng mß qua vách liên nh) (hình 1.5)

Hình 1.5 H±ßng ti¿p c¿n van hai lá trong ph¿u thu¿t ít xâm l¿n

<Ngußn: British Medical Journal (2018)=55

1.2.3.2 Gi¿i ph¿u thành ngÿc và ÿng dÿng trong mß ngÿc ít xâm l¿n

Gi¿i ph¿u thành ngÿc tÿ ngoài vào trong ±ÿc chia thành ba lßp56:

- Lßp ngoài gßm da, mÿ, mô liên k¿t, m¿c nông và trong cùng là lßp c¡ Thành ngÿc tr±ßc bên, vß trí giÿa bß ngoài c¡ ngÿc lßn và bß tr±ßc c¡ rng tr±ßc, là vß trí thành ngÿc mßng nh¿t nên th±ßng ±ÿc chßn là vß trí ±ßng

mß ngÿc trong ph¿u thu¿t ít xâm l¿n mà không ph¿i c¿t c¡ (hình 1.6)

- Lßp giÿa gßm khung x±¡ng và các khoang liên s±ßn Bó m¿ch ngÿc trong ch¿y dßc hai bên và cách x±¡ng ÿc kho¿ng 1 cm, do v¿y khi ¿t dÿng cÿ vén nh) trái qua thành ngÿc tr±ßc c¿n tránh làm tßn th±¡ng bó m¿ch này gây ch¿y máu Bó m¿ch và th¿n kinh liên s±ßn i trong rãnh x±¡ng s±ßn n¿m ß bß d±ßi cÿa x±¡ng s±ßn Vì v¿y khi mß ngÿc, ¿t tß-rô-ca c¿n tránh i vào bß d±ßi x±¡ng s±ßn gây tßn th±¡ng m¿ch máu và th¿n kinh liên s±ßn

- Lßp trong ±ÿc phÿ mßt lßp lá thành, ti¿p xúc vßi lá t¿ng t¿o thành khoang màng phßi Do v¿y, trong tr±ßng hÿp phßi không dính có thß ti¿p c¿n tim rßng rãi qua khoang màng phßi

Hình 1.6 Gi¿i ph¿u các c¡ ß thành ngÿc và ±ßng mß ngÿc

<Ngußn: Adult chest surgery (2015)=57

Nguyên t¿c mß ngÿc trong ph¿u thu¿t ít xâm l¿n: là b¿o tßn tßi a

chÿc nng các c¡ cÿa thành ngÿc, tránh c¿t qua th¿n kinh chi phßi v¿n ßng và c¿m giác Do v¿y, ph¿u thu¿t ít xâm l¿n sÿ dÿng ±ßng mß ngÿc <b¿o tßn c¡=, không c¿t ngang qua c¡ mà chß vén hay tách dßc thß c¡ Trong ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n th±ßng sÿ dÿng ±ßng mß ngÿc nhß tr±ßc bên, gißi h¿n phía tr±ßc là bß ngoài c¡ ngÿc lßn, tách dßc các thß c¡ rng tr±ßc và chß c¿t c¡ liên s±ßn ß vào khoang màng phßi qua khoang liên s±ßn III, IV

1.2.3.3 Gi¿i ph¿u liên quan ¿n thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ngo¿i vi

+ Gi¿i ph¿u bó m¿ch th¿n kinh ùi: mßt trong nhÿng thay ßi trong

ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n là chuyßn tÿ thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm sang ngo¿i vi qua bó m¿ch ùi vßi mÿc ích gi¿i phóng các ßng b¡m máu ßng m¿ch và d¿n máu t)nh m¿ch khßi ph¿u tr±ßng ngÿc Hißu bi¿t vß gi¿i ph¿u cÿa bó m¿ch ùi và c¿u trúc liên quan là r¿t quan trßng, nh¿m thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ±ßng ùi an toàn và thu¿n lÿi Bó m¿ch ùi o¿n n¿m trong tam giác ùi là vß trí ±ÿc sÿ dÿng ¿t ßng b¡m và d¿n máu

vì bó m¿ch n¿m ß nông dß bßc lß và có kích th±ßc ÿ lßn ±ßng kính o¿n

¿u ßng m¿ch ùi ngay sau ßng m¿ch ch¿u ngoài kho¿ng 6-7 mm ß ng±ßi tr±ßng thành Do v¿y, kích th±ßc ßng b¡m máu vào ßng m¿ch 18 Fr (6 mm) ho¿c 20 Fr (6,7 mm) là phù hÿp vßi a sß các tr±ßng hÿp.58 T)nh m¿ch ùi

