Tiểu luận chủ đề kĩ thuật bấm ối

HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN SẢN PHỤ KHOA TIỂU LUẬN CHỦ ĐỀ : KĨ THUẬT BẤM ỐI Sinh viên thực : TỐP LỚP DY16A1  Hà Nội, tháng 3, năm 2022 MỤC LỤC MỤC TIÊU TIỂU LUẬN .1 ĐẶT VẤN ĐỀ GIẢI PHẪU – SINH LÝ 3.1 Màng ối 3.2 Nước ối .2 3.3 Chuyển CHỈ ĐỊNH 4.1 Chỉ định bấm ối lúc 4.2 Chỉ định bấm ối sớm CHỐNG CHỈ ĐỊNH 5.1 Chưa chuyển thực sự, co chưa đặn 5.2 Sa dây rốn bọc ối .4 5.3 Cổ tử cung chưa mở hết mông, mặt, vai CHUẨN BỊ .5 6.1 Về phía nhân viên y tế, cán chuyên khoa 6.2 Về phía sản phụ 6.3 Phương tiện dụng cụ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH .7 THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG .8 8.1 Theo dõi sau bấm ối 8.2 Xử lí tai biến, biến chứng 8.2.1 Sa dây rốn 8.2.2 Tắc mạch ối 8.2.3 Sa chi 10 8.2.4 Chấn thương thai nhi 11 8.2.5 Nhiễm khuẩn ối 11 KẾT LUẬN 11 MỤC TIÊU TIỂU LUẬN - Trình bày mục đích, định, chống định kĩ thuật bấm ối - Biết cách chuẩn bị thực kĩ thuật bấm ối - Nắm tai biến, biến chứng cách xử lí kĩ thuật bấm ối - Nhận thức tầm quan trọng việc bấm ối quy trình ĐẶT VẤN ĐỀ Bấm ối thủ thuật làm trình chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở, nhắm làm vỡ màng ối chủ động để nước ối ngồi Bấm ối thường đinh trường hợp sinh huy thúc đẩy chuyển dạ, tăng co với oxytocin, nghiệm pháp sinh ngả âm đạo  Người ta thường thực bấm ối mục đích: - Cần làm giảm áp lực buồng ối - Giúp cho chuyển tiến triển nhanh - Cầm máu rau tiền đạo - Bấm ối để thực đỡ đẻ làm thủ thuật Tuy nhiên, chứng cho thấy nhóm thực thủ thuật bấm ối thường quy so với sản phụ có màng ối cịn nguyên không rút ngắn giai đoạn chuyển dạ, không tăng tỷ lệ nhiễm trùng cho thai phụ tỷ lệ sản phụ cần giảm đau sản khoa Ngược lại bấm ối có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tăng ý nghĩa thống kê Do bấm ối khơng khuyến cáo thực hành thường quy cho chuyển có diễn biến bình thường nguy thấp Vì thế, cần cân nhắc định thực bấm ối Bấm ối định lợi ích việc bấm ố lớn nguy hữu GIẢI PHẪU – SINH LÝ 3.1 Màng ối Màng ối màng dai dẻo Là màng cùng, khơng có mạch máu, thần kinh tiếp xúc với dịch ối, có vai trị quan trọng trình mang thai người Màng ối mang lại hầu căng dãn màng thai, tính đàn hồi giúp chống lại va đập gây rách vỡ, vai trò quan trọng để giúp q trình mang thai thành cơng 3.2 Nước ối  Nước ối môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả tái tạo trao đổi  Những tháng đầu nước ối có màu trong, gần đủ tháng nước ối lờ trắng đục có số lượng 500-1000ml 3.3 Chuyển Chuyển đẻ trình sinh lý làm cho thai phần phụ thai đưa khỏi đường sinh dục người mẹ Chuyển chia làm giai đoạn: - Giai đoạn I (Xóa mở cổ tử cung): tính từ cổ tử cung bắt đầu xóa đến mở hết, giai đoạn kéo dài chuyển dạ, gồm giai đoạn:  Giai đoạn IA: tính từ cổ tử cung bắt đầu xóa đến mở 3cm  Giai đoạn IB: tính từ cổ tử cung mở 4cm đến mở hết - Giai đoạn II (Sổ thai): tính từ cổ tử cung mở hết đến thai sổ - Giai đoạn III (Sổ rau): tính từ thai sổ đến rau số Động lực chuyển co tử cung Dưới tác động co tử cung, áp lực buồng tử cung tăng lên đỉnh điểm, đầu thai di chuyển xuống, tạo thành đầu ối Đầu ối căng phồng vị trí tiếp giáp với vòng cổ tử cung, nơi màng ối mỏng dễ vỡ Khi màng