Luận văn đánh giá việc thực hiện ghi hồ sơ bệnh án và mã hóa bệnh chấn thương sọ não theo icd 10 tại bệnh viện cam ranh khánh hòa năm 2011 2012

HífH ÍỈV3 W^.ỄÌIỈV4 Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG A NGUYỀN THỊ DIỆU HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC THỤC HIỆN GHI HỊ SO BỆNH ÁNVÀ MÂ HĨA BỆNH CHẤN THƯƠNG sọ NÃO THEOICD - 10 TẠI BỆNH VIỆN CAM RANH - KHÁNH HÒA NĂM 2011 -2012 LUẬN VĂN THẠC sĩ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60720701 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Việt Cường Hà Nội-2013 LỜI CẢM ƠN Lời xin trân trọng cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng hướng dẫn, giúp đỡ tận tình tơi suốt trinh học tập hoàn thành luận vãn Xin trân trọng gửi lịng biết ơn tới Phó Giáo Sư - Tiến sĩ Phạm Việt Cường, người Thầy tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ, khích lệ tinh thần tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Xin cám ơn thầy cho em kiến thức để bat đầu với tự tin nghiệp nghiên cứu khoa học Xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo đồng nghiệp bệnh viện Cam Ranh tạo điều kiện để tơi học tập hồn thành luận văn Cuối xin gửi tặng tình cảm thương yêu biết ơn tới gia đình bạn bè lớp Quản lý bệnh viện người dành cho tơi tình cảm động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập vừa qua Mặc dù có nhiều cố gắng, song đề tài Việt Nam nên tránh khỏi hạn chế Mong đóng góp ý kiến độc già Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 12 tháng09 năm 2012 Tác giả MỤC LỤC TÓM TắT NGHIÊN CứU VIII ĐẬT VẨN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN cứu .4 CHƯƠNG 1: TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình tai nạn thương tích giới Việt Nam 1.2 Nguồn thơng tin Tai nạn thương tích Việt Nam .7 1.3 Hệ thống thông tin bệnh viện công cụ giám sát TNTT 1.4 ỉ Quản lý thông tin bệnh viện Việt Nam 1.3.2 Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD) việc thực ICD -10 Việt Nam 1.5 Hữu ích việc ứng dụng hệ thống thông tin bệnh viện công cụ giám sát Tai nạn thưong tích 15 1.6 1.7 Sử dụng liệu bệnh viện cho việc giám sát thương tích Việt Nam 16 Tỉnh hình quản lý thông tin bệnh viện bệnh viện Cam Ranh 17 CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 19 2.1 Đoi tượng nghiên cứu 19 2.2 Thòi gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Thiết kế .19 2.4 Cỡ mẫu 19 2.5 Phương pháp chọn mẫu 19 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.6.1 Công cụ triển khai thu thập số liệu 20 2.6.2 Kiêm tra hồ sơ bệnh án liên quan đến chấn thương sọ não TNTT mã hóa lại mã bệnh hô sơ bệnh án ỈCD — 10 20 2.7 Các biến số nghiên cứu 23 2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuấn đánh giá 25 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 26 ỉ i 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 26 2.11 Hạn chế nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .28 3.1 Đánh giá tính đầy đủ chi tiết hồ sơ bệnh án 28 3.1.1 Sự rõ ràng HSBA i 28 3.1.2 Sự quán thông tin bệnh nhân lâm sàng HSBA 28 3.1.3 Sự đầy đủ chi tiết thơng tin mơ tả chẩn đốn 30 3.1.4 Sự đầy đủ chi tiết thông tin nguyên nhân ngoại sinh 30 3.2 Đánh giá độ xác chi tiết mã ICD - 10 31 3.3 ỉ So sánh mã chân đoán 31 3.4 .So sảnh mã nguyên nhân ngoại sin 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Tính đầy đủ chi tiết hồ SO’ bệnh án liên quan đến thông tin chất nguyên nhân ngoại sinh chấn thương sọ tai nạn thưong tích 49 4.1.1 Sự rõ ràng HSBA 49 4.1.2 Sự quản thông tin bệnh nhăn lâm sàng HSBA 50 4.1.3 Sự đầy đủ chì tiết thông tin mô tả chấn đoản thông tin nguyên nhân ngoại sinh 50 4.2 Độ xác chi tiết mã chẩn đốn ghi hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não tai nạn thương tích .52 4.3 Độ xác chi tiết mã nguyên nhân ngoại sinh ghi hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não tai nạn thương tích 54 CHƯƠNG 5: KÉT LUẬN 56 5.1 Tính đầy đủ chi tiết hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin chất nguyên nhân ngoại sinh chấn thưong sọ não đo tai nạn thương iii tích 56 5.2 Độ xác tiết mã chẩn đốn ghi hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não tai nạn thương tích 56 5.3 Độ xác chi tiết mã nguyên