n¿m phía trong ßng m¿ch ùi, m¿t tr±ßc có quai t)nh m¿ch hißn lßn ß vào, vì v¿y ß tránh tßn th±¡ng, vß trí ¿t ßng d¿n máu t)nh m¿ch th±ßng phía trên quai t)nh m¿ch hißn Kích th±ßc t)nh m¿ch ùi t¿i vß trí này dao ßng kho¿ng 12 mm lúc nghß và 14 mm khi làm nghißm pháp Valsalva ß ng±ßi tr±ßng thành Vßi kích th±ßc này, ¿t ßng d¿n máu t)nh m¿ch kích th±ßc d±ßi 30 Fr (10 mm) ßu phù hÿp.59

H¿ch b¿ch huy¿t ùi gßm 2 nhóm nông và sâu Nhóm nông gßm 8-12 h¿ch n¿m trên cân sàng Nhóm sâu gßm 2-3 h¿ch n¿m d±ßi cân sàng, phía

c¿m giác cÿa vùng ùi (hình 1.7)

Hình 1.7 Bó m¿ch ùi và các y¿u tß liên quan trong tam giác ùi

<Ngußn: Atlas of human anatomy (2011)=60

+ Gi¿i ph¿u t)nh m¿ch c¿nh trong: trong k) thu¿t thi¿t l¿p tu¿n hoàn

ngoài c¡ thß ngo¿i vi, tuÿ tÿng ê kíp có thß ¿t 1 ßng d¿n máu t)nh m¿ch tÿ

t)nh m¿ch ùi ho¿c 2 ßng d¿n máu t)nh m¿ch, khi ó ßng d¿n máu t)nh m¿ch thÿ 2 th±ßng ±ÿc ¿t qua da tÿ t)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i vào t)nh m¿ch chÿ trên T)nh m¿ch c¿nh trong bên ph¿i ±ÿc lÿa chßn vì ±ßng i liên ti¿p vßi t)nh m¿ch chÿ trên và t± th¿ bßnh nhân n¿m nghiêng trái nên bßc lß t)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i s¿ thu¿n lÿi h¡n T)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i nh¿n máu tÿ vùng ¿u m¿t cß cùng bên, i tÿ lß c¿nh ß nßn sß cùng vßi ßng m¿ch c¿nh trong, ti¿p theo n¿m trong máng c¿nh phía ngoài ßng m¿ch c¿nh trong, ßng m¿ch c¿nh chung và th¿n kinh X, sau ó i xußng phía sau khßp ÿc òn hÿp vßi t)nh m¿ch d±ßi òn ßi tên thành t)nh m¿ch cánh tay ¿u Phía sau t)nh m¿ch c¿nh trong có liên quan ¿n mßm ngang ßt sßng, ßng m¿ch ßt sßng, ám rßi cß, thân giáp cß và bó m¿ch d±ßi òn Phía tr±ßc là c¡ ÿc òn chim ±ßng vào t)nh m¿ch c¿nh trong th±ßng ±ÿc lÿa chßn là vào bß tr±ßc c¡ ÿc òn chim vß trí ngang sÿn giáp ho¿c ßnh cÿa tam giác Sedillot (t¿o bßi bó

òn và bó ÿc cÿa c¡ ÿc òn chim và x±¡ng òn) (hình 1.8-A) vßi k) thu¿t

Seldinger C¿n chú ý tránh chßc m¿ch quá sâu vì có thß tßn th±¡ng ßng

m¿ch, t)nh m¿ch d±ßi òn ho¿c gây tràn khí màng phßi ph¿i

Hình 1.8 ±ßng vào ¿t ßng d¿n máu qua t)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i