ối vỡ, lượng nước ối  buồng tử cung chảy Nếu màng ối tự trượt lên hay đầu thai nhi xuống thấp chèn vào, dòng nước ối bị ngăn chặn hoàn toàn hay chảy rỉ rả Lúc này, vỡ ối tác nhân khiến co tử cung xuất nhiều trở  nên dồn dập CHỈ ĐỊNH 4.1 Chỉ định bấm ối lúc - Khi cổ tử cung mở hết, đầu ối khơng cịn tác dụng - Khi thai đẻ đường âm đạo chỏm, ngơi cằm vệ, ngơi ngược hồn tồn: bấm ối để chuẩn bị bước sang giai đoạn sổ thai - Khi thai không đẻ đường âm đạo ngơi cằm cùng, ngơi trán, ngơi thóp trước, ngơi ngược khơng hồn tồn: bấm ối trường hợp nội xoay thai có định 4.2 Chỉ định bấm ối sớm - Nhằm rút ngắn thời gian chuyển dạ: Khi CTC mở hết, đầu ối khơng cịn tác dụng + Màng ối dày, đầu ối phồng cản trở đẻ: đầu ối dẹt thường gặp ngơi thai bình chỉnh tốt, giúp xóa mở cổ tử cung; đầu ối phồng, lớp dịch thai màng ối dày, ngơi thai tỳ đè gây cổ tử cung tiến triển chậm, chuyển kéo dài Bấm ối gây giải phóng prostaglandin nội sinh, góp phần vào chín muồi cổ tử cung + Cơn tử cung thưa yếu Khi protaglandin nội sinh làm tăng hoạt tính tử cung, tăng đáp ứng co với oxytoxin + Khởi phát chuyển đẻ huy, làm nghiệm pháp lọt chỏm, đẻ thai thứ hai sinh đôi + Một số bệnh lý mẹ như: bệnh tim, TSG nặng, cần bấm ối để rút ngắn chuyển + Cầm máu rau bám bên, bám mép, bấm ối giúp ngơi thai tì vào bánh rau để cầm máu + Giảm áp lực buồng ối: - Tia ối đa ối: đa ối làm buồng tử cung căng giãn mức, gây tăng áp lực ổ bụng chèn ép hồnh gây khó thở sản phụ, đồng thời gây rối loạn co tử cung gây chuyển kéo dài, tăng nguy băng huyết sau sanh đờ tử cung Tia ối tạo lỗ thủng nhỏ màng ối, nước ối thoát từ từ, tránh tai biến sa dây rốn theo nước ối - Rau bong non: bấm ối để tử cung đỡ co cứng đồng thời quan sát màu sắc nước ối CHỐNG CHỈ ĐỊNH 5.1 Chưa chuyển thực sự, co chưa đặn Việc bấm ối làm tính chất đầu ối, cản trở trình chuyển dạ, tăng nguy nhiễm trùng…Đồng thời hết ối, co tử cung làm bóp chặt thai nhi dễ dẫn đến suy thai 5.2 Sa dây rốn bọc ối Trong trường hợp này, ối cịn dây rốn nằm vị trí đầu thai nhi màng ối, ối vỡ, đầu thai nhi tỳ thấp xuống làm dây rốn bị chèn ép gây tắc nghẽn hồn tồn lưu thơng máu cuống rốn Thai nhi khơng cịn nhận máu bão hòa oxygen từ Khi dây rốn bị sa ngồi khơng cịn nằm bọc ối, nhanh chóng nước bị khơ đi, ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuần hoàn cuống rốn Chỉ thời gian ngắn, thai nhi lâm vào tình trạng nguy kịch chết vịng vài phút 5.3 Cổ tử cung chưa mở hết mông, mặt, vai Trong trường hợp thai bất thường, thai nhi nằm bọc ối bình chỉnh tốt, chọn tư thuận tiện cho trình chuyển Do cần đợi cổ tử cung mở hết, ngơi cố định thực bấm ối - Với mông, bấm ối sớm có nguy sa dây rốn gây suy thai - Với mặt, mặt cằm vệ đẻ đường Khi thai nhi ở  bọc ối, chúng “bơi” để tùy chỉnh ngơi Ví dụ: khi khám ngơi cằm cổ tử cung mở hết, chúng lại sổ kiểu cằm vệ - Khi thai nhi nằm bọc ối, bác sĩ tiến hành thủ thuật xoay thai với mục đích chuyển thai từ ngơi vai thành mông hay chỏm cho dễ sinh đường CHUẨN BỊ 6.1 Về phía nhân viên y tế, cán chuyên khoa - Nữ hộ sinh, y sĩ, bác sĩ chuyên khoa Phụ sản chuẩn bị tốt mặt kiến thức kỹ - Giải thích cho sản phụ hiểu mục đích việc bấm ối, tai biến biến chứng xảy bấm ối - Thăm khám: + Toàn trạng bệnh