TỔNG QUAN
Giải phẫu niệu quản
+ Hình thể chung: Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, tiếp nối với bể thận ở vị trí 1cm dưới bờ dưới rốn thận và kết thúc khi đổ vào bàng quang Bình thường niệu quản dài 25-28cm, có 3 đoạn hẹp sinh lý là đoạn niệu quản thắt lưng tiếp giáp với bể thận (khúc nối bể thận niệu quản), đoạn niệu quản chậu hông khi chạy bắt chéo động mạch chậu (chỗ bắt chéo động mạch chậu), đoạn niệu quản tiểu khung khi chui vào thành bàng quang (niệu quản đoạn thành bàng quang).Đường kính niệu quản khi căng vào khoảng 5mm trừ ba chỗ hẹp sinh lý trên, do những chỗ hẹp này mà sỏi từ trên thận rơi xuống mắc lại tại những chỗ hẹp và gây cơn đau quặn thận.[ [1724].
Hình 1.1 Niệu quản và hệ tiết niệu
Hình 1.2 Các đoạn hẹp niệu quản
Đoạn thắt lưng: dài 9-11cm, nằm trước cơ đài chậu, dây thần kinh sinh dục đùi ở trong, bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ, nằm sau phúc mạc.
Đoạn chậu: dài 3-4 cm, nằm ngay sau và dính vào mặt sau phúc mạc, bên trong phúc mạc là đại tràng Có liên hệ với động mạch chậu là ở bên trái bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm Cả hai bên bắt chéo đều cách đường giữa 4,5cm.
Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, nằm sát thành bên nên chia 2 khúc: khác thành và khúc tạng, liên quan có khác nhau với mặt bên trực tràng. Ở nam giới, niệu quản chạy vào trước trực tràng lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở sau, có hệ thống mạch máu tiểu khung phong phú Ở nữ, niệu quản rời thành chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo rồi ra trước âm đạo và đi sau bàng quang, khi qua phần giữa dây chằng rộng có bắt chéo động mạch tử cung.
Đoạn bàng quang: dài 1-1,5cm, niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống dưới vào trong thành một van sinh lý có tác dụng tránh vào ngược nước tiểu.
+ Cấu trúc: thành niệu quản dầy 1mm, gồm 3 lớp:
Lớp niêm mạc: liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới.
Lớp cơ gồm 3 lớp: lớp trong cơ học, lớp giữa cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc:
Lớp thanh mạc: bao bọc bên ngoài
+ Mạch máu và thần kinh:
Động mạch nuôi gồm các nhánh của động mạch thận, động mạch chậu chung, động mạch tinh hoàn và động mạch bàng quang dưới.
Tĩnh mạch đón máu về đi theo các động mạch tương ứng.
Bạch mạch đổ về các hạch bạch huyết thắt lưng và các hạch cạnh động mạch chậu trong
Thần kinh gồm các nhánh đến từ đám rối thắt lưng và đám rối hạ vị, trong đó các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác, cảm nhận cảm giác đau khi có sự căng giãn đột ngột thành niệu quản.
+ Sinh lý niệu quản: bình thường niệu quản co bóp 2-4lần/phút, từ trên xuống dưới để dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, khi có sự cản trở lưu thông đường tiểu sẽ xuất hiện phản nhu động.
Sự hình thành sỏi
Trong thời gian gần đây, mặc dù những hiểu biết về sinh hoá liên quan tới sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, song cơ chế hình thành sỏi hiện chưa xác định được rõ ràng một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả sự hình thành sỏi
Carr nhận thấy ở một số người hay bị sỏi thận táiI phát có hiện tượng ở đầu của những ống góp, ở quanh các gai thận có những hạt sỏi nhỏ, tròn, cứng Các thể này được cấu tạo bởi calcium phosphate và mucoprotein [1418].
Khi niêm mạc bị viêm mãn tính, niêm mạc trở nên sần sùi (mảng randall) nên các tinh thể dễ gắn vào và kết tụ lại thànhcác đám vôI vôi hoá, sau đó sẽ bong ra rơI rơi xuống đàu thận tạo thành sỏi nhỏ Sau khi đám vôI vôi hoá bong ra, niêm mạc gai thận lại trở nên sần sùi và đó là nơI nơi tiếp tục hình thành sỏi [4297], [1418]
1.2.3 hoại Hoại tử tháp thận
Hoại tử tháp thận thường gặp trong một số trường hợp như đáI đái đường, viêm nhiễm đài bể thận mãn tính, dùng các thuốc chống viêm kéo dài… những đám tế bào hoại tử sẽ là nhân để các chất hoà tan trong nước tiểu như canxi, magie…đóng xung quanh và tạo sỏi [1418], [3791], [4297].
- Thuyết “keo tinh thể” (Inhibitors and promoters of crystal growth): trong nước tiểu nhiều chất muối tồn tại dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo (albumin, mucin, mucoprtein…) Các chất keo này ngăn cản không cho các tinh thể dính vào nhau Do nột nguyên nhân nào đó (nhiễm khuẩn niệu, có vật ngoại lai trong đường niệu…) làm giảm chất keo che chở, hoặc tăng các chất tinh thể quá cao, các tinh thể sẽ kết hợp lại hình thành sỏi [1418], [4297].
- Thuyết “hạt nhân” (Nucleation and crystal formation): mỗi viên sỏi được hình thành từ một “hạt nhân” ban đầu, đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu Những hạt nhân này là “cốt” để các muối calci, phospho, magie bám vào, bồi đầy dần tạo nên viên sỏi [4297].
- Một số tác giả cho rằng sỏi được hình thành từ trong nhu mô ở những tế bào của tháp thận [9742].
