Đánh giá thực trạng và các yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng repaired

BảnquyềntàiliệuthuộcvềThưviệnĐạihọcYDượcTp.HCM BỘYTẾ ĐẠIHỌCYDƢỢCTP.HỒCHÍMINH BÁOCÁOTỔNGKẾT ĐỀTÀIKHOAHỌCVÀCƠNGNGHỆCẤPTRƢỜNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐLIÊNQUANĐẾNCHẤTLƢỢNGGHICHÉPH ỒSƠBỆNHÁNCỦAĐIỀUDƢỠNG Mã số:203-17 Chủnhiệmđềtài: CNĐD.NguyễnThịThùyAnh Tp.Hồ ChíMinh,12/2017 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử.Ghirõ nguồntài liệunàykhi trích dẫn BỘYTẾ ĐẠIHỌCYDƢỢCTP.HỒCHÍMINH BÁOCÁOTỔNGKẾT ĐỀTÀIKHOAHỌCVÀCƠNGNGHỆCẤPTRƢỜNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CÁC YẾU TỐLIÊNQUANĐẾNCHẤTLƢỢNGGHICHÉPH ỒSƠBỆNHÁNCỦAĐIỀUDƢỠNG Mã số:203-17 Chủnhiệmđềtài (ký,họtên) Tp.Hồ ChíMinh,12/2017 DANHS Á C H NHỮNG THÀNHVIÊNTHAMGIANGHIÊNCỨU CNĐD.NguyễnThịThùyAnh ĐDTH.PhạmThịPhƣơngAnh MỤCLỤC DANHMỤCCHỮVIẾTTẮT DANHMỤCCCN Ể U ĐỒ ĐẶTVẤNĐỀ CHƢƠN:TỔNG QUAN TÀILIỆU .3 1.1 Mộtsốkháiniệm: 1.1.1 Kháiniệm,phânhạngvàchứcnăng nhiệmvụcủa bệnhviện: 1.1.2 Hồsơbệnhán: 1.2 CácnghiêncứutrênthếgiớivàtạiViệtNam CHƢƠN: ĐỐT Ƣ Ợ N VÀPHƢƠNP H PNHÊNCỨU 11 2.1 Đốitƣợng nghiêncứu: 11 2.1.1 Dânsốnghiêncứu: 11 2.1.2 Tiêuchuẩnchọnvào .11 2.1.3 Tiêuchuẩnloạitrừ 11 2.2 Phƣơngpháp nghiêncứu: 11 2.2.1 Bảnchấtnghiêncứu: 11 2.2.2 Thiếtkếnghiêncứu: 11 2.2.3 Quảnlývàphântíchsốliệu: 11 2.2.4 Thờigianvàđịađiểmnghiêncứu: .11 CHƢƠN:KẾTQU 12 3.1 Thôngtinchung: 12 3.1.1 Tìnhtrạngbảohiểmytế .12 3.1.2 Phƣơngpháp điềutrị .12 3.1.3 Sốngàyđiềutrị 13 3.1.4 Sốlƣợngđiềudƣỡngchămsóctrongmộthồsơbệnhán: 13 3.2 Thựctrạngghichéphồsơbệnhán: 15 3.2.1 Phiếuchămsóc: .15 3.2.2 Phiếutheo dõichứcnăngsống: 16 3.2.3 Phiếutheo dõitruyềndịch: 17 3.2.4 Phiếuđánhgiánguycơténgã: 18 3.2.5 Phiếucôngkhaithuốc: 19 3.2.6 Phiếucôngkhaivậttƣytế 20 3.3 Cácyếutốliênquanvàảnhhƣởngđếnchấtlƣợngghichéphồsơbệnháncủađiềudƣỡng: 22 3.3.1 Phƣơngphápđiềutrị 22 3.3.2 Tìnhtrạng bảohiểmytế 24 3.3.3 Sốngàyđiềutrị 26 3.3.4 Trìnhđộcủađiềudƣỡng: 27 3.3.5 Thâmniêncủađiềudƣỡng: 28 CHƢƠNV : BÀNLUẬN 30 4.1 Thôngtinchung: 30 4.2 Thựctrạngghi chéphồsơbệnhán: 30 4.3 Cácyếutốliênquanđếnchấtlƣợngghichéphồsơbệnháncủađiềudƣỡng:.31KẾTLUẬN 33 ĐỀXUẤT 34 TÀILIỆU THAMKHẢO DANHMỤCCHỮVIẾTTẮT HSBA : Hồ sơ bệnh ánUBND : Ủy ban nhân dânBHYT : Bảohiểmytế DANHMỤCCÁCBẢNGBIỂU ĐỒ DANHMỤCCÁCBIỂUĐỒ Biểuđồ3.1:TỉlệHSAtheotìnhtrạngHYT 12 Biểuđồ3.2:TỉlệHSAtheophƣơngphápđiềutrị 12 Biểuđồ3.3:TỉlệHSAtheosốngàyđiềutrị .13 Biểuđồ3.4:TỉlệHSAtheosốlƣợngđiềudƣỡngchămsóc 14 DANHMỤCCÁCBẢNG Bảng3.1:Sốngàyđiềutrị 13 Bảng3.2:Sốđiềudƣỡngchămsóc 14 Bảng3.3:Phiếuchămsóc 15 Bảng3.4:Chitiếtsaisóttrongphiếuchămsóc 15 Bảng3.5:Phiếutheodõichứcnăngsống 16 Bảng3.6:Chitiếtsaisóttrongphiếutheodõichứcnăngsống .16 