Đề cương cđha

ĐỀ CƯƠNG CĐHA Viêm tụy cấp Trình bày chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp 1 Định nghĩa: VTC là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính với các mức độ từ nhẹ tới nặng và có thể gây tử vong 2 Khó chẩn đoán trong 3 ngày đầu Siêu âm khó phát hiện do tình trạng liệt ruột, vướng hơi 3 Chẩn đoán xác định: Tối thiểu 2/3 triệu chứng Đau bụng (Bắt buộc): Khởi phát đột ngột, đau thượng vị lan ra sau lưng Amylase hoặc lipase >= 3 lần bình thường Có tổn thương VTC trên phim chụp CT có tiêm thuốc cản quang 4 Phân loại theo thời gian GĐ sớm: 1-2 tuần GĐ muộn: Sau 1-2 tuần 5 CĐHA viêm tụy cấp giai đoạn sớm Đặc điểm Siêu âm  Khó phát hiện do vướng hơi, liệt ruột  Tìm nguyên nhận: Sỏi mật, giun chui ống mật  Giãn đường mật trong gan, ngoài gan  Dịch màng phổi (T) hay gặp do đặc điểm giải phẫu tụy và phúc mạc HA trực tiếp Siêu âm: Có 2 thể, tùy vào từng thể mà hình ảnh siêu âm khác nhau 1 Thể mô kẽ/phù nề: Thể nhẹ nhất * SÂ âm tính giả 1/3 trường hợp SÂ dương tính 2/3 trường hợp *Tổn thương lan tỏa hoặc khu trú:  Tụy sưng to  Nhu mô giảm âm so với gan (Thể lan tỏa), nhu mô giảm âm giả khối (thể khu trú)  Bờ tụy ko đều  Dịch quanh tụy Chèn ép nhẹ ống mật chủ (+/-) Dịch tự do ổ bụng (+/-) 2 Thể hoại tử chảy máu: Thể nặng nhất do các mạch máu bị ăn mòn, xuất huyết mô kẽ, hoại tử nhu mô - Vùng hoại tử giảm âm mạnh -Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở hậu cung mạc nối, khoang Morison, túi cùng - CTVT có tiêm thuốc cản quang: Vùng hoại tử không ngấm thuốc Đặc điểm CLVT có tiêm thuốc cản quang  Là PP CĐHA hàng đầu để chẩn đoán xác định, giai đoạn, biến chứng của VTC  CT khắc phục được những nhược điểm của SÂ, đồng thời cho phép đánh giá kĩ hơn tổn thương tụy và BC của VTC như nhu mô, mức độ hoại tử, ống tụy, bờ tụy, dịch quanh tụy, tình trạng giãn đường mật – đường tụy  CLVT có tiêm thuốc cản quang mới biết được vùng nào hoại tử (Vùng hoại tử không ngấm thuốc)  CĐ VTC dựa vào LS, XN hoặc CT sớm với VTC ko rõ, hoặc nghi ngờ biến chứng sớm của tắc ruột, nhồi máu ruột  CT sớm có thể chẩn đoán sai mức độ nặng của VTC (hoại tử tụy thường sau 72h) Nên chụp sau 72h để xem tiến triển HA Bảng chỉ số mức độ nặng của VTC trên CT có tiêm thuốc cản quang (CTSI) Tụy viêm Đặc điểm Điểm Bathazar  Bình thường 0 A  To 1 B  Thâm nhiễm mỡ 2 C  1 ổ dịch quanh tụy 3 D  >= 2 ổ dịch quanh tụy 4 E Tụy hoại tử  Không có 0  < 30% 2  30-50% 4  > 50% 6 Max 10đ CTSI > 6: VTC rất nặng Dựa trên phim CT có tiêm thuốc cản quang, phân độ VTC thành 3 mức độ:  Thể nhẹ = VTC phù kẽ: Không hoại tử, ko dịch viêm  Thể vừa = VTC hoại tử ngoài tụy: Không hoại tử nhưng có dịch viêm  Thể nặng = VTC hoại tử: Có hoại tử và có dịch viêm Hoại tử trung tâm là 1 dạng của VTC hoại tử: Hoại tử thân tụy-cắt đứt ống tụy, tụ dịch HCMN 6.CĐHA các biến chứng của VTC Các biến chứng của VTC gồm: -Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy -Apxe tụy -Nang giả tụy Biến chứng CT Tụ dịch quanh tụy cấp 1 Hay gặp 