- Low và Stoller đưa ra lý thuyết về hiện tượng trong lòng mạch (để giảI thích cơ chế hình thành sỏi then) Theo tác giả, những tổn thương các mạch máu ở nhú thận sẽ được sửa chữabằng các mảng vữa xơ bởi quá trình canxi hoá và hậu quả của quá trình này là sự ăn mòn các ống Bellini tạo nên ổ bụng cho sự hình thành sỏi [9742] Một số tác giả đề cập tới vai trò của oxalate niệu trong thuyết “tinh thể - tổn thương thận cảm ứng” (Crystal- induced renal injury) thông qua sự hình thành các gốc oxy hoạt động và một số chất như phosphatidylserine, CD44, osteopontin, hyaluronan gây tổn thương thận và tạo điều kiện cho các tinh thể bám vào bề mặt các tế bào niêm mạc thận [4297] Vai trò của các hạt Matrix trong cơ chế hình thành sỏi thận còn là vấn đề được tranh luận [3791].
Có thể nói rằng mỗi giả thuyết chỉ giảI thích được một khía cạnh,một giai đoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi trong cơ chế hình thành sỏi thận Trên thực tế, các lý thuyết hình thành sỏi hỗ trợ, bổ xung cho nhau và cần được nghiên cứu khám phá trong tương lai.
Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận
Đa số các tác giả đều công nhận để tạo thành sỏi phải có sự tăng nồng độ của một hay nhiều chất có khả năng kết tinh trong nước tiểu, những chất này có thể do ăn quá nhiều hoặc do rối loạn chuyển hoá hoặc do nguyên nhân từ hệ tiết niệu [1418], [4297].
1.3.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài niệu
Sự giảm bài niệu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng, ỉa lỏng kéo dài…[1113], [1418], [3689] Nhiệt độ cao sẽ làm tăng thoát mồ hôi và tăng cô đặc nước tiểu.
Hallson và Rose (1977) đã nhận thấy sự tăng nồng độ các tinh thể ở nước tiểu trong suốt mùa hè ở những bệnh nhân tạo sỏi [3689].
Có sự liên hệ chặt chẽ giữa sỏi canxi và tăng canxi niệu [1836], những nghiên cứu gần đây cho thấy sự liên quan giữa nồng độ canxi niệu và mảng Randall [3791] Theo Parks; Coe (1986), tăng canxi niệu được xác định khi lượng canxi trong nước tiểu > 4 mg/kg/24h hoặc > 7 mmol/24h ở nam và > 6 mmol/24h ở nữ [3791].
- Tăng canxi niệu do hấp thu (Absorptive hypercalciuria) sự tăng hấp thu canxi tại ruột có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do tăng 1,25 dihydroxyvitamin D3 hoặc giảm nhẹ photpho máu kết quả của sự tăng hấp thu canxi tại ruột làm tăng canxi niệu nhưng không làm tăng canxi máu
- Tăng canxi niệu do thận (Renal hypercalciura): bình thường khoảng 98% lượng canxi sau khi qua màng lọc cầu thận sẽ được táI hấp thu trở lại (70% ở ống lượn gần) Khi chức năng táI hấp thu canxi của
1 0 ống thận bị hư hại, nồng độ canxi trong nước tiểu sẽ tăng tới tình trạng cường cận giáp thứ phát, nồng độ canxi máu vẫn ở mức bình thường do ruột tăng hấp thu và tiêu xương [3791].
- Tăng canxi niệu do tiêu huỷ (Resorptive hypercalciuria): hội chứng này tương tự như bệnh lý cường chức năng cận giáp, trong đó tăng canxi niệu do tăng phân huỷ xương và tăng hấp thu canxi tại ruột thông qua việc tăng tiết hormon cận giáp và 1,25 dihydroxyvitamin D3 [[3689],
- Tăng canxi niệu tự phát: hiện tượng này gặp ở 5 - 10 % người bình thường và 1/2 số bệnh nhân bị sỏi thận (Coe and Bushinsky, 1984) [3689].
Bệnh có tính chất gia đình và hay gặp trên những bệnh nhân đang mắc các bệnh lý ác tính, các khối u có thể đã tiết ra prostaglandin E2 là yếu tố làm tăng canxi niệu (Metz et al, 1981) [8936].
- Các nguyên nhân khác làm tăng canxi niệu có thể là cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt, giảm glucocorticoid, pheochromocytoma
Oxalate niệu cao (> 40mg/24h) có liên quan với sự hình thành sỏi cancium oxalate thông qua làm tăng bão hoà cancium oxalate trong nước tiểu và tạo ra các gốc oxy tự do gây tổn thương ống thận [3791] Tăng oxalate có thể do nguyên phát, bệnh nhân có hội chứng ruột ngắn hoặc kém hấp thu, do ăn uống nhiều chất có hàm lượng oxalate cao như nước hoa quả đóng hộp, chè, cà phê…do nhiễm độc Một số nghiên cứu gần đây đề cập tới sư thiếu hụt Oxalobacter formigenes, một loại vi khuẩn phân huỷ oxalate tại ruột [9137].
1.3.4 Tăng axit uric niệu (Hyperuricosuria)
Bệnh nhân được gọi là tăng axit uric niệu khi nồng độ axit uric niệu trên 600 mg/l Tăng axit uric niệu có thể do tăng nguồn cung cấp purin (ăn nhiều thịt), bệnh goutte, đa u tuỷ Axit uric niệu cao trong điều kiện nước tiểu toan (pH < 5,5) là điều kiện thuận lợi tạo sỏi urate [3791]
Tăng cystin niệu có tính chất di truyền theo phương thức thể lép với đặc điểm là sự khiếm khuyết trong vận chuyển các axit amin hai nhóm chức ở mô kẽ và ống thận dẫn tới tình trạng tăng bài tiết cystine, từ đó hình thành sỏi [1418], [3791] Khi nồng độ cystine trong nước tiểu >
200 mg/lít được gọi là tăng cystine niệu Nước tiểu toan là điều kiện thuận lợi tạo sỏi cystine.
