Bệnh án Bệnh án Nhóm 2 Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Đại diện trình bày Nguyễn Thu Phương Nhóm 2 Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Đại diện trình bày Nguyễn Thu Phương UNG BƯỚU I HÀNH CHÍNH • Họ và tên NGÔ THỊ LA[.]
Bệnh án: UNG BƯỚU Nhóm - Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng Đại diện trình bày: Nguyễn Thu Phương I HÀNH CHÍNH: • • • • • • Họ tên : NGƠ THỊ LAN Tuổi: 52 Tơn giáo: Khơng Giới tính: nữ Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: Xã Phụng Châu, Huyện Chương Mỹ, Hà Nội G: 32 P: Khoa: Ung bướu – BVĐK Hà Đông Địa cần báo tin: chồng Nguyễn Văn Mậu Địa , Sđt: 0845809273 • Ngày nhập viện: 8h ngày 14/12/2023 • Ngày làm bệnh án: 10h, ngày 15/12/2023 Lý nhập viện: PHÁT HIỆN MỘT KHỐI Ở VÚ PHẢI II BỆNH SỬ: • Cách khoảng tháng bệnh nhân sờ thấy bên vú phải có cục nhỏ khoảng đầu ngon tay cái, sờ không đau, không sốt, lo lắng nên BN khám PKTN: chẩn đoán xơ tuyến vú cho thuốc uống khơng thấy nhỏ • Sau tháng bệnh nhân thấy khối u vùng vú phải to dần lên, khơng sưng nóng đỏ đau, khơng chảy dịch bất thường, núm vú không tụt, không dấu da cam, không màu sắc bất thường Bệnh nhân không sốt, không đau ngực, khơng đau đầu chóng mặt thấy người mệt mỏi, ăn ngủ sụt giảm 5kg Vào khám BV ĐK Hà Đông nhập viện khoa Ung Bướu III TIỀN SỬ: Bản thân • PARA: 2002, khơng biến chứng sau sinh • Có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ 28 ngày, lượng vừa, màu đỏ sậm, khơng đau bụng trước hành kinh • Lấy chồng năm 21 tuổi, mãn kinh năm 49 tuổi • BN có sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp khoảng – lần • BN khơng sử dung thuốc nội tiết, thói quen bia rượu hay thc • Lúc ni nhỏ có bị tắc tia sữa • Nội khoa :Viêm gan SV B năm chưa điều trị, phát BV bệnh nhiệt đới • Ngoại khoa: chưa ghi nhận • Dị ứng: khơng Gia đình • Chị gái bị K vú phẫu thuật IV KHÁM BỆNH: Khám tồn thân • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình , cao 165 Cm, nặng 55kg , BMI : 19,4 Da niêm mạc hồng Không phù , không xuất huyết da Hạch ngoại vi không to, tuyến giáp không sờ thấy DHST: Mạch: 85l/p , huyết áp: 128/80mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 36,6 IV KHÁM BỆNH: Khám Cơ quan 2.1 Khám vú: Nhìn vú khơng cân, vú phải lớn vú trái Vú P: Nhìn: vùng 10h thấy có khối gồ lên, đường kính khoảng 1.5cm, khơng sưng nóng đỏ đau, khơng có màu sắc bất thường, khơng có dấu da cam, núm vụ không thụt, không chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi Sờ: sờ khối hướng 10 giờ, cách núm vú khoảng 4-5 cm, mật độ chắc, ấn vào BN không đau, di động kém, giới hạn khõng rõ ràng, kích thước vùng sờ đường kính khoảng 1.5cm vùng vú cịn lại mềm, khơng có thay đổi mật độ Vú T: nhìn: khơng có dấu da cam, núm vụ khơng thụt, khơng chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi IV KHÁM BỆNH: 2.2 Khám Lồng ngực – cột sống ngực: • Cột sống ngực ko gù vẹo • Lồng ngực cân đối khơng lõm • Không dấu chấn thương IV KHÁM BỆNH: • 2.3 Hơ Hấp • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang liên sườn không giãn, không dấu mạch, nhip thở đều, tần số: 20l/p • Rung hai bên • Khơng điểm đau khu trú • Gõ hai phế trường • Nghe rì rào phế nang êm dịu, không rale IV KHÁM BỆNH: 2.4 Tuần