Bảng3.7:Phiếutheodõitruyềndịch 17 Bảng3.8:Chitiếtsaisóttrongphiếutheodõitruyềndịch 17 Bảng3.9:Phiếuđánhgiánguycơténgã 18 Bảng3.10:Chitiếtsaisóttrongphiếuđánhgiánguycơténgã .18 Bảng3.11:Phiếucôngkhaithuốc 19 Bảng3.12:Chitiếtsaisóttrongphiếucơngkhaithuốc 19 Bảng3.13:Phiếu côngkhaivậttƣytế 20 Bảng3.14:Chitiếtsai sóttrongphiếucơngkhaivậttƣytế 20 Bảng3.15:Phân bốhồ sơtheophƣơngphápđiềutrị .22 Bảng3.16:Phân bốhồsơtheotìnhtrạngbảohiểmytế 24 Bảng3.17:Phânbốhồ sơtheosốngàyđiềutrị 26 Bảng3.18:Phân bốsai sóthồsơ theotrìnhđộđiềudƣỡng .27 Bảng3.19:Phânbốsaisóthồsơtheothâmniêncủađiều dƣỡng 28 BảnquyềntàiliệuthuộcvềThưviệnĐạihọcYDượcTp.HCM ĐẶTVẤNĐỀ Mộttrongnhữngtiêuchíđánhgiáquantrọng trongcơngtáckiểmtra hàngnăm bệnh viện từ tuyến trung ƣơng đến địa phƣơng nƣớc việc thực hiện“Quyc h ế v ề c h ẩ n đ o n b ệ n h , l m h s b ệ n h n v k ê đ n đ i ề u t r ị ” Đ â y l m ộ t trong14quy chếchuyênmônđãđƣợcộYtếbanhànhtheoQuyếtđịnhsố1895/1997/QĐYTngày19/09/1997nhằmđảmb ả o n h ữ n g n g u y ê n t ắ c c b ả n khám bệnh, chữa bệnh, kê đơn điều trị làm hồ sơ bệnh án Qua nâng caochấtlƣợng hồsơ bệnhán, chất lƣợngchẩnđoán,đ i ề u trị,theo dõivà chăm s ó c ngƣờibệnhtạicáccơsởytếtrêntoànquốc(2),(3) TheoK h o ả n Đ i ề u L u ậ t K h m b ệ n h c h ữ a b ệ n h ( s ố / 0 / Q H ) đ ƣ ợ c QuốchộikhóaXt h n g quangày23/11/2009quyđịnh:“Hồsơbệnh ánlàtàiliệuyh ọ c , y t ế v p h p l ý ; m ỗ i n g ƣ i b ệ n h c h ỉ c ó m ộ t h s b ệ n h n t r o n g m ỗ i l ầ n khámbệnh,chữabệnhtạicơsởkhámchữabệnh”(14) Theo Điều 15 Thông tƣ 07/2011/TT- YT củaộ Y Tế thông qua ngày26/01/2011quyđịnhvềviệc“ghichéphồsơbệnhán”Khoản1:“Tàiliệuchămsócngƣờibệnhtronghồsơbệnhángồm:phiếutheodõichứcnăngsống,phiế uđiềudƣỡngvà số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 việcbanhànhmẫuhồsơbệnháncủaộ YTếvàtheotínhchấtchunkhoadobệnhviệnquyđịnh.”– Khoản2:“Tàiliệuchămsócngƣờibệnhtronghồsơbệnhánphảiđảmbảocác u cầu sau: a)hi thơng tin ngƣời bệnh xác khách quan b)Thống thông tin công tác chăm sóc ngƣời bệnh điều dƣỡng viên, hộ sinhviênvàcủacácbácsĩđiềutrị.Nhữngkhácbiệttrongnhậnđịnh,theodõivàđánhgiátìnhtrạngng ƣờib ệ n h phả i đ ƣ ợ c k ị p thờ i t r a o đ ổ i v t h ố n g n h ấ t g i ữ a n h ữ n g ngƣ i trựctiếpchă m sóc,điềutrịngƣờibệnh.c) hiđầyđủ,kịpthờidiễnbiếnbệnhvàcáccanthiệpđiềudƣỡng”(6) Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh phần hồ sơ bệnh án, phƣơng tiện đểđiều dƣỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, q trình chăm sóc ngƣời bệnh, giúp cho việcđiềutrịvàchămsócđạthiệuquảcao.Ngồira,hồsơbệnháncủađiềudƣỡngcịngiúpcho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lƣợng điềutrịv c h ă m s ó c ngƣời bệnh Qua đó, đánh giá đƣợc chất lƣợng chăm sóc, tinh thần trách nhiệm vàtrìnhđộchunmơncủađiềudƣỡng tạicơ sởytế Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử.Ghirõ nguồntài liệunàykhi trích dẫn Cuối năm 2015, kết kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng khoaHậumơn– Trựctràngsaisótkhoảng48%chothấy:phiếuchămsócthƣờngghitheoylệnhcủabácsĩđiềutrị,hồ sơcịnlặpđilặplạinhiềulần,khơngghicáchgiảiquyết,hay thực kỹ thuật điều dƣỡng ngƣời bệnh, số hồ sơ chƣa ghi nhậnhànhđộngcủaĐiềudƣỡngxửtrícanthiệpkhicóvấnđềbấtthƣờngtrênngƣờibệnh,…Việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng hầu nhƣ nhằm mục đích thực theoquyđịnhcủaộ YTế,củabệnhviện,ítđƣợcbácsĩsửdụngđểphốihợpđiềutrịvàcóm ộtsốítđiềudƣỡngchƣanhậnthứcđƣợcvaitrị,tầmquantrọngcủahồsơbệnhánnêncịnghichépchiế ulệ,đốiphó Từ lý trên, nhận thấy vấn đề quan trọng cần thiết nêntiếnh n h n g h i ê n c ứ u v i đ ề t i “ Đ n h g i t h ự c t r n g c c y ế u t ố ả n h h ƣ n g đế n chất lƣợngghichéphồsơbệnháncủađiềudƣỡng”vớicácmụctiêunhƣsau: - Môtảthựctrạng việcghichéphồsơbệnháncủađiềudƣỡngtạiKhoaHậumôn-Trựctràng - Xácđ ị n h c c y ế u t ố l i ê n q u a n đ ế n c h ấ t l ƣ ợ n g g h i c h é p h s b ệ n h n c ủ a điềudƣỡngtạiKhoaHậu môn -Trựctràng CHƢƠNG ITỔNGQUANTÀILIỆU 1.1 Mộtsốkháiniệm: 1.1.1 Kháiniệm,phânhạng chứcnăng nhiệmvụcủa bệnhviện: 1.1.1.1 Khái niệm vềbệnhviện: Bệnhviệnlàcơsởkhámbệnh,chữabệnhvàchămsócsứckhỏechongƣờibệnh(3) 1.1.1.2 Phânhạngbệnhviện: ThựchiệnQuyếtđịnhsố181/2005/QĐ-TTgngày 19/07/2005củaThủt ƣ n g Chínhphủquyđịnhvềphânloại,xếphạngcáctổchứcsự nghiệp,dịchvụcơnglập,BộY t ế đ ã b a n h n h T h ô n g t ƣ s ố / 0 / T T Y T n g y / / 0 h ƣ n g d ẫ n tiêuchuẩn xếp hạng đơn vị nghiệpy t ế Theo đó, đơn vị nghiệp y t ế đƣợcchiathành5hạng:hạngđặcbiệt,hạngI,hạngII,hạngIII,hạngIV.Hạngđặcbiệtchỉ áp dụng đối vớimộtsốbệnhviệnlớn.Cácđơnvịsựnghiệpytếđƣợcxếphạngdựatrên nhóm tiêuchuẩnsau: - Vịtrí,chứcnăngvànhiệmvụ - Quymơgiƣờngbệnhvànộidunghoạtđộng - Cơcấulao độngvàtrìnhđộcánbộ - Khảnăngchunmơnvàhiệuquảchấtlƣợngcơngviệc - Cơsởhạtầngvà trangthiếtbị Mục đích việc xếp hạng đơn vị nghiệp y tế để hồn chỉnh tổ chức,nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật chất lƣợng công tác, đầu tƣ phát triển cácđơnvịsựnghiệpytếtrongtừnggiaiđoạnthíchhợp,phântuyếnchunmơnkỹthuậty tế, xây dựng kế hoạch đào tạo, bồi dƣỡng, bố trí lao động thực chế độchínhsáchvớicánbộ,viênchứctrongngànhYtế(5),(16) 1.1.1.3 Chứcnăng nhiệm vụcủabệnhviệnđakhoahạngI: Bệnh viện đa khoa hạnglà sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế hoặcUBNDtỉnh,t h n h p h ố v c c N g n h c ó t r c h n h i ệ m k h m bệnh,chữa bệnh c h o nhândânmộtsốtỉnh,thànhphốtrựcthuộcTrungƣơng.ệ n h việncóđộingũcánbộ