Bệnh có tính chất di truyền do thiếu men xanthine oxydase hoặc xanthine dehydrogenase, là men tham gia vào quá trình chuyển hoá axít nucleic, chuyển hypoxanthine thành xanthine và chuyển xanthine thành axits uric Hậu quả là hypoxanthine, xanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo sỏi [1418], [3791].
- giảm Giảm citrate niệu (hypocitraturia)
- toan Toan hoá ống thận
- những Những bệnh nhân có dị dạng giải phẫu hệ tiết niệu.
- nhiễm Nhiễm khuẩn niệu, sử dụng một số loại thuốc kéo dài.
Biến đổi về sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của niệu quản và thận khi có sỏi niệu quản
1.4.1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 phương thức cơ bản:
Ngay tại vị trí có sỏi niệu quản, sỏi cọ sát, kích thích lên niêm mạc niệu quản, nhất là những viên sỏi xù xì, có nhiều gai loại oxalate gây đau, rách niêm mạc và chảy máu khi bệnh nhân vận động nhiều, sự tác động của sỏi theo phương thức này càng rõ [1418], [3689 ].
1.4.1.2 Tắc nghẽn đường dẫn niệu
Sỏi niệu quản có thể gây tắc nghẽn đường dẫn niệu ở các mức độ khác nhau tuỳ thuộc vào kích thước và vị trí sỏi tại niệu quản sự thay đổi chức năng tại niệu quản có thể là rối loạn nhu động niệu quản gây nên cơn đau quặn thận, nhưng chủ yếu là có nhiều sự thay đổi về chức năng tại thận do sự tắc nghẽn tác động tới huyết động tại thận, sự lọc của cầu thận và thay đổi cấu trúc thận mà hậu quả là giảm tốc độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate - GFR); sự bài xuất nước tiểu; giảm chức năng đào thảI thải Na+, K+,H+ và cô đặc nước tiểu của ống thận; rối loạn vận chuyển các ion và bài tiết một số peptide, protein…Mức độ ảnh hưởng của sỏi tới chức năng thận phụ thuộc mức độ bế tắc, tắc nghẽn một bên hay hai bên, thời gian tắc…[14]18, [Error: Reference source not found121]
Khi bệnh nhân có sỏi tiết niệu là một điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu Sỏi tiết niệu dẫn đến nhiễm khuẩn niệu và nhiễm khuẩn niệu tác động trở lại gây tăng quá trình tạo sỏi Nhiễm khuẩn niệu là một biến chứng hay gặp nhất trong bệnh lý sỏi tiết niệu, ảnh hưởng tới chức năng thận và có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do biến chứng của sỏi thay đổi theo điều kiện kinh tế xã hội, giới và lứa tuổi bệnh nhân tại các nước có điều kiện kinh tế xã hội phát triển, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn (từ 12 - 16 %) so với các nước đang phát triền [1520]
Những phương thức tác động của sỏi thường đan xen, phối hợp với nhau theo các mức độ tuỳ thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi để dẫn đến hậu quả thận bị ứ nướcm viêm mủ, viêm thận kẽ, hệ thống đài bể thận bị xơ hoá, biến dạng, chức năng thận bị phá huỷ và bệnh nhân có thể bị tử vong [1418].
1.4.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của thận - niệu quản khi có sỏi niệu quản 1.4.2.1 Đại thể Đoạn niệu quản có sỏi thường viêm dính dày lên, đoạn niệu quản phía trên sỏi dãn to, còn phía dưới chít hẹp, teo nhỏ lại Thận bên bị sỏi thường bị ứ nước toàn bộ, mức độ tuỳ theo vị trí, hình dạng và kích thước sỏi.Nếu có biến chứng nhiễm khuẩn, thận có thể bị ứ mủ, áp xe hoặc xơ hoá teo nhỏ do viêm thận kẽ và dính vào tổ chức xung quanh
- cầu Cầu thận: có hình ảnh co thắt mạch vào của cuộn mạch cầu thận, xơ hoá, dúm dó, bao Bowmann phù nề. Ống thận trong lòng có nhiều trụ niệu, biểu mô bị teo đét và xâm nhiễm nhiều tế bào viêm.
Khe thận có nhiều tổ chức liên kết và tế bào viêm, thành mạch máu xơ hoá [14 18]. niệu quản tại vị trí sỏi có tổn thương cấp tính là niêm mạc niệu quản viêm phù nề, sau đó là phản ứng xơ thành niệu quản, gây chít hẹp niệu quản ngay dưới sỏi.[ [1418].
Thành phần hoá học của sỏi
Xác định thành phần hoá học của sỏi có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị và dự phòng sỏi tái phát [45103] Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp tốt trong điều tị sỏi nhưng kết quả phụ thuộc rất nhiều vào thành phần hoá học của sỏi Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, sỏi cystine, calcium oxalate monohydrate và brushite (Calcium monohydrogen phosphate) là những sỏi khó tán bằng sóng xung; loại sỏi như , calcium oxalate dehydrate, uric acid (UA), struvite (magnesium ammonium phosphate - MAP) dễ tán hơn [3791] Xác định thành phần hoá học của sỏi bằng các phương pháp: phân tích nhiệt (Thermal analysis), phân tích bằng quang phổ hồng ngoại (Infared Spectroscopy), phân tích dựa vào các phản ứng hoá học [79].
Thành phần hoá học của sỏi qui định màu sắc, độ cản quang, độ cứng của sỏi và thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, tập quán ăn uống của các cộng đồng dân cư khác nhau [11] Theo các nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ sỏi dựa trên thành phần hoá học như sau: CaOx (60%), hydroxyapatite (20%), brushite (2%), UA (7%), struvite (7%), cystine (1-3%) [3791].
Theo nguyễn tiến khanh và CS (1992) [79] mghiên cứu phân tích 91 mẫu sỏi bằng phương pháp phân tích hoá học có so sánh với kết quả phân tích 205 mẫu sỏi bằng phương pháp phân tích quang phổ hồng ngoại tại phòng xét nghiệm trung tâm trường đại học dược hà nội đã thu được kết quả như sau:
Bảng 1.1 Thành phần hoá học của sỏi
Hàm lượng trung bình % của sỏi Phương pháp hoá học
Theo số liệu thống kê về thành phần hoá học của sỏi tiết niệu tại bệnh viện Bình dân từ năm 1973-1980 trên 2488 mẫu sỏi: sỏi calcium oxalate và phosphate chiếm tỷ lệ 75%, sỏi magesium ammonium phosphate 20%, sỏi urate 5%, sỏi cystine 1% [1418]
Những nghiên cứu thành phần hóa học ở Việt Nam đã giúp chúng tôi ứng dụng vào điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên ngoài cơ thể.
Các phương pháp chẩn đoán sỏi niệu quản
Việc chẩn đoán sỏi niệu quản cần dựa vào tiền sử bệnh và các triệu chứng lâm sàng: đau, đái máu, đái ra sỏi, rối loạn tiểu tiện…các xét nghiệm cận lâm sàng có một vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định sỏi niệu quản và mức độ ảnh hưởng của nó với hệ niệu [1113],
[1418] Các xét nghiệm cận lâm sàng hay được sử dụng bao gồm:
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (plain kidney ureter bladder radiographs - KUB) có thể phát hiện được trên 90% các trường hợp sỏi tiết niệu Trên phim X quang, ta có thể xác định số lượng, kích thước, mức độ cản quang và sơ bộ vị trí sỏi Theo Roth và Finlayson (1973)
[3689] sỏi apatite và CaOx cản quang mạnh, sỏi struvite có mức độ cản quang ít hơn, sần sùi và có các lớp mỏng Sỏi cystine phần lớn cản quang kém hơn so với sỏi CaOx, có hình tròn, khó tán bằng sóng xung, đặc biệt là sỏi cystine có đường viền trơn láng [48107] Sỏi UA và Xanthine thường không cản quang trên phim KUB [2137] Kết hợp chụp tư thế thẳng, nghiêng, chụp khi bệnh nhân hít vào và thở ra giúp chẩn đoán phân biệt sỏi niệu quản với sỏi các cơ quan khác, các nốt vôI hoá của hạch mạc treo, mạch máu [3583], [3791].
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) cho phép xác định sỏi không cản quang, mức độ ảnh hưởng của sỏi tới chức năng thận, sỏi gây tắc hoàn toàn hay một phần, sự lưu thông của đường niệu phía dưới và đặc biệt là các dị dạng hệ niệu bẩm sinh kèm theo Van Arsdalen và cộng sự (1990)
[3689] cho rằng phim chụp UIV ở các phút thứ 5, 10 và 20 không chắc có hiệu quả trong việc xác định vị trí và sự hiện diện của sỏi Tác giả đề nghị nên chụp thêm các phim ở các phút thứ 30, 60 và có thể chụp thêm các phim muộn vài giờ hoặc một vài ngày sau tiêm thuốc cản quang. để Để xác định sỏi không cản quang hoặc khảo sát tình trạng đường niệu dưới sỏi khi không thấy được trên phim chụp UIV, ta có thể chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng vì có xâm lấn [3689].
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) có thể giúp phân biệt sỏi, u đường niệu và sỏi không cản quang, xác định chức năng thận và các dị dạng bẩm sinh của thận Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT) cho phép dựng hình ảnh cây tiết niệu, có thể thay thế UIV Tuy nhiên với điều kiện hiện tại ở việt nam thì vẫn còn là một phương pháp tốn kém,đòi hỏi cân nhắc khi chỉ định.
1.6.2 Chẩn đoán bằng siêu âm
Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán không xâm nhập cho phép phát hiện sỏi cán quang và không cản quang Hình ảnh sỏi trên siêu âm là một bóng cản âm có vệt bóng tối phía sau Sử dụng siêu âm Doppler màu có thể thấy tăng chỉ số trở kháng ở thận bị bế tắc so với bên đối xứng, do đó làm giảm tỷ lệ âm tính giả Kết quả siêu âm có thể âm tính giả trên những bệnh nhân có sỏi nhỏ và không ứ nước đài bể thận [3689].
Trên siêu âm có thể đo được kích thước sỏi niệu quản, mức độ giãn của niệu quản và đài bể thận do sỏi một cách chính xác [1315], [3689].
1.6.3 Nội soi niệu quản qua niệu đạo
Dùng ống soi mềm có kích thước 8 - 12 ch đi qua đường niệu đạo, vào bàng quang qua lỗ niệu quản để quan sát đây là phương pháp cho phép chẩn đoán chính xác sỏi niệu quản cản quang và không cản quang, có thể xác định được các khối u trên đường dẫn niệu như polyp, u niêm mạc niệu quản…và can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng để chẩn đoán sỏi thận do có nhiều tai biến và yêu cầu cao về kỹ thuật [1934].