hồn • Mỏm tim khoang liên sườn đường địn trái (T) • Tim nhịp đều, tần số 80l/ph • Tiếng T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường IV KHÁM BỆNH: • 2.5 Tiêu Hóa • Bụng mềm, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng dấu xuất huyết, không vết rạn da, không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường • Khơng có điểm đau khu trú • Gan lách khơng sờ thấy • Ăn kém, đại tiện lúc phân táo, lúc nát, ngày lần IV KHÁM BỆNH: 2.6 Thận Tiết niệu – Sinh dục • Nhìn hố thận bên đầy • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) • Điểm đau niệu quản (-) • Tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng 2.7.Thần kinh – Tâm thần • Ngủ • Khơng Có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú • Dấu hiệu não, màng não ( Âm tính) IV KHÁM BỆNH: 2.8 Cơ, Xương Khớp • Khơng teo cơ, cứng khớp, khớp vận động giới hạn bình thường 2.9 Các hệ quan khác: • chưa ghi nhận bất thường V TĨM TẮT BỆNH ÁN: • Bệnh nhân nữ 52 tuổi, nhập viện với lý phát khối u vùng vú ( P) • TCCN: • BN sờ thấy khối u vùng vú (P): miêu tả • Khối u tang kích thước tháng HC cận ung: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân (5kg/ 2tháng) • TCTT: • Hai bên vú không đều, vú ( P) lớn vú trái • - Vú trái: nhìn: khơng có dấu da cam, núm vụ không thụt, không chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú trơn láng, khơng sần sùi Sờ: khơng phát vùng có mật độ bất thường V TĨM TẮT BỆNH ÁN: • Vú phải: Nhìn: vùng 10h thấy có khối gồ lên, đường kính khoảng 1.5cm, khơng sưng nóng đỏ đau, khơng có màu sắc bất thường, khơng có dấu da cam, núm vụ không thụt, không chảy dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú trơn láng, không sần sùi • Sờ: sờ khối hướng 10 giờ, cách núm vú khoảng 4-5 cm, mật độ chắc, ấn vào BN không đau, di động kém, giới hạn khõng rõ ràng, kích thước vùng sờ đường kính khoảng 1.5cm vùng vú cịn lại mềm, khơng có thay đổi mật độ VI: CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi U tuyến vú phải Chẩn đoán phân biệt Nhân xơ tuyến vú Áp xe tuyến vú U nang vú VII CẬN LÂM SÀNG: XN cần làm • Cơng thức máu • Tổng phân tích nước tiểu • Siêu âm ổ bụng • Điện tâm đồ • Chụp nhũ ảnh • XQ tim phổi • Siêu âm tuyến vú, chụp XQ tuyến vú • Chọc hút sinh thiết vú • • • • • • • • • • • • VII CẬN LÂM SÀNG: Kết : CTM: BC 10.04, NEU: 71.1%, HC: 3.54, HCT: 10.3, PLT : 267, Sinh hóa máu: Các số giới hạn bình thường Xét nghiệm nước tiểu: bình thường Siêu âm ổ bụng: Bình thường Điện tâm đồ: Nhịp xoang 80l/p Xquang ngực: Khơng thấy hình ảnh bất thường Chụp nhũ ảnh: Tổn thương nghi ác tính vùng ngồi bên vú phải BIRADS 4) Siêu âm tuyến vú: U vú phải chưa rõ nguồn gốc (BIRADS 4) + U vú trái, khả lành tính ( BIRADS 3) Giải phẫu bệnh: Vú P: Có thể có tế bào to, nhân di dạng, đa dạng, Tăng sắc, xếp thành đám đặc dạng ống khơng hồn toàn Vú trái: Gồm tế bào đỉnh tiết, tế bào biểu mô tế bào biểu mô tăng sản lành tính, tế bào họp thành đám, có chỗ có dang ống VII CẬN LÂM SÀNG: XN cần làm thêm • Sinh hóa máu • Tổng phân tích nước tiểu • Xét nghiệm CA 153 • Siêu âm ổ bụng • Siêu âm vùng cổ • Điện tâm đồ • Các định cao cấp khác: chụp CLVT/MRI vùng ngực, PET – CT, xạ hình xương VIII: CHẨN ĐỐN • Chẩn đốn xác định Khối u ác tính vú P