<Ngußn: Journal of Visualized Surgery=61

1.2.4 Ph¿u thu¿t thay van hai lá ít xâm l¿n qua ±ßng ngÿc ph¿i

1.2.4.1 Chß ßnh, chßng chß ßnh ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n

Ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ã trißn khai t¿i nhißu trung tâm trên th¿ gißi và ±ÿc chÿng minh có nhÿng lÿi th¿ nh¿t ßnh bên c¿nh giá trß vß m¿t th¿m mÿ so vßi ±ßng mß x±¡ng ÿc truyßn thßng Tuy nhiên, nhÿng ±u ißm này chß ±ÿc thß hißn khi có sÿ lÿa chßn bßnh nhân hÿp lý, nh¿m ¿m b¿o k¿t qu¿ tßi ±u trong xÿ lý th±¡ng tßn van, h¿n ch¿ tßi a nhÿng bi¿n chÿng, cho phép ng±ßi bßnh nhanh chóng trß vß nhÿng ho¿t ßng bình th±ßng và c¿m th¿y hài lòng vßi k¿t qu¿ ph¿u thu¿t Do ó, c¿n xác ßnh các y¿u tß ±ÿc coi là chßng chß ßnh, vßi nguyên t¿c là b¿t kÿ y¿u tß nào làm tng nguy c¡ bi¿n chÿng, tng kh¿ nng th¿t b¿i chuyßn sang mß mß x±¡ng ÿc ho¿c không em l¿i nhÿng ±u ißm nh± mong ÿi mà th¿m chí còn kém h¡n so vßi cách ti¿p c¿n ±ßng x±¡ng ÿc ngay tÿ ¿u, c¿n ±ÿc xem xét nh± nhÿng chßng chß ßnh cÿa ph±¡ng pháp này Trên thÿc t¿, vßi nhÿng c¿i ti¿n cÿa dÿng cÿ ph¿u thu¿t cing nh± sÿ c¿i thißn vß kÿ nng và kinh nghißm cÿa ph¿u thu¿t viên, chß ßnh ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n cing ±ÿc mß rßng theo thßi gian, tÿ các bßnh nhân nguy c¡ th¿p ¿n bßnh nhân có các y¿u tß nguy c¡ cao

Dÿa trên các b¿ng chÿng khoa hßc hißn t¿i, ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ ±ÿc chß ßnh khi:

+ Bßnh nhân có chß ßnh ph¿u thu¿t van hai lá theo khuy¿n cáo cÿa Hßi Tim m¿ch Hoa Kÿ nm 2014 và c¿p nh¿t khuy¿n cáo nm 2017.2,23

+ Bßnh nhân không có các y¿u tß chßng chß ßnh ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n nh± sau:

- ßng m¿ch chÿ lên: phình, lóc, vôi hóa, giãn trên 45 mm.63,65

- Bßnh m¿ch vành kèm theo có chß ßnh b¿c c¿u chÿ vành.62

- Hß van ßng m¿ch chÿ mÿc ß vÿa ¿n nhißu.62,65

- Bßnh nhân quá béo phì vßi tuy¿n vú r¿t lßn (BMI > 35 kg/m2).62

- Bßnh nhân có bßnh phßi n¿ng ho¿c bßnh màng phßi n¿ng (lao màng phßi, ß c¿n màng phßi, tràn mÿ màng phßi ci).62,63,65

- Vôi hóa n¿ng, h¿p ßng m¿ch chÿ ngÿc - bÿng, ho¿c chÿ - ch¿u.62,65

- Bßnh nhân có dß d¿ng lßng ngÿc hay cong v¿o cßt sßng.62,65

- Tng áp lÿc ßng m¿ch phßi n¿ng.62,63

- Suy tim n¿ng, phân su¿t tßng máu d±ßi 30%.62,63

- Bßnh lý vôi hoá n¿ng vòng van, viêm nßi tâm m¿c áp xe vòng van.63,65

- Tißn sÿ ph¿u thu¿t tim ci.62,63

- Nguy c¡ ph¿u thu¿t cao, tß lß tÿ vong tính theo EuroScore II > 10%.66

Trong ó, chßng chß ßnh tuyßt ßi ±ÿc coi là không thß ho¿c không nên thÿc hißn và chßng chß ßnh t±¡ng ßi là v¿n có thß thÿc hißn ±ÿc trên mßt sß ßi t±ÿng, tình hußng cÿ thß cing nh± dÿa trên kh¿ nng cÿa ph¿u thu¿t viên và cÿa trung tâm ti¿n hành

1.2.4.2 Nhÿng thay ßi khi chuyßn tÿ ph¿u thu¿t thay van hai lá ±ßng mß x±¡ng ÿc sang ±ßng mß ngÿc ph¿i ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ

Ph¿u thu¿t thay van hai lá qua ±ßng ngÿc ph¿i có nßi soi hß trÿ vß c¡ b¿n có nguyên t¿c gißng nhau là thay van hai lá b¿ng dÿng cÿ chuyên dÿng cÿa ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n qua ±ßng mß ngÿc nhß d±ßi sÿ hß trÿ cÿa ßng kính nßi soi Tuy nhiên, lÿa chßn ph±¡ng pháp thông khí phßi, vß trí lÿa chßn ±ßng mß ngÿc, mß tim, vß trí thi¿t l¿p ßng kính nßi soi, ph±¡ng pháp thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß, cách thÿc cô l¿p tim và b¿o vß c¡ tim khác nhau tùy tÿng trung tâm.67 Trong ph¿n này s¿ trình bày vß nhÿng thay ßi khi chuyßn tÿ cách ti¿p c¿n van hai lá ±ßng mß x±¡ng ÿc sang ±ßng mß ngÿc ít xâm l¿n có nßi soi hß trÿ

a Nhÿng thay ßi vß m¿t gây mê

Mßt trong nhÿng thay ßi quan trßng nh¿t trong gây mê ó là v¿n ß thông khí nhân t¿o Lÿa chßn thông khí mßt phßi trái ho¿c c¿ hai phßi tùy thußc vào tÿng trung tâm Thông khí chßn lßc giúp cho vißc ti¿p c¿n tim dß dàng h¡n tr±ßc khi b¿t ¿u và sau khi k¿t thúc tu¿n hoàn ngoài c¡ thß, do ó ti¿t kißm ±ÿc thßi gian ch¿y máy h¡n, c¿m máu thành ngÿc và các vß trí trong tim ¡n gi¿n h¡n Tuy nhiên, k) thu¿t ¿t nßi khí qu¿n chßn lßc khó h¡n, và nguy c¡ tßn th±¡ng thanh qu¿n, x¿p phßi cao h¡n n¿u ca mß kéo dài Ng±ÿc l¿i, ¿t nßi khí qu¿n mßt nòng dß dàng h¡n nh±ng chß ti¿p c¿n ±ÿc tim khi sau khi ã ch¿y máy nên có thß d¿n ¿n kéo dài thßi gian ch¿y máy và c¿m máu khó khn h¡n khi ã ngÿng máy tu¿n hoàn ngoài c¡ thß.68

b Nhÿng thay ßi cÿa dÿng cÿ ph¿u thu¿t

Dÿng cÿ ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n: có nhÿng ißm khác bißt quan

trßng giÿa dÿng cÿ ph¿u thu¿t thông th±ßng và ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n Dÿng cÿ ít xâm l¿n ±ÿc thi¿t k¿ dài vßi thân hình trÿ, bên trong có hß thßng d¿n ßng nßi ph¿n ißu khißn óng mß phía áy cÿa dÿng cÿ vßi ph¿n rng n¿m ß ph¿n ßnh ß dài cÿa dÿng cÿ cing ±ÿc thi¿t k¿ vßi kích cÿ khác

nhau, th±ßng bao gßm các cÿ 17,5 cm; 23,5 cm và 28,5 cm (hình 1.9).69

Hình 1.9 Bß dÿng cÿ ph¿u thu¿t tim ít xâm l¿n c¡ b¿n

<Ngußn: Handbook of minimal-invasive cardiac surgery=69

¯u ißm cÿa dÿng cÿ ph¿u thu¿t ít xâm l¿n là cho phép ph¿u thu¿t viên có thß thÿc hißn ±ÿc h¿u h¿t các thao tác gißng nh± mß mß thông th±ßng m¿c dù ph¿u tr±ßng sâu và kích th±ßc h¿n ch¿ Nh±ÿc ißm là dÿng cÿ dài do