Một số xét nghiệm khác bao gồm tổng phân tích nước tiểu, tìm urea, creatinin máu, UA máu giúp góp phần nhận định chức năng thận,biến chứng của sỏi [1113].
Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
1.7.1 Điều trị sỏi niệu quản bằng nội khoa Điều trị sỏi niệu bằng nội khoa được áp dụng cho những trường hợp: sỏi nhỏ dưới 5 mm, chưa gây tắc nghẽn, chưa gây biến chứng, ít đau đớn cho bệnh nhân, sỏi còn có khả năng di chuyển xuống bàng quang hoặc những trường hợp không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp khác. Đối với sỏi niệu quản nhỏ có đến 80% sỏi được tống ra ngoài theo đường tự nhiên, điều trị nội khoa sỏi niệu quản bao gồm các biện pháp điều chỉnh sự rối loạn về sinh lý và hoá học, điều trị biến chứng và các biện pháp phòng bệnh, sử dụng các thuốc tránh sỏi tái phát [46104] Các biện pháp này được chia thành 2 nhóm:
Các biện pháp điều trị chung:
- bn BN phải uống nước đầy đủ, đảm bảo bài tiết 2 lít nước tiểu mỗi ngày (với người lớn) để giảm nồng độ các chất hoà tan và loại bỏ các tinh thể hoà tan đã hình thành.
- điều Điều trị triệt để nhiễm khuẩn đường niệu, đặc biệt với nữ giới, trường hợp có dị dạng bẩm sinh hệ niệu, bàng quang thần kinh ở trẻ nhở.
- tổ Tổ chức cuộc sống lành mạnh, chế độ dinh dưỡng hợp lý, vận động nâng cao thể trạng, tránh tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời, giảm bớt trọng lượng cơ thể trong trường hợp béo phì.
Các biện pháp điều trị đặc hiệu dựa trên thành phần hoá học của sỏi gồm áp dụng chế độ ăn đặc biệt cho từng loại sỏi, chỉnh độ pH nước tiểu, dùng các thuốc ức chế tổng hợp, bài tiết, hoặc trung hoà sỏi [1113],
1.2.2 Điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật mở:
Việc điều trị sỏi niệu quản bằng phẫu thuật đã có từ lâu, cho dù ngày nay đã có nhiều phương tiện và kỹ thuật hiện đại, nhưng nó vẫn tồn tại với những chỉ định nhất định.
Chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sỏi niệu quản kèm theo dị dạng đường tiết niệu, có chít hẹp niệu quản, vô niệu do sỏi niệu quản mà đặt ống thông niệu quản thất bại, sỏi niệu quản có kích thước lớn, quá cứng, sỏi niệu quản đã làm ảnh hưởng tới chức năng thận, ứ trệ đường niệu gây giãn đài bể thận, có nhiều biến chứng ảnh hưởng tới sức khoẻ và khả năng lao động của người bệnh Tuy nhiên phẫu thuật mở chỉ được chỉ định khi bn không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn, đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở các cơ sở không có điều kiện thực hiện các kỹ thuật này [1113],
[1418]. Đường rạch da đối với sỏi 1/3 trên là đường thắt lưng hoặc trắng bên (ít áp dụng) Sau khi lấy sỏi niệu quản kết hợp kiểm tra sự lưu thông niệu quản, việc đặt ống dẫn lưu niệu quản hay dẫn lưu thận được cân nhắc cho từng trường hợp cũng như có kết hợp tạo hình niệu quản hay không. chỉ Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đI, tuy vẫn còn tồn tại những chỉ định này dần được thay thế bằng các phương tiện ít xâm hại [5.[7].
1.2.3 Điều trị sỏi niệu quản bằng các phương pháp ít sang chấn (TUL- Trans Urethral Lihthotripsy)
1.2.3.1 Điều trị tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản ngược dòng (Ureteroscopy - URS)
Nội soi niệu quản là sư phát triển của nội soi bàng quang lên đường tiểu trên Nhờ hệ thống camera và ống soi niệu quản cứng, bán cứng hay mềm mà đưa máy tán sỏi theo đường tự nhiên lên niệu quản để tán sỏi bằng các loại năng lượng khác nhau như năng lượng laser, điện thuỷ lực. Sau tán, sỏi được hút, gắp bằng dụng cụ hay bằng rọ lấy sỏi Kết hợp đặt ống thông niệu quản sau tán để tránh phù nề và dẫn lưu nước tiểu từ trên thận xuống. chỉ Chỉ định: sỏi Sỏi niệu quản đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể.
Sỏi niệu quản trên bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân là phi công, phụ nữ trẻ đang dự định có thai, người cần làm việc ở nơI y tế kém phát triển, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng [3071].
Trong những năm gần đây, tán sỏi niệu quản nội soi được áp dụng nhiều và kỹ thuật này đang cạnh tranh với tán sỏi ngoài cơ thể Phương pháp này hiện đang được các phẫu thuật viên áp dụng nhiều cho sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa và dưới.
Kết quả điều trị tán sỏi niệu quản nội soi phụ thuộc vị trí, kích thước sỏi, trình độ phẫu thuật viên và trang thiết bị.
Kết quả tán sỏi theo phương pháp này đạt tỷ lệ sạch sỏi từ 75% - 95%
Tổn thương niệu quản do yếu tố cơ học, do nhiệt khi tán sỏi có thể dẫn tới biến chứng hẹp đường niệu trên thứ phát.
Trong trưòng hợp niệu quản bị tổn thương nhiều, dịch thấm và nước tiểu có thể làm thay đổi thành phần và thể tích huyết tương, tạo ổ áp xe hoặc u nước tiểu sau phúc mạc.
Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng khoảng 1,3% các trường hợp. Chảy máu nặng ít gặp, đa số chỉ chảy máu ở mức độ nhẹ [3071]
1.2.3.2 Điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ổ bụng
Lấy sỏi qua nội soi ổ bụng được áp dụng đối với sỏi niệu quản đoạn trên (đoạn 1/3 trên và đoạn 1/3 giữa đoạn trên động mạch chậu).
Nhờ ứng dụng nội soi ổ bụng, qua các troca có thể bóc tách niệu quản, tìm vị trí sỏi, lấy sỏi niệu quản ra, đặt các ống thống niệu quản và khâu lại.
Tuy nhiên, để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi có những chỉ định chặt chẽ như sỏi niệu quản chỉ có một viên hoặc các viên phải nằm liền kề nhau, không có chít hẹp niệu quản phía dưới, không có nhiễm khuẩn tiết niệu cũng như đòi hỏi trình độ thành thạo về phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên.[ [2969]
1.2.3.3 Điều trị sỏi niệu quản bằng phương phápPCNL
1.2.3.4 Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)
Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, nó mang lại những lợi ích to lớn cho người bệnh và cả nền kinh tế xã hội một cách rõ rệt như ít tổn thương cho thận và toàn thân, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ nhanh sóng xung kích xảy ra hàng ngày mà ta không chú ý đến như: tiếng sấm sét, tiếng nổ của hoả khí, động đất,tiếng vỗ tay của đám đông…Lần đầu tiên có các nhận xét ảnh hưởng của sóng xung lên cơ thể người là hiện tượng dập phổi ở những người chết đuối dưới nước do bom nổ trong thế chiến thứ 2 [4196], [911].
Sóng xung kích đã được đề cập tới ở Nga từ những năm 1950 và bước đầu có những nghiên cứu ứng dụng trong ngành y [3884] Tại Mỹ, sáng chế đầu tiên là máy phát sóng xung kích kiểu điện thuỷ lực đã được chấp nhận (Frank Rieber) [46] Tuy nhiên mãI mãi tới sau này sóng xung mới được quan tâm đến ở hãng Dornier (đức), người ta thấy một loại sóng sinh ra khi hạt mưa va chạm vào bề mặt của máy bay siêu âm có thể phá vỡ được các vật rắn [3884] Từ năm 1967 đến năm 1971, một chương trình được tài trợ bởi bộ quốc phòng đức tập trung nghiên cứu tác động của sóng xung lên cơ thể vật sống thấy rằng: sóng xung năng lượng cao gây ít phản ứng phụ lên cơ, mỡ, xương và tổ chức liên kết Năm 1970, Hoff và Rehrentt chứng minh sóng này phá vỡ sỏi tiết niệu trong môI trường nước và invitro, báo cáo trước hội tiết niệu đức Haeusler và Kiefer (1971) báo cáo lần đầu tiên phá vỡ sỏi thận thực nghiệm bằng sóng xung mà không chạm trực tiếp vào sỏi.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 các Các chỉ số lâm sàng thống kê
- Tuổi: gồm những bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được chia thành 5 nhóm
- thời Thời gian mắc bệnh: tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên như đau mỏi vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện, đáI máu…, hoặc từ khi tình cờ phát hiện có sỏi niệu quản bằng siêu âm, chụp X quang đến khi được điều trị bằng ESWL.
Căn cứ vào thời gian mắc bệnh, các bệnh nhân được chia thành 4 nhóm:
≤ 1 tháng Trên 1 tháng đến 6 tháng Trên 6 tháng đến 1 năm
2.3.1.2 triệu Triệu chứng lâm sàng
- đau Đau âm ỉ vùng mạng sườn thắt lưng 1 bên, 2 bên.
- Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt.
- Rối loạn thành phần nước tiểu: tiểu máu,tiểu đục, tiểu ra sỏi.
- Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: sốt, mệt mỏi, ăn uống kém
- điểm Điểm đau sườn lưng 1 bên, 2 bên.
- Các dấu hiệu thận to: chạm thận, bập bềnh thận.
- Thể trạng toàn thân: béo, trung bình, gầy (dựa trên quan sát lâm sàng)
2.3.2 đăc Đăc điểm cận lâm sàng
+ Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định các đặc điểm hình tháI thái sỏi:
- vị Vị trí sỏi cản quang: đoạn L2 – L3, dưới L4 – L5.
- hình Hình dạng sỏi: hình tròn hay thuôn dài.
- kích Kích thước sỏi (tính theo đường kính sỏi) được chia thành các nhóm: 5 – 10 mm; 11 – 15 mm, 15 – 20 mm.
- số Số lượng sỏi: 1 viên, 2 viên.
- mức Mức độ cản quang của sỏi: chia làm 3 mức độ dựa trên mức độ cản quang của sỏi so với mức độ cản quang của mỏm ngang đốt sống thắt lưng tương ứng:
Cản quang mạnh: sỏi cản quang mạnh hơn mức độ cản quang của mỏm ngang đốt sống thắt lưng tương ứng.
Cản quang trung bình: sỏi cản quang tương đương mức độ cản quang của mỏm ngang đốt sống thắt lưng tương ứng.
Cản quang yếu: sỏi cản quang yếu hơn mức độ cản quang của mỏm ngang đốt sống thắt lưng tương ứng (Krishnamurthy MS-2005) [ 3482]
+ chụp Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Hình dạng của thận và niệu quản
- Mức độ giãn đài bể thận và niệu quả bên có sỏi
- đánh Đánh giá chức năng thận: chức Chức năng thận tốt: thận ngấm thuốc tốt, rõ hình đài bể thận ở phút thứ 15. cChức năng thận trung bình: thận ngấm thuốc chậm, sau 30 phút mới thấy hình đài bể thận cChức năng thận kém: thận ngấm thuốc rất chậm (sau 30 phút), hoặc không ngấm thuốc.