2 Thời gian: Trong 4 tuần đầu  BC của VTC thể mô kẽ: - Vị trí ổ tụ dịch: Hậu cung mạc nối Khoang sau phúc mạc - Không có thành giới hạn -Dịch đồng nhất  BC của VTC hoại tử: -Vị trí: Ổ tụ dịch có thể trong hoặc ngoài tụy -Không có thành giới hạn -Dịch không đồng nhất 1 20% VTC nặng 2 Thời gian: 2-3 tuần Apxe tụy 3 HA: Tụ dịch quanh tụy có khí (40%) HA không xác định Nang giả tụy được dịch vô khuẩn hay nhiễm khuẩn 4 NN: Do nhiễm khuẩn hoại tử nhu mô tụy và/hoặc tổ chức mỡ quanh tụy 1 Tuần thứ 4 sau VTC 2 Vị trí: Trong mô tụy (2/3): 85% thân – đuôi tụy, 15% đầu tụy Ngoài mô tụy (1/3): HCMN, quanh gan lách thận 3 Kích thước: 2-10 cm Có thể đè đẩy các tạng xung quanh 4 Thành là tổ chức xơ 5 Dịch đồng nhất, không có tổ chức hoại tử 6 Có thể thông với ống tụy CLVT không phân biệt được dịch trong hay dịch nhiễm khuẩn SÂ và MRI gợi ý được bản chất dịch 7 BC của nang giả tụy: - Vỡ: Vào ổ bụng/vào ống tiêu hóa - Apxe hóa - Giả phình động mạch Nang ở thân – đuôi: ĐM lách Nang ở đầu: ĐM vị tá tràng TỔN THƯƠNG PHỔI – MÀNG PHỔI Câu 1: Trình bày HA của X-quang, siêu âm, CLVT trong tràn dịch màng phổi CĐHA Hình ảnh X-quang 1.TDMP thể tự do Dịch tập trung ở vị trí thấp của tư thế chụp, ở tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi, dưới dạng mờ đồng đều *Phim chụp thẳng:  Đường cong Damoiseau: Là bờ trên của hình mờ, đi từ trung thất ra ngoại vi lồng ngực, từ thấp lên trên, cong lõm về phía hình mờ  Bờ trung thất và vòm hoành bị xóa  Dịch tự do luôn di chuyển xuống vùng thấp thep tư thế BN *Phim nghiêng: Đám mờ của dịch đi từ phía sau xương ức tới thành sau của ngực Giới hạn trên của dịch cong xuống dưới VÒm hoành bị xóa *Khi TDMP nhiều: Hình mờ chiếm toàn bộ lồng ngực, đẩy trung thất về phía bên đối diện và đẩy vòm hoành xuống thấp, các khoang liên sườn giãn rộng *TDMP thể hoành: Dịch tập trung giữa phổi và vòm hoành, trên X-quang thấy HA: - Phần cao nhất của vòm hoành bị lệch ra bên ngoài so với bình thường - Nếu bên trái: Bóng hơi dạ dày nằm cách vòn hoành > 1,5cm -Nếu bên phải: Vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thùy nhỏ -Phim nghiêng: Dịch tập trung dọc bờ sườn 2 TDMP khu trú * Rất dễ nhầm với u màng phổi vì đều là hình mờ dựa vào thành ngực và phát triển về phía bên trong của lồng ngực Không thay đổi theo tư thế BN * TD rãnh liên thùy: Trên phim nghiêng thấy hình mờ có hình thoi, 2 đầu nhọn hoặc hình vợt, hình giả u, nằm dọc theo rãnh liên thùy bị dày *TD vùng nách: Thường là hình mờ đều hình thoi nằm sát vùng nách SÂ và CT có giá trị để CĐPB u màng phổi với TDMP thể khu trú Hình ảnh 1 Chẩn đoán TDMP tự do hay khu trú Siêu âm  Bình thường dịch màng phổi không đáng kể, SÂ không thấy Khi có TDMP, trên SÂ ta thấy dịch màng phổi là lớp giảm âm tách lá thành CLVT và lá tạng của màng phổi, có thể thấy xẹp phổi đi kèm  Mất dấu hiệu trượt màng phổi  Có thể thấy dấu hiệu spine sigh ( Cột sống vượt quá cơ hoành) hoặc mất dấu hiệu soi gương (No mirror sigh) của gan, lách qua cơ hoành 2 Đo mức độ dịch: Nếu BN ở tư thế nằm: EV = 20X (ml) X (ml): Khoảng cách đo từ lá thành – lá tạng đo vào ở thì hít vào tối đa 3 Đánh giá cấu trúc dịch: Dịch có thể ở dạng tự do hay có vách Có thể gợi ý bản chất dịch màng phổi: Nếu dịch thấm: ECHO trống không hồi âm, không vách Nếu dịch tiết: ECHO hồi âm có vách 4 Siêu âm rất giá trị trong TDMP ít hoặc khu trú Giúp CĐXĐ có TDMP hay không + CĐ chính xác vị trí tràn dịch + CĐPB giữa TDMP khu trú với u màng phổi + Tổn thương kèm theo  Dịch MP tự do: Dịch đọng ở phần thấp theo tư thế chụp, BN nằm ngửa dịch đọng ở phần thấp thành ngực sau có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ -10H đến +20H) Khi lượng dịch nhiều nhu mô phổi bị ép vào phía trong gây xẹp phổi thụ động Khi lượng dịch nhiều, thùy dưới có thẻ xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch  Dịch MP khu trú: Tùy vào vị trí mà trên phim CT có thể thấy hình mờ với tỉ trọng của dịch ở vị trí rãnh liên thùy, đỉnh phổi, trên cơ hoành  Giúp nhận biết được dịch máu hoặc dịch thấm Câu 2: Trình bày X-qung, siêu âm, CLVT trong TKMP Phương pháp Hình ảnh Trên X-quang sẽ là hình ảnh quá sáng ở màng phổi X- quang 1 TKPM ít: Đường viền quá sáng ở ngoại vi của phổi hoặc chỉ khu trú ở đỉnh phổi Tại vùng này không thấy vân mạch máu phổi và lá tạng màng Siêu âm phổi biểu hiện là 1 đường mờ bao lấy nhu mô phổi xẹp kém sáng hơn CLVT Thấy rõ trên phim chụp thì thở ra 2 TKMP nhiều: Hình quá sáng chiếm gần hết trường phổi ngoại trừ vùng rốn phổi có 1 đám mờ đặc là nhu mô phổi bị dồn nén Tim, khí quản, trung thất bị đè đẩy sang bên đối diện, cơ hoành hạ thấp, KLS giãn rộng 3 TKMP khu trú: Do màng phổi bị dính nên chỉ bóc tách được 1 phần màng phổi Trên phim chụp tuyến tính thấy HA quá sáng dính vào thành ngực và bờ tạo với thành ngực 1 độ dốc nhẹ Trong vùng quá sáng không thấy mạch máu phổi Nhu mô phổi bị xẹp ở vùng tương ứng và thấy lá tạng màng phổi bao quanh Phim chụp thì thở ra thấy rõ dấu hiệu trên hơn 4 TK-TDMP phối hợp: Hình quá sáng ở phía trên cao, hình mờ ở phía thấp, giới hạn giữa 2 vùng là 1 đường ngang Khi có TKMP sẽ xuất hiện khí nằm giữa lá thành và lá tạng của màng phổi -> trên SÂ sẽ thấy các dấu hiệu sau: 1 Mất dấu phổi trượt: Bình thường khi ko có TKMP, sẽ có dấu phổi trượt trên SÂ, khi có TKMP -> mất dấu phổi trượt 2 Dấu điểm phổi (lung point): Là điểm tiếp giáp giữa màng phổi bình thường và vùng màng phổi bị tràn khí Khi dấu điểm phổi (+) -> TKMP *Vai trò:  Tiêu chuẩn vàng để CĐXĐ TKMP Đặc biêt có giá trị với TKMP lượng ít hoặc khu trú  Xác định kích thước TKMP  XĐ vị trí đặt dẫn lưu  CĐ tổn thương phối hợp *Trên phim CT thấy HA khí có màu đen đồng nhất bên trong không có cấu trúc mạch máu – khí phế quản phổi, tùy theo TKPM tự do hay khu trú mà vị trí khác nhau Câu 3: Trình bày các dấu hiệu của SÂ trong chẩn đoán TKMP, phù phổi, viêm phổi Tràn khí màng Khi có TKMP sẽ xuất hiện khí nằm giữa lá thành và lá tạng của màng phổi phổi -> trên SÂ sẽ thấy các dấu hiệu sau: 1.Mất dấu phổi trượt: Bình