v¿y lÿc s¿ y¿u và khó thao tác h¡n so vßi dÿng cÿ mß mß thông th±ßng

Dÿng cÿ bßc lß van hai lá: là mßt trong nhÿng dÿng cÿ quan trßng

trong ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n Bß dÿng cÿ c¡ b¿n bao gßm các l±ÿi vén tâm nh) (vßi kích th±ßc khác nhau, thi¿t k¿ khác nhau tuÿ theo tÿng hãng dÿng cÿ) và thanh nßi vßi l±ÿi vén tâm nh) Thanh nßi s¿ ±ÿc ±a vào trong lßng ngÿc b¿ng cách xuyên qua thành ngÿc tr±ßc g¿n bß ph¿i x±¡ng ÿc vßi mßt lß kho¿ng 3-4 mm, sau ó ±ÿc v¿n vào l±ÿi vén tâm nh) có kích th±ßc phù hÿp vßi ng±ßi bßnh Hß thßng vén nh) kéo vách liên nh) ra tr±ßc vß phía x±¡ng ÿc ß bßc lß toàn bß nh) trái Thanh nßi ±ÿc cß ßnh phía ngoài thành

ngÿc b¿ng mßt hß thßng cß ßnh chuyên bißt (hình 1.10).69

Hình 1.10 Bßc lß van hai lá b¿ng hß thßng vén nh) trái

<Ngußn: Handbook of minimal-invasive cardiac surgery=69

c Nhÿng thay ßi trong cách thÿc thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß

Có hai cách thÿc thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß gßm kißu trung tâm và kißu ngo¿i vi Trong ó, thi¿t l¿p kißu ngo¿i vi ±ÿc a sß các tác gi¿ lÿa chßn vì nhÿng ±u ißm trong vißc gi¿i phóng ph¿u tr±ßng ±ßng ngÿc

+ Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß ngo¿i vi: ßng b¡m máu vào ßng

m¿ch th±ßng ±ÿc ¿t qua ßng m¿ch ùi chung b¿ng ph±¡ng pháp ¿t trÿc ti¿p ho¿c Seldinger Tr±ßng hÿp chßng chß ßnh ¿t qua ßng m¿ch ùi, có thß ¿t ßng b¡m máu qua ±ßng ßng m¿ch nách.70 Mßt sß tác gi¿ ¿t ßng b¡m máu ßng m¿ch gián ti¿p qua mßt o¿n m¿ch nhân t¿o nßi vßi ßng m¿ch ùi ho¿c ßng m¿ch nách vßi mÿc ích gi¿m nguy c¡ lóc tách trên bßnh nhân có ßng m¿ch nhß ho¿c x¡ vÿa.13 Áp lÿc ßng m¿ch sau b¡m cho phép không v±ÿt quá 250 mmHg.71 Þng d¿n máu t)nh m¿ch ±ÿc ¿t qua t)nh m¿ch ùi, t)nh m¿ch c¿nh trong b¿ng ph±¡ng pháp ¿t trÿc ti¿p ho¿c Seldinger, l±u l±ÿng t)nh m¿ch ±ÿc hß trÿ b¿ng hß thßng hút áp lÿc âm ß ¿o b¿o tim ph¿i ±ÿc d¿n l±u tßt

Hình 1.11 Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß qua bó m¿ch ùi

<Ngußn: Annals of Cardiothoracic Surgery (2013)=67

¯u ißm là dß thi¿t l¿p, gi¿i phóng ph¿u tr±ßng ngÿc rßng rãi, thích hÿp cho ph¿u thu¿t ít xâm l¿n vßi ±ßng mß nhß Nh±ÿc ißm là t±ßi máu ng±ÿc

dòng tng nguy c¡ tai bi¿n m¿ch não do các m¿ng x¡ vÿa tÿ ßng m¿ch chÿ ngÿc, bÿng di chuyßn ho¿c nguy c¡ gây lóc ßng m¿ch chÿ ng±ÿc dòng.72

+ Thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm: ßng b¡m máu ßng

m¿ch ±ÿc ¿t vào ßng m¿ch chÿ lên d±ßi trÿ giúp cÿa nßi soi ¯u ißm là t±ßi máu xuôi dòng hÿp sinh lý, nh±ng nh±ÿc ißm là k) thu¿t th±ßng khó vßi ±ßng mß nhß, ph¿u tr±ßng bß h¿n ch¿, kißm soát ch¿y máu khó khn h¡n.73

d Nhÿng thay ßi cÿa ßng b¡m máu ßng m¿ch và d¿n máu t)nh m¿ch

Vßi xu h±ßng chuyßn tÿ thi¿t l¿p tu¿n hoàn ngoài c¡ thß trung tâm sang ngo¿i vi thì các thi¿t k¿ cÿa ßng b¡m máu vào ßng m¿ch và d¿n máu t)nh m¿ch cing thay ßi giúp cho ¿t ßng b¡m và d¿n máu dß dàng, an toàn và hißu qu¿ h¡n Các ßng b¡m và d¿n máu ±ÿc thi¿t k¿ theo xu h±ßng thành mßng h¡n ß gi¿m kích th±ßc, nhißu lß h¡n (ßng d¿n máu t)nh m¿ch) ß tng hißu qu¿ hút, mßm m¿i h¡n ß gi¿m nguy c¡ tßn th±¡ng m¿ch máu