- xác Xác định vị trí sỏi so với hệ thống đài bể thận, niệu quản.
- đánh Đánh giá tình trạng lưu thông đường niệu từ thận xuống bàng quang và các dị dạng đường tiết niệu nếu có.
+ Siêu âm hệ tiết niệu:
- đo Đo độ dầy nhu mô thận, kích thước thận, độ giãn của niệu quản.
- Mức độ ứ nước của đài bể thận theo tiêu chuẩn của Meckler (1989)
nNhẹ: đài bể thận giãn nhẹ làm phản âm trung tâm có vùng trống echo ở giữa, kích thước vùng echo trống bằng với bề dày nhu mô.
vVừa: đài bể thận giãn nhiều làm bề dày nhu mô thu hẹp rõ.
Nặng : cả bể thận như bị chiếm lấy bởi một nang lớn, bể thận và vùng gai thận không còn phân biệt được nữa.
- kích Kích thước, số lượng và vị trí sỏi
- các Các dị dạng và bệnh lý hệ tiết niệu kem theo như: nang thận, kẹp khúc nối bể thận niệu quản, thận đôIđôi, thận đơn độc…
Số lưọng hồng cầu, bạch cầu
Thời gian máu chảy, thời gian máu đông.
+ xét Xét nghiệm nước tiểu:
xét Xét nghiem nước tiểu thường qui tìm hồng cầu, bạch cầu, protein
nuôI Nuôi cấy vi khuân trước tán thường qui, nuôi cấy vi khuân sau tán nếu bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu Phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ nếu cấy vi khuẩn niệu dương tính.
- Điện tâm đồ thường qui, siêu âm tim đánh giá chức năng nếu cần.
- xét Xét nghiệm chức năng gan.
2.3.3 Cận lâm sàng kiểm tra sau tán:
- Xét nghiệm máu: huyết học thường qui,sinh hoá ure, creatinin
- siêu Siêu âm hệ tiết niệu
- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
- Chụp UIV sau tán ở một số bệnh nhân.
2.3.4 bệnh Bệnh lý kết hợp
2.3.4.1 bệnh Bệnh lý toàn thân kết hợp
Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý có thể ảnh hưởgn tới kết quả điều trị:
Các bệnh lý rối loạn về đông máu
2.3.4.2 bệnh Bệnh lý hệ niệu kết hợp
Trong nghiên cứu chú ý xác định một số bệnh ký kết hợp của hệ niệu như:
Các dị dạng của hệ niệu: thận lạc chỗ, sa thận, thận móng ngựa, niệu qảun đôIđôi, túi thừa niệu quản….
2.3.4.3 tiền sử bệnh lý hệ niệu
- Phẫu thuật sỏi thận cũ: PCNL, ESWL, mổ mở…
- Phẫu thuật sỏi niệu quản cũ: ESWL, tán sỏi nội soi, nội soi sau phúc mạc
- Thận đơn độc bẩm sinh, thận đôi, thận ghép…
2.3.5 Điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng ESWLIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊN BẰNG TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ:
- kích Kích thước sỏi ≤ 20 mm.
- số Số lượng sỏi ≤ 2 viên.
- trên Trên kết quả phim chụp UIV, thận ngấm thuốc và bài tiết thuốc, lưu thông đường niệu phía dưới sỏi tốt
- những Những bệnh nhân có bệnh ký kết hợp: đáI đường, cao huyếtáp…đã được điêu trị ổn định trước tán sỏi.
- Chít hẹp đường niệu phia dưới do bẩm sinh hoặc mắc phải.
- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tính.
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.
- Bệnh nhân dị dạng cột sống không định vị được sỏi hoặc quá béo bệu,
- Bệnh nhân cao huyết áp chưa điều trị ổn định.
- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định
2.3.5.3 chuẩn Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi
- Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và tiên lượng những khó khăn có thể gặp trong quá trình điều trị bằng ESWL.
- Chuẩn bị cho bệnh nhân về mặt tâm lý, sự phối hợp cần thiết trong và sau quá trình tán sỏi GiảI thích cho người bệnh về ưu nhược điểm của phương pháp điều trị, tỷ lệ thành công và những thủ thuật bổ xung có thể phảI phải áp dụng khi điều trị bằng ESWL.
2.3.5.4 phương Phương pháp vô cảm
Chúng tôI tôi không dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân trước tán sỏi, trong quá trình tán sỏi nếu bệnh nhân đau nhiều chúng tôI chỉ định dùng Piroxicam 20 mg tiêm bắp
Sau tán sỏi, chúng tôI chỉ dùng thuốc giảm đau bậc 1 như paracetamol 0,5 g nếu bệnh nhân có mức độ đau vừa, trường hợp đau nhiều sẽ dùng Piroxicam 20 mg tiêm bắp, trường hợp bệnh nhân co chống chỉ định dùng thuốc nhóm Non-steroite thìchúng tôI dùng mocphine 0,01g x nửa ống.
2.3.5.5 quá Quá trình tán sỏi
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, thở nhẹ để sỏi ít di chuyển, vùng mạng sườn thắt lưng áp vào một bầu cao su trong được bơm nước căng, đuổi hết không khí Diện tiếp xúc giữa lưng bệnh nhân và bầu cao su có bôI bôi một lớp gel thường được sử dụng trong siêu âm (ultrasound gel) Trong một số trường hợp cho bệnh nhân nằm hơi nghiêng để tách sỏi ra xa cột sống đo Đo mạch, huyết áp bệnh nhân ngay trước tán sỏi.