thường khi ko có TKMP, sẽ có dấu phổi Phù phổi – viêm trượt trên SÂ, khi có TKMP -> mất dấu phổi trượt phổi 2.Dấu điểm phổi (lung point): Là điểm tiếp giáp giữa màng phổi bình thường và vùng màng phổi bị tràn khí Khi dấu điểm phổi (+) -> TKMP A lines – Bình thường: Trong siêu âm phổi, nếu nhu mô phổi bình thường không có tình trạng phù phổi – viêm phổi, sẽ có đường A lines Đây là những đường tăng âm nằm ngang do tia SÂ chạm vào màng phổi và phản hồi ngược lại Khi có hội chứng đông đặc trong phù phổi – viêm phổi -> có thể gặp các HA sau trên SÂ phổi: 1.B lines – Bất thường: Khi khí trong phế nang hoặc mô kẽ được thay thế bằng chất dẫn truyền âm như khi BN bị phù phổi, viêm phổi -> xuất hiện đường B line (đường nằm dọc) Đếm số lượng đường B lines sẽ đánh giá được mức độ tổn thương 2.Dấu hình mô (Tissue like sigh): Khi phổi bị đông đặc toàn bộ phổi hoặc 1 thùy phổi, vùng đông đặc được bao bởi lá tạng màng phổi -> trên SÂ thấy 1 vùng phổi giống nhu mô gan 3.Dấu nát vụn (Shred sigh): Khi chỉ 1 phần phổi bị đông đặc -> SÂ thấy tổn thương không đồng nhất, bờ tổn thương nham nhở không đều và không rõ 4.Dấu hiệu phế quản hơi động (Air bronchogram): Là hình ảnh của khí trong phế quản của vùng phổi bị đông đặc CĐHA NHỒI MÁU NÃO – CAN THIỆP Trình bày các đặc điểm hình ảnh của nhồi máu não trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, nêu kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối? CĐHA Hình ảnh Cắt lớp vi tính 1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm:  Chung:  Là thăm khám hàng đầu được thực hiện trong vòng 20p ngay sau khi BN nhập viện Có tác dụng CĐXĐ và CĐPB nhồi máu não với chảy máu não, u não  CT có thể có HA bình thường nếu NMN đến trước 5h  Trong phần lớn các trường hợp là đủ để cung cấp thông tin cho quyết định điều trị cấp  Hình ảnh, * HA giảm tỉ trọng ở nhu mô não thuộc khu vực ĐM bị tổn thương chi phối Mờ ranh giới chất xám – chất trắng, xóa các rãnh cuộn não * Dấu hiệu tăng đậm trong lòng mạch gợi ý: Huyết khối, vị trí tắc mạch 2 CLVT mạch máu não (CTA)  Chung * Được chỉ định nếu BN đủ tiêu chuẩn để can thiệp nội mạch -> giúp đánh giá hệ mạch não -> xác định ĐM tắc * Được khuyến cáo sử dụng từ đánh giá ban đầu * Không làm chậm quá trình điều trị rtPA nếu có CĐ *Cần truyền TSH tĩnh mạch trước khi CTA 3 Chụp CTP (cắt lớp vi tính 128 dãy đánh giá tưới máu não) Hình ảnh: Chia làm 4 vùng với 4 mã màu: Chết não – Tranh tối tranh sáng – Thiếu máu – Bình thường Cộng hưởng 1 Giúp phát hiện rất sớm nhồi máu não mới xuất hiện < 30 phút từ 2 HA trên các xung:  T2*: Loại trừ chảy máu + xác định vị trí chảy máu  DWI: Xác định lõi tổn thương nhồi máu FLAIR: Dấu hiệu dòng chảy chậm -> DWI/FLAIR mismach sử dụng trong TH đột quỵ không rõ thời gian hoặc đột quỵ thức giấc TOF 3D: Đánh giá vị trí mạch tắc (đôi khi khó phân biệt với dòng chảy chậm) MRP: Thêm thông tin về lõi hoại tử  T1: Xóa các rãnh cuộn não, phù nề các cuộn não, mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng 1 Chọn lựa BN Kĩ thuật can thiệp lấy huyết khối  NIHSS: 6-25  Tuổi: Không giới hạn  ASPECT >= 6  Thời điểm can thiệp sau đột quỵ: Khởi phát trong vòng 6 tiếng  Cửa sổ 6-24h: Dựa vào điểm mRS 0-1 DAWN/DEFUSE 3: 70ml/1,8 2.Tắc ĐM lớn  Cảnh trong, não giữa M1-2, đốt sống, thân nền  Tuần hoàn bàng hệ mức độ vừa hoặc tốt 3.