nhân ngoại sinh ghi hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não tai nạn thương tích 57 CHƯƠNG 6: KHƯYÉN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO 59 Ph ụ lục 1: Cây vấn đề 62 Phụ lục 2: Bảng thu thập thông tin bảng kiếm cho việc đánh giá chất lượng HSBA .63 Phụ lục 3: Danh sách cán tham gia nghiên cứu 64 DANH MỤC CÁC TÙ VIÉT TẤT HSBA Hồ sơ bệnh án ỈCD Phân íoại quốc tế bệnh tật ICD- 10 Phân loại quổc tế bệnh tật lần thứ 10 TNGT Tai nạn giao thông TNGTĐB Tai nạn giao thông đường TNTT Tai nạn thương tích Tổ chức Y tế WHO giới DANH MỤC CÁC BẢNG BẢNG 3.1: Sự ĐẦY ĐỦ VÀ CHI TIỂT CỦA THƠNG TIN MƠ TẢ CHÂN ĐỐN 30 BẢNG 3.2: Sự ĐẤY ĐÙ VÀ CHI TIẾT CỬA THÔNG TIN NGUYỀN NHÂN NGOẠI SINH 30 BẢNG 3.3: Độ ĐỒNG THUẬN CỦA MÃ CHÂN ĐỐN CHÍNH VÈ BẢN CHẤT THƯƠNG TÍCH 31 BẢNG 3.4: MÔI LIÊN QUAN VÊ MÃ CHÁN ĐỐN CHÍNH GIŨ A HSBA GỐC VÀ CG1 THEO BÀN CHÁT THƯƠNG TÍCH 32 BẢNG 3.5: MỐI LIÊN QUAN VÊ MÃ CHÂN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG THEO BẢN CHẤT THƯƠNG TÍCH .33 BẢNG 3.6: Độ ĐÒNG THUẬN CỦA MÃ CHẨN ĐỐN CHÍNH VỀ VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH.33 BẢNG 3.7: MÃ CHÁN ĐỐN CHÍNH Được PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH 35 BẢNG 3.8: MỐI LIÊN QUAN VÈ MÃ CHÁN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GĨC VÀ CG1 ĐƯỢC PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH 36 BẢNG 3.9: MỐI LIÊN QUAN VỀ MÃ CHÂN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG2 ĐƯỢC PHÂN LOẠI THEO VỊ TRÍ THƯƠNG TÍCH 38 BẢNG 3.10: MỨC Độ ĐỔNG THUẬN CỦA MÃ CHÂN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CÁC ĐIỀU TRA VIÊN 40 BẢNG 3.11: so SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CGỈ THEO BẢN CHÁT THƯƠNG TÍCH 41 BẢNG 3.12: so SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHÁN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG2 THEO BẢN CHẤT THƯƠNG TÍCH 42 BẢNG 3.13: so SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐỐN CHÍNH GIŨA HSBA GĨC VÀ CG1 THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH 43 BẢNG 3.14: so SÁNH KÍ Tự CỦA MÃ CHẨN ĐỐN CHÍNH GIỮA HSBA GĨC VÀ CG2 THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH 44 BảNG 3.15: so SÁNH MÃ NGUYÊN NHÂN NGOạỉ SINH 45 BẢNG 3.16: SO SÁNH MÃ NGUYÊN NHÂN NGOẠI SINH GIỮA HSBA GỐC VÀ CG1 THEO Cơ CHẾ THƯƠNG TÍCH 45 viii ix Tóm Tắt Nghiên Cứu Cam Ranh thành phố phía nam tỉnh Khánh Hịa, nơi có nhiều điểm nóng tai nạn giao thơng, hàng năm có hàng trăm người bị tai nạn giao thông công tác sơ cứu cấp cứu điều trị cịn nhiều khó khăn bất cập, gây tổn hại nghiêm trọng sức khỏe thiệt hại kinh te cho nhân dân Đây vân đề y tế công cộng quan trọng, nhà nước sở y tế cần phát triển hệ thống giám sát thương tích để ngăn ngừa kiểm sốt thương tích nâng cao lực khám chữa bệnh Tuy nhiên, việc ghi chép số liệu, hồ sơ bệnh án, mã hóa báo cáo bệnh tật, tử vong bệnh viện nhiều hạn che Nghiên cứu ''Đánh giả việc thực ghi hồ sơ bệnh án mã hóa bệnh chan thương sọ não theo ICĐ - 10 Bệnh viện Cam Ranh - Khánh Hòa năm 2011 - 2012" tiến hành nhằm mục đích đánh giá tính đầy đủ chi tiết hồ sơ bệnh án liên quan đến thông tin chất nguyên nhân ngoại sinh chan thương sọ não tai nạn thương tích, đồng thời đánh giá độ xác chi tiết mã ICD - 10 ghi hồ sơ bệnh án chấn thương sọ não TNTT Từ có khuyến nghị nhằm cải thiện chất lượng ghi HSBA gắn mã chẩn đoán theo 1CD - 10 Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01 đến tháng 06/2013 với phương pháp nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích Tổng sổ có 154 bệnh án nạn nhân bị TNTT nhập viện thời gian bệnh viện Cam Ranh rà soát, trích dẫn kết phân tích lại Các thơng tin dùng cho việc mã hóa ICD-10 02 bác sỹ mã hỏa lại dộc lập, kết phân tích theo mục tiêu nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy TNTT thường gặp TNGT, tiểp theo ngã HSBA ghi chép rõ ràng, thống Mã chẩn đốn gần đủ 04 kí tự có độ đồng thuận Mã chẩn đốn theo ICD 10 gắn gần 100% đủ kí tự, thơng tin ngun nhân ngoại sinh bệnh lý kèm theo gắn đầy đủ Có số trường hợp gắn mã nguyên nhân lại không ghi diễn giải 98,70% thông tin mô tả chất thương tích đủ hữu ích để gắn mã ICD - 10, nhiên có 51,30% HSBA có thơng tin mơ tả vị trí thương tích cụ thể, đủ chi