nhân: Mạch, Huyết áp, Nhịp thở  + Nghe tim thai trước bấm ối: ghi nhận tần số, cường độ, hay khơng + Khám âm đạo: đánh giá tình trạng cổ tử cung, thai xác định chắn khơng có sa dây rốn bọc ối trước bấm ối 6.2 Về phía sản phụ  - Sản phụ nằm bàn đẻ, tư sản khoa, thở đều, khơng rặn - Được giải thích kĩ thuật bấm ối từ bác sĩ chuyên khoa, tinh thần thoải mái, hạn chế lo lắng 6.3 Phương tiện dụng cụ - Dụng cụ: Găng tay vô khuẩn, nước vô khuẩn vệ sinh âm hộ - Phương tiện: Một kim dài 15 - 20cm đầu tù có nịng cành kìm Kocher Thực tế hay sử dụng kim truyền dịch mài đầu tù để bấm ối - Một số phương tiện khác dùng để bấm ối:  Móc chọc ối Hollister Kẹp chọc ối Goodwin  Kim Amniohook   Kim AROMhook  CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Rửa âm hộ nước vô khuẩn - Người bấm ối đứng đùi sản phụ, đeo găng vô khuẩn - Trước bấm ối, kiểm tra lại xem có sa dây rau bọc ối khơng Nếu có khơng bấm ối - Cách bấm ối khác tùy theo định:  Nếu bấm ối ngơi đầu, đầu ối dẹt nên bấm ối co tử cung để tránh sang chấn vào đầu thai nhi:  Trường hợp sử dụng kim đầu tù có nịng, người thầy thuốc đứng hay đứng bên phải người bệnh, hai ngón trỏ đưa vào âm đạo qua cổ tử cung tới màng ối, tay cầm đầu kim luồn vào âm đạo theo hướng hai ngón tay, chọc vào màng ối để nước ối chảy từ từ theo ngón tay, sau xé rộng màng ối  Trường hợp sử dụng kim truyền dịch, kẹp kim hai ngón trỏ tay thuận đưa vào âm đạo qua cổ tử cung, dùng ngón đẩy kim chọc thủng màng ối, giữ nguyên tay để nước ối từ từ chảy ngoài, sau bỏ kim ngồi xé rộng màng ối   Nếu bấm ối đầu, đầu ối phồng nên bấm ối ngồi co tử cung Sau dùng đầu kim chọc màng ối, giữ nguyên tay để nước ối chảy từ từ, hướng cho đầu thai nhi chúc vào eo trên, sau xé rộng để đề phòng sa dây nước ối chảy mạnh ạt  Đối với ngược, bấm ối tiên lượng đẻ được, cổ tử cung mở  hết; thường đầu ối phồng, dễ bị sa dây nhau, nên bấm ối co tử cung, cho nước ối chảy từ từ xé rộng màng ối  Đối với ngang có định đủ điều kiện để nội xoay thai sau chọc đầu ối phải xé dần màng ối để đưa bàn tay vào buồng tử cung để nắm lấy chân thai nhi làm nội xoay  Cần lưu ý trường hợp này, nước ối giữ buồng tử cung nhiều tốt cịn nhiều nước ối nội xoay thai nhi dễ, cổ tử cung đỡ bóp chặt vào thai nhi Vì vậy, phải chọc ối xé màng ối từ từ, đưa bàn tay vào cổ tử cung, vừa tìm chân thai nhi vừa ngăn khơng cho nước ối chảy ạt ngồi  Nếu bấm ối tiền đạo sau chọc đầu ối, phải xé rộng màng ối song song với bờ bánh rau, tránh xé vng góc vào bánh rau gây chảy máu   Nếu bấm ối đa ối cần để sản phụ nằm đầu dốc, mông cao Dùng  phương pháp tia ối, nghĩa dùng kim chọc lỗ nhỏ, chọc co tử cung, nước ối chảy từ từ, nước ối chảy gần hết xé rộng màng ối  Trong trường hợp này, để nước ối chảy ngồi, sản phụ dễ bị sốc áp lực ổ bụng giảm đột ngột, dễ gây sa dây nhau, sa chi trở thành ngơi bất thường - Sau bấm nghe lại tim thai THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 8.1 Theo dõi sau bấm ối - Mạch, huyết áp thai phụ - Kiểm tra có dấu hiệu sa dây rốn không - Nghe lại tim thai - Xác định lại ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt thai - Nhận định số lượng, màu sắc mùi nước ối - Dấu hiệu nhiễm khuẩn 8.2 Xử lí tai biến, biến chứng 8.2.1 Sa dây rốn Chẩn đốn: Khi ối vỡ khám dây rốn sa âm đạo, có ngồi âm hộ (hay gặp bất thường) - Xử trí chung + Sa dây rốn vỡ ối + Xác định xem dây rốn cịn đập khơng, nghe tim thai Doppler  - Nếu thai sống + Cho sản phụ nằm tư đầu thấp đánh giá tiến triển chuyển tình trạng thai nhi + Nếu đủ điều kiện sinh nhanh: cho sinh + Phẫu thuật lấy thai không đủ điều kiện sinh đường + Đưa tay vào âm đạo đẩy thai lên cao, giảm chèn ép vào dây + Tư vấn cho gia đình sản phụ diễn biến xấu xảy với thai + Nếu dây rốn sa âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng khan ẩm, ấm  Nếu thai chết, khơng cịn tính chất cấp cứu: theo dõi sinh đường âm đạo khơng có ngun nhân sinh khó khác 8.2.2 Tắc mạch ối Tắc mạch ối nước ối, tế bào thai nhi, chất gây, tóc, lơng tơ mảnh mơ khác lọt vào tuần hoàn người mẹ, gây suy tuần hồn suy hơ hấp cấp tính - Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ Anh khuyến cáo tiêu chuẩn chẩn đoán tắc mạch ối sau: + Tụt huyết áp hay sốc tim + Thiếu oxy cấp tính suy hơ hấp + Hơn mê co giật + Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) Các triệu chứng thường xảy chuyển dạ, lúc sinh vịng 30 phút sau sinh mà khơng có lý giải khác cho dấu hiệu - Nguyên tắc xử trí + Hồi sức tích cực + Phối hợp Sản khoa, Gây mê hồi sức Nhi khoa - Về mặt GMHS: Kiểm soát hỗ trợ hơ hấp – tuần hồn: + Duy trì cung cấp oxy cho sản phụ (đặt nội khí quản, thở máy) + Đặt đường truyền TM, nâng huyết áp dung dịch cao phân tử + Hồi sức tim ngừng tim + Truyền máu chế phẩm máu kết đông máu không tốt kèm chảy máu dội: truyền máu toàn phần hay khối hồng cầu huyết tương, … - Về mặt sản khoa + Cho sinh + Tùy trường hợp cụ thể để có định phù hợp - Về mặt nhi khoa: hồi sức sơ sinh tích cực 10 8.2.3 Sa chi - Thử đẩy lên, theo dõi diễn biến chuyển dạ, đặc biết tiến triển cổ tử cung thai - Nếu cố tử cung không tiến triển không mở thêm, chuyển khơng  bình chỉnh phải mổ lấy thai 8.2.4 Chấn thương thai nhi Cần nhân viên y tế có kinh nghiệm bấm ối trường hợp ối hết ối 8.2.5 Nhiễm khuẩn ối - Nguy nhiễm khuẩn ối thường xảy sau vỡ ối mà sản phụ chưa đẻ - Nước ối có màu xanh đục kèm theo mùi lẫn với mủ Ngoài  bị nhiễm trùng ối, người mẹ cịn có triệu chứng dễ nhận thấy như: Sốt cao kèm theo tử cung đau mềm; nhịp tim mẹ thai nhi đập nhiều 11 thường ngày; quan sát âm đạo thấy tượng dịch ối bị rỉ có mùi khó chịu kèm theo mủ, dịch tiết âm đạo có mùi khó chịu - Xét nghiệm: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái - Xử trí: định mổ lấy thai, hồi sức thai suy sơ sinh ngạt (nếu có), dung kháng sinh dự phòng viêm phổi sơ sinh KẾT LUẬN Bấm ối kĩ thuật đơn giản, thường quy đẻ Tuy vậy, người làm công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cần nắm định, thực kĩ thuật theo dõi sát sau bấm ối để phát xử trí kịp thời tai biến, biến chứng xảy Tài liệu tham khảo Thực hành lâm sàng Sản- Phụ Khoa, Nhà Xuất Quân đội Nhân dân (2013) Sản Phụ khoa, Nhà Xuất Quân đội Nhân dân (2009) Bài giảng Phá ối phương pháp phá ối, Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh (2018) Kĩ lâm sàng Sản Phụ khoa, Nhà Xuất Đại học Huế (2017) Phác đồ điều trị Sản Phụ Khoa, Bệnh viện Từ Dũ (2015) 12 Obstetrics illustrated, Churchill Livingstone/Elsevier (2010) 13