Điều trị  Nếu đến trước 4,5h: rtPA tĩnh mạch + lấy huyết khối 4.Phương pháp  Nếu CCĐ rtPA hoặc sau 4,5h: Lấy huyết khối 1 Hệ thống khoan và hút Penumbra: Thời gian can thiệp được rút ngắn xuống 60p, tỉ lệ tái thông > 85% 2 Hệ thống Merci 3 Stent Solitaire: Trước tiên tạo luồng thông tạm thời - > sau đó lấy huyết khối *Ưu điểm: Tái thông nhanh, hiệu quả, dễ sử dụng, tăng diện tiếp xúc của huyết khối với rtPA *Nhược điểm: Nguy cơ vụn cục huyết khối và di chuyển 4 Tạo hình mạch cảnh bằng nong và đặt stent: Chỉ định:  Đối tượng có nguy cơ cao nếu phẫu thuật  Mức độ hẹp: Mức độ hẹp > 50% và có triệu chứng do hẹp Mức độ hẹp > 70% CĐHA xuất huyết nội sọ- can thiệpp Câu 1:Trình bày các đặc điểm hình ảnh của xuất huyết não- Điện quang Can thiệp Chung  Nguyên nhân: Thường gặp nhất là THA Ngoài ra: u, chấn thương, dị dạng thông động tĩnh mạch, phình mạch não, RL đông máu, nhồi máu chảy máu…  CT và MRI có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán xác định, CĐ phân biệt với nhồi máu não  Căn cứ vào vị trí có thể định hướng nguyên nhân: -Tụ máu vùng trán và thể trai: Vỡ phình thông trước -Tụ máu rãnh Sylvius: Phình não giữa -Tụ máu các rãnh cuộn não giữa: Chảy máu TM -Chảy máu cạnh đường giữa 2 bên: Tắc xoang doc tren -Nhân bèo, tiểu não: THA -Chảy máu sau nhồi máu: Chuyển dạng chảy máu Đặc điểm hình 1 CT ảnh  Giai đoạn cấp ( 2 tuần): Giảm tỉ trọng 2 MRI: Dấu hiệu trên MRI phụ thuộc vào thành phần từ tính của khối máu tụ và khu trú của tổn thương  Gđ cấp: Đồng tín hiệu trên T1  Bán cấp sớm (3-7 ngày): Viền tăng tín hiệu T1  Bán cấp muộn (1-4 tuần): Tăng tín hiệu đồng nhất trên T2 Điện quang 1.Trong điều trị xuất huyết nội sọ, có các phương pháp điều trị can thiệp sau:  Phẫu thuật  Nút mạch (nút túi phình, nút dị dạng AVM, nút mạch trong đt rò động tĩnh mạch màng cứng…)  Xạ trị gamma Tùy vào nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn thương, tình trạng tụ máu -> mà lựa chọn và phối hợp phương pháp phù hợp 2.Điện quang can thiệp trong 1 số trường hợp *Phình mạch não vỡ  Chẩn đoán và điều trị cấp cứu vì nguy cơ chảy máu lại nặng trong 15 ngày sau lần chảy máu đầu tiên  Có 2 phương pháp điều trị: Nút túi phình Phẫu thuật  Chỉ định: Phu thuộc vào hình thái túi phình, có tụ máu chèn ép hay không Cổ túi phình rộng hay hẹp Có ĐM chức năng đi ra từ túi phình không  Nút mạch là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong đa số các trường hợp  Nếu có khối máu tụ chèn ép: Phẫu thuật lấy máu tụ và kẹo cổ túi phình  Các phương pháp can thiệp nội mạch: Nút túi phình bằng coil Nút bằng coil có đặt bóng bảo vệ Nút bằng coil có đặt stent Thay đổi hướng dòng chảy trong túi phình bằng