- Bß dÿng cÿ ßng b¡m máu ßng m¿ch bao gßm: ßng b¡m máu (gßm

ph¿n vß và ph¿n lõi giúp ßnh h±ßng ßng b¡m máu tr±ÿt trên dây d¿n), dây d¿n và bß nong m¿ch máu Kích th±ßc cÿa ßng b¡m máu phÿ thußc vào l±u l±ÿng máu c¿n thi¿t cho ng±ßi bßnh dÿa trên dißn tích da và kích th±ßc cÿa ßng m¿ch ùi chung, thông th±ßng kích th±ßc ßng b¡m máu ßng m¿ch kho¿ng 18-20 Fr phù hÿp h¿u h¿t cho ng±ßi châu Á tr±ßng thành.74

Hình 1.12 Bß dÿng cÿ ßng b¡m máu ßng m¿ch ùi

<Ngußn: Handbook of minimal-invasive cardiac surgery=69

- Bß dÿng cÿ ßng d¿n máu t)nh m¿ch bao gßm: ßng d¿n máu t)nh m¿ch

kích th±ßc khác nhau (gßm ph¿n vß và ph¿n lõi), dây d¿n và bß nong m¿ch

Þng t)nh m¿ch có thß ¿t tÿ t)nh m¿ch c¿nh trong ph¿i ho¿c t)nh m¿ch ùi

+ Þng d¿n máu qua t)nh m¿ch c¿nh trong chß ßnh trong tr±ßng hÿp l±u l±ÿng t)nh m¿ch vß không ÿ ho¿c c¿n can thißp vào tim ph¿i; mßt sß trung tâm chÿ ßng ¿t 2 ßng d¿n máu t)nh m¿ch (qua t)nh m¿ch c¿nh trong và t)nh m¿ch ùi) ngay tÿ ¿u ß luôn ¿m b¿o d¿n máu tim ph¿i tßt nh¿t Thông th±ßng, ßng d¿n máu qua t)nh m¿ch c¿nh trong chß c¿n dùng lo¿i ng¿n vßi kích th±ßc nhß 15-17 Fr

+ Þng d¿n máu ¿t qua t)nh m¿ch ùi ±ÿc thi¿t k¿ chuyên bißt, có chißu dài ÿ ß lußn tÿ t)nh m¿ch ùi lên ¿n t)nh m¿ch chÿ trên Tr±ßc ây, lo¿i ßng t)nh m¿ch này th±ßng chß có 2 t¿ng do v¿y ±ßng kính khá lßn và hißu qu¿ hút không cao Hißn nay, các ßng t)nh m¿ch này ã ±ÿc c¿i ti¿n vßi ±ßng kính thân nhß h¡n, nhißu t¿ng hút ho¿c 2 t¿ng hút nh±ng t¿i mßi t¿ng có nhißu lß Lo¿i này có ±u ißm là l±u l±ÿng hút vß hißu qu¿, và có thß sÿ dÿng 1 ßng t)nh m¿ch duy nh¿t cho c¿ tr±ßng hÿp c¿n can thißp vào tim ph¿i b¿ng cách ¿y t¿ng trên lên t)nh m¿ch chÿ trên Kích th±ßc cÿa ßng d¿n máu

t)nh m¿ch tùy thußc vào dißn tích da, th±ßng trong kho¿ng 20-25 Fr (hình

1.13)

Hình 1.13 Þng d¿n máu t)nh m¿ch hai t¿ng

<Ngußn: Handbook of minimal-invasive cardiac surgery=69

e Nhÿng thay ßi trong cách thÿc cô l¿p tim và b¿o vß c¡ tim

Các cách thÿc cô l¿p tim trong ph¿u thu¿t van hai lá ít xâm l¿n bao gßm: