Kết Quả Điều Trị Ngoại Khoa Ung Thư Tuyến Giáp Thể Biệt Hóa Kháng 131I.doc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG 131I LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI 20[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 - ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 131 I BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 - ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG Nghành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 131 I LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đặng Trung Dũng, nghiên cứu sinh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS TS Lê Ngọc Hà PGS.TS Trần Trọng Kiểm Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 07 năm 2023 Ngƣời viết cam đoan Đặng Trung Dũng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I .3 1.1.1 Sinh lý chức tuyến giáp, dịch tễ mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa 131 1.1.2 Khái niệm chế ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I 10 131 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 1.1.5 Điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I I 11 131 1.2 Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng I 16 131 I 20 1.2.1 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật 20 1.2.2 Chỉ định phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 1.2.3 Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 131 I 23 I 24 1.2.4 Biến chứng phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát 31 1.3 Tình hình nghiên cứu ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I 33 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới 33 1.2.1 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Phƣơng pháp chọn mẫu bƣớc tiến hành nghiên cứu .38 2.3 Quy trình chẩn đốn ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131 I 39 2.3.1 Xét nghiệm hormon tuyến giáp .39 2.3.2 Siêu âm 39 2.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 39 2.3.4 Chụp 18F-FDG PET/CT .40 2.3.5 Chọc hút tế bào kim nhỏ .40 2.4 Quy trình phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I 41 2.4.1 Chỉ định chống định phẫu thuật .41 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ .41 2.4.3 Gây mê đặt tƣ bệnh nhân 42 2.4.4 Quy trình phẫu thuật Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 42 2.4.5 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 49 2.4.6 Quy trình điều trị thay hormon tuyến giáp .50 2.5 Biến số số nghiên cứu 50 2.5.1 Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng 50 2.5.2 Các biến số liên quan phẫu thuật sau phẫu thuật 56 2.6 Xử lý số liệu 61 2.7 Đạo đức nghiên cứu 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 64 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu .64 3.1.1 Kết lần mổ cắt toàn tuyến giáp điều trị sau mổ 64 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131 I 69 3.2 Kết phẫu thuật 74 3.2.1 Các thông số phẫu thuật .74 3.2.2 Theo dõi sau phẫu thuật .81 3.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 83 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .91 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 91 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 91 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán 98 4.1.3 Đột biến gen BRAF 102 4.2 Kết điều trị ngoại khoa .105 4.2.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa 105 4.2.2 Kỹ thuật ngoại khoa phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát 107 4.2.3 Kết phẫu thuật .114 4.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật 118 4.2.5 Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát 119 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 18 Fluorine -18 Fluorodeoxyglucose AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ) ATA American Thyroid Association (Hội tuyến giáp Hoa Kỳ) BN Bệnh Nhân CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) EBRT External Beam Radiation Therapy (Liệu pháp xạ trị ngoài) FDA Food Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm dƣợc phẩm Hoa Kỳ) FTC Follicular Thyroid Cancer (Ung thƣ tuyến giáp thể nang) HR Hazard Ratio (Tỷ số rủi ro) IONM Intraoperative Neuromonitoring (Kiểm soát thần kinh mổ) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thƣ Hoa Kỳ) NIS Sodium Iodide Symporter NVHC Nạo Vét Hạch Cổ OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PET Positron Emission Tomogaphy (Chụp phát xạ positron) PTC Papillary Thyroid Cancer (Ung thƣ tuyến giáp thể nhú) RAI Radioactive Iodine (iốt phóng xạ) RLN Recurrent Laryngeal Nerve (Dây thần kinh quặt ngƣợc) TNM Tumor - Node - Metastasis (U - Hạch - Di xa) Tg Thyroglobulin TKIs Tyrosine kinase inhibitors (Thuốc ức chế Tyrosine kinase) TSH Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) UTTG Ung thƣ tuyến giáp F-FDG DANH MỤC BẢNG Danh mục bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 64 Bảng 3.2 Đặc điểm giới 64 Bảng 3.3 Đặc điểm u, hạch, di thời điểm cắt toàn tuyến giáp 65 Bảng 3.4 Đánh giá gia đoạn TNM nguyên phát thời điểm cắt toàn tuyến giáp 65 Bảng 3.5 Loại phẫu thuật ban đầu 66 Bảng 3.6 Nguy tái phát theo ATA 2015 sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 66 Bảng 3.7 Số lần điều trị liều tích lũy 131 I 67 Bảng 3.8 Số lần phẫu thuật sau phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp 67 Bảng 3.9 Thời gian tái phát 68 131 I 68 Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng 69 Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thƣơng siêu âm 70 Bảng 3.13 Kết hình ảnh CT PET/CT phƣơng pháp chẩn đoán khác 71 Bảng 3.14 Nồng độ Tg, anti-Tg trƣớc mổ 72 Bảng 3.15 Kết đột biến BRAF 72 Bảng 3.16 Mối liên quan BRAF với số đặc điểm lâm sàng 73 Bảng 3.17 Chỉ định phẫu thuật 74 Bảng 3.18 Đƣờng mổ phẫu thuật 74 Bảng 3.19 Phƣơng pháp phẫu thuật 75 Bảng 3.20 Vị trí phẫu thuật vùng cổ 75 Bảng 3.21 Tình trạng tổn thƣơng xâm lấn đại thể xác định phẫu thuật 76 Bảng 3.22 Biện pháp xử lý quan xâm lấn 76 Bảng 3.10 Phân nhóm kháng Bảng 3.23 Số nhóm hạch đƣợc phẫu thuật 77 Bảng 3.24 Vị trí nhóm hạch cổ 77 Bảng 3.25 Số lƣợng hạch vét đƣợc 78 Bảng 3.26 Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mổ 78 Bảng 3.27 Lƣợng dịch dẫn lƣu, thời gian hậu phẫu 80 Bảng 3.28 Biến chứng phẫu thuật 80 Bảng 3.29 Phân loại kết phẫu thuật 80 Bảng 3.30 Nồng độ Tg, anti-Tg sau phẫu thuật 81 Bảng 3.31 Phân loại đáp ứng điều trị sau phẫu thuật 81 Bảng 3.32 Thời gian theo dõi số bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật 82 Bảng 3.33 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát tích lũy theo thời gian theo dõi 82 Bảng 3.34 Sống thêm không tái phát liên quan tuổi, giới 83 Bảng 3.35 Sống thêm không tái phát liên quan giai đoạn, đột biến gen BRAF, nguy tái phát, liều tích lũy 131I 85 Bảng 3.36 Sống thêm không tái phát liên quan kích thƣớc, xâm lấn tổn thƣơng, tính chất hạch, nồng độ Tg đáp ứng sau mổ 87 Bảng 3.37 Phân tích đơn biến đa biến cho sống thêm không tái phát 90