stent Nút mạch mang *Dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM)  PP điều trị: Phẫu thuật Xạ trị gama Can thiệp nội mạch  Chiến lược: Kích thước khối Can thiệp AVM < 3cm *Nông: Phâu thuật >3cm Nút mạch tắc hoàn toàn AVM *Sâu: Gamma hay nút mạch *Nút mạch ưu tiên -> nút mạch tắc hoàn toàn *Nếu chỉ nút mạch tắc được 1 phần -> Phối hợp phẫu thuật hoặc xạ trị tia gamma (phụ thuộc khối AVM nông hay sâu) Câu 2 Trình bày các đặc điểm hình ảnh của xuất huyết dưới nhện- Điện quang Can thiệp Chung 1 Nguyên nhân: Thường gặp nhất là phình mạch não (90%), sau đó là chấn Đặc điểm thương, AVM, RL đông máu, máu tụ trong nhu mô lan ra ngoài (u não, THA) hình ảnh … 2 Chẩn đoán chảy máu dưới nhện: CT không tiêm thuốc MRI Chọc dịch não tủy 1.CT không tiêm thuốc cản quang: Tăng tỉ trọng ở các rãnh vỏ não, các bể não, rãnh Sylvian, não thất 2.MRI: Tăng tín hiệu trên Flair 3.DSA: Tiêu chuẩn vàng (chỉ tiến hành khi can thiệp)  Chẩn đoán xác định: Giải phẫu mạch máu, vị trí xuất huyết, hình dạng – số lượng – vị trí túi phình mạch  Chẩn đoán co thắt mạch  Lên kế hoạch can thiệp 4.CTA đa dãy (CT chụp mạch máu não): Chẩn đoán + định hướng điều trị 5.MRA (Cộng hưởng từ mạch máu): Đánh giá kích thước túi phình, hướng dòng chảy, huyết khối – calci hóa, co thắt mạch Điện 1.Trong điều trị xuất huyết dưới nhện, điện quang can thiệp áp dụng quang can được trong các trường hợp sau: thiệp  Phình mạch não  Dị dạng thông động tĩnh mạch AVM 2.Điện quang can thiệp trong 1 số trường hợp *Phình mạch não vỡ  Chẩn đoán và điều trị cấp cứu vì nguy cơ chảy máu lại nặng trong 15 ngày sau lần chảy máu đầu tiên  Có 2 phương pháp điều trị: Nút túi phình Phẫu thuật  Chỉ định: Phu thuộc vào hình thái túi phình, có tụ máu chèn ép hay không Cổ túi phình rộng hay hẹp Có ĐM chức năng đi ra từ túi phình không  Nút mạch là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong đa số các trường hợp  Nếu có khối máu tụ chèn ép: Phẫu thuật lấy máu tụ và kẹo cổ túi phình  Các phương pháp can thiệp nội mạch: Nút túi phình bằng coil Nút bằng coil có đặt bóng bảo vệ Nút bằng coil có đặt stent Thay đổi hướng dòng chảy trong túi phình bằng stent Nút mạch mang *Dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM)  PP điều trị: Phẫu thuật Xạ trị gama Can thiệp nội mạch Chiến lược: Can thiệp Kích thước khối AVM *Nông: < 3cm Phâu thuật Nút mạch tắc hoàn toàn AVM >3cm *Sâu: Gamma hay nút mạch *Nút mạch ưu tiên -> nút mạch tắc hoàn toàn *Nếu chỉ nút mạch tắc được 1 phần -> Phối hợp phẫu thuật hoặc xạ trị tia gamma (phụ thuộc khối AVM nông hay sâu) CĐHA cấp cứu bóc tách và phình ĐM chủ Câu 1: Trình bày chẩn đoán hình ảnh của bóc tách phình động mạch chủ Bóc tách thành ĐMC là cấp cứu nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao, vai trò CĐHA vô cùng quan trọng khi lâm sàng không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các tổn thương khác của thành động mạch Bóc tách ĐMC xảy ra khi có sự rách lớp nội mạc, máu từ lòng mạch đi vào lớp áo giữa qua vết rách nội mạc tạo nên lòng giả X-quang Dù được làm đầu tiên với triệu chứng của bệnh khi vào viện nhưng giá trị không cao do không phải luôn xuất hiện trên phim - Trung thất giãn - ĐMC xuống có 2 bờ song song - Bờ ĐMC không đều, kích thước các đoạn không bằng nhau giữa đoạn lên và đoạn xuống - Đè đẩy mảng xơ vữa: mảng xơ vữa vôi hóa bị đẩy lệch vào phía trong so với đường viền bên ngoài ĐMC xuống - TDMP trái nếu vỡ bóc tách vào màng phổi CLVT có Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá chi tiết tổn thương tiêm thuốc - Xác định lòng thật lòng giả cản quang - Điểm rò vào: quyết định phân loại Stanford A hay B - Đặc điểm lòng giả:  Mật độ thuốc cản quang thấp hơn lòng thật do dòng chảy thấp hơn  Giữ thuốc muộn nên thì thoát thuốc sẽ có mật độ thuốc cao hơn lòng thật  To hơn lòng thật do có áp lực cao hơn  Thường cấp máu cho thận T  Bao xung quanh lòng thật  Huyết khối bán phần ( cần phân biệt với phình ĐMC ngực kèm theo huyết khối) - Đánh giá biến chứng nhất là thiếu máu tạng, vỡ bóc tách vào màng tim hoặc màng phổi, bóc tách lan lên ĐM cảnh hay ĐM thân cánh tay đầu - Tripple rule out khi có triệu chứng đau ngực trên MSCT cần loại trừ: HC ĐMV cấp, tắc ĐM phổi, bóc tách ĐMC MRI 1 Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu cao, dùng cho được bệnh nhân suy thận, 2 Nhược điểm:  Không phát hiện được vôi hóa thành mạch, không phát hiện điểm xuất phát bóc tách và lan tỏa vào các nhánh nên chụp giai đoạn cấp tính  Tốn thời gian  Khó dùng trong cấp cứu, khó dùng khi huyết động không ổn định, khó dùng với dị vật kim loại như van tim, stent vành, bệnh nhân giãy không chụp được DSA Luồn ống thông vào mạch rồi chụp 1 Ưu điểm: hình ảnh động trực tiếp của dòng chảy, có thể can thiệp khi chụp 2 Nhược điểm: có thể làm tăng áp lực trong lòng giả, làm bóc tách nặng hơn từ type B->A Siêu âm Ít dùng để chẩn đoán xác định mà thường qua phát hiện tình cờ, hoặc để theo dõi sau giai đoạn cấp  Có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC lên, phân biệt lòng giả lòng thật qua tốc độ dòng chảy, xác định chiều bóc tách qua chiều dòng chảy  Đánh giá biến chứng hở van ĐMC nặng  Đánh giá chức năng tim  Siêu âm qua thực quản chẩn đoán xác định trong bóc tách ĐMC lên nhưng thực tế ít dùng Câu 2: Trình bày chẩn đoán hình ảnh của phình động mạch chủ ngực Phình ĐMC là tình trạng ĐM giãn rộng khu trú hoặc lan tỏa, đường kính gấp 1,5 lần bình thường Biến chứng nguy hiểm là dọa vỡ hoặc vỡ phình Phình ĐMC ngực khi phình ở ĐMC lên, quai ĐMC hoặc ĐMC xuống tới chỗ đi qua cơ hoành X-quang Tùy thuộc vào vị trí túi phình mà có các đặc điểm: - Trung thất giãn rộng - Nút ĐMC rộng ra - Hình mờ cạnh cột sống phối hợp với các đường vôi hóa không liên tục CLVT có Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán, đặc điểm túi phình, phát hiện biến chứng tiêm  Trước khi tiêm thuốc cản quang là hình mờ có vôi hóa bao bọc xung quanh Sau tiêm thuốc thấy rõ lòng động mạch chủ giãn(>37mm với thuốc cản ĐMC lên, > 29mm cho ĐMC ngực) Huyết khối bám thành hay gặp, huyết quang khối bao bọc xung quanh hay một phần thành túi phình  Phát hiện biến chứng:  Vỡ túi phình hay gặp do xơ vữa kích thước >6cm Thấy thuốc thoát xuống dưới thanh mạc, tràn máu trung thất  Viêm quanh túi phình khi thấy thành túi phình dày và có mờ của lớp mỡ bao quanh túi phình  Hình ảnh tắc mạch nếu phình có huyết khối, hay gặp tắc mạch chi dưới, mạch tạng hay mạch não DSA 1 Thấy rõ trực tiếp lòng túi phình và vị trí, đo chính xác kích thước túi phình, kích thước dòng chảy cũng như chiều dày của huyết khối bám thành 2 Xác định tổn thương phối hợp:  Luôn phải tìm tổn thương các thân trên quai ĐMC , động mạch cảnh, vùng phình cảnh  Hở động mạch chủ do giãn vòng van Siêu âm  Thường chỉ thấy phình ở gốc ĐMC, đoạn lên và quai ĐMC  Thấy được phình nhất là phình vùng xoang Valsava , huyết khối bám thành  Đánh giá chức năng tim  Có thể thấy sa van, hở van ĐMC MRI Đánh giá chính xác:  Vị trí, kích thước của phình  Chiều dày của thành mạch  Lòng mạch thấy rõ các mảng xơ vữa ít tín hiệu, các vôi hóa không thấy được, huyết khối bám thành cũng ít tín hiệu Vai trò can thiệp điện quang tiêu hóa trong HSCC: rất quan trọng Nút mạch trong tăng 1 Chỉ định: áp lực tĩnh mạch  TALTMC nội khoa và nội soi thắt búi giãn thất bại cửa:  Cấp cứu XHTH do TALTMC nhất là khi nội soi(tiêm xơ, thắt…) thất bại  Dự phòng XHTH do TALTMC 2 PP can thiệp:  Mở thông cửa chủ(TIPS)  Nút búi giãn tĩnh mạch ngược dòng: tùy vào hình thái bàng hệ mà có các đường tiếp cận khác nhau như đi từ tĩnh mạch chủ dưới vào tĩnh mạch thận vào shunt tĩnh mạch dạ dày có búi giãn/ đi từ tĩnh mạch cảnh vào tĩnh mạch chủ vào tĩnh mạch dưới hoành để vào búi giãn/qua tĩnh mạch lách…  Nút xuôi dòng tĩnh mạch cửa qua da(PTE) Chảy máu do loét, Chỉ định: chảy máu sau  Ở những vị trí không thể nội soi: đoạn D2, D3 tá tràng hoặc mổ(nguồn từ động nhiều máu trong ống tiêu hóa không thể quan sát trên nội soi mạch)  Chảy máu ồ ạt: truyền >3HCK trong 24h, HA100l/ph, shock trên lâm sàng  Điều trị nội soi không hiệu quả  Chảy máu sau mổ => chụp CT, DSA xét can thiệp Tắc mạch hóa chất 1 Chỉ định: điều trị ung thư tế bào gan(TACE): là  HCC giai đoạn trung gian BCLC B phương pháp điều trị  Xem xét HCC xâm lấn tĩnh mạch cửa 1 bên BCLC C HCC chiếm tỷ lệ cao  Chẩn đoán và điều trị u giai đoạn sớm(100 U/L, Bilirubin > 51mmol/l  Huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh chính+- shunt mạnh  Dị ứng thuốc cản quang Khác  Chức năng thận kém phải dùng cản quang khôngảnh hưởng tới thận  Chọc hút dịch, áp xe ổ bụng(gan, tụy…) dưới hướng dẫn siêu âm  Dẫn lưu đường mật, áp xe, ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm  Nút mạch xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa  Nút mạch xuất huyết do vỡ phình các động mạch trong ổ bụng như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên  Nút mạch cầm máu trong chấn thương tạng như vỡ gan, vỡ lách…  Hút huyết khối tĩnh mạch cửa, mạc treo tràng trên