Sử dụng máy C-arm có điện áp 50-100 KV, cường độ dòng điện 0-6 mA để định vị sỏi điều chỉnh độ tương phản, sắc nét, sáng-tối của màn hình sao cho hình ảnh rõ nét nhất. định Định vị lại sỏi trong quá trình tán sau mỗi 500 xung hoặc khi phát hiện bệnh nhân có xê dịch làm ảnh hưởng vị trí sỏi so với tiêu điểm F2.
Phương pháp tán sỏi: sau khi định vị sỏi, bệnh nhân được yêu cầu nằm bất động , đeo tai nghe tránh ồn và có thể nghe theo hướng dẫn của nhân viên y tế từ bên ngoài, quá trình tán sỏi bắt đầu.
- Chọn vị trí tán: tán phần trên của sỏi vì gần bể thận hay niệu quản giãn tiếp xúc nhiều với nước, trường hợp có 2 viên thì tán viên nằm ở vị trí gây ách tắc đường dẫn niệu và dễ đào thảI thải trước.
- Cường độ tán sỏi bắt đầu ở mức 6,0 KV, tăng dần trong quá trình tán và duy trì ở cường độ hiệu quả tuỳ theo mức độ chịu đau của bệnh nhân cũng như độ tan của viên sỏi Bảng điều khiển của máy cho phép áp đặt cường độ tán từ 0-11,4 KV Ghi nhận cường độ duy trì tán và chia thành 3 nhóm: o < 8,0 KV. o Từ 8,0-8,5 KV. o >8,5 KV.
- thời Thời gian tán sỏi được tính từ khi máy phát ra xung đầu tiên cho tới khi ngừng phát xung (tính bằng phút) Các trường hợp tán sỏi được chia nhóm theo thời gian tán: o ≤ 30 phút. o Từ 31-45 phút. o >45 phút.
- trong Trong quá trình tán, tiếp xúc giữa bệnh nhân và bác sĩ thông qua micro trên bàn điều khiển.
- Số sóng xung sử dụng : tính từ sóng xung đầu tiên phát ra đến số sóng xung cuối cùng được ghi trên máy khi sỏi đã tan hoặc sỏi chưa tan nhưng số xung sử dụng đã đạt 3500 chia các trường hợp tán sỏi theo số sóng xung sử dụng thành 3 nhóm: o ≤2000 xung. o Từ 2001-3000 xung. o >3000 xung.
- Tần số: điều được điều chỉnh ngẫu nhiên từ 60-90 hoặc 120 lần/phút tuỳ từng trường hợp.
2,.3,.5.6 Điều trị chăm sóc sau tán sỏi theo quy trình:
- Bệnh nhân được nằm tại phòng điều trị theo dõi mạch, huyết áp nhiệt độ, cảm giác đau, màu sắc nước tiểu ở lần đI tiểu đầu tiên sau tán.
- Dặn bệnh nhân cách tự theo dõi và xử lý một số tình huống có thể xảy ra sau tán sỏi.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Tỷ lệ nam/nữ = 3,55 trong tổng số 91 bệnh nhân.
Biểu đồ 3.1: phân Phân bố bệnh nhân theo giới
Tỷ lệ nam/nữ = 3,55 trong tổng số 91 bệnh nhân.
Bảng 3.1: phân Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n)
Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.2: sự phân bố bệnh nhân theo tuổi
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:
- Tuổi hay gặp từ: 31-50 chiếm 55 TH (60,5%)
- Tuổi cao nhất: 74;tuổi thấp nhất: 14
- Số bệnh nhân trong độ tuổi lao động: 84 TH (92,3%).
3.1.3 thời Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.2: thời Thời gian mắc bệnh (n = 91)
Thời gian mắc Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Số bệnh nhân mắc ≤ 1 tháng: 44 (48,4%).
Số bệnh nhân mắc > 1 năm: 20 (22%). Đa số thời gian mắc ≤ 6 tháng (70,4%).
3.1.4 các Các đặc điểm khác
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng (n = 91)
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau âm ỉ MSTL 75 82,4
Cơn đau quặn thận 10 11 Đái buốt, đái rắt 0 0 Đái máu 2 2,2
Triệu chứng thường gặp: Đau âm ỉ MSTL (82,4%).
Số bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ 4/91 BN (4,4%).
Bệnh lý toàn thân kết hợp
Bảng 3.4: Bệnh lý toàn thân kết hợp (n = 91)
Bệnh lý Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Các bệnh lý khác bao gồm: bệnh lý dạ dày- tá tràng, hbsag (+), bệnh lý về mắt.
Tiền sử can thiệp bệnh lý tiết niệu
Bảng 3.5 Tiền sử can thiệp bệnh lý tiết niệu trên niệu quản cùng bên (n =
Loại can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Mổ lấy sỏi niệu quản 2 2,2
Tán sỏi ngoài cơ thể 3 3,3
Tán sỏi niệu quản nội soi 1 1,1
Nhận xét: NX: Số bệnh nhân có tiền sử can thiệp hệ niệu trên niệu quản cùng bên 8/91 BN (8,8%).
Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1 Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu (n = 91)
Thành phần Biến thiên Trung bình
Số BN có SLBC > 10 G /l: 20 (22%) ; 0 (0%)TH có SLHC < 3,5 T /l
Số BN có Urea máu > 8,3 mmol/l: 4 (4,4%)
Số BN cú Creatinine mỏu > 106 à mol/l: 23 TH (25,3%).
Số BN có Glucose máu > 6,5 mmol/l: 23 (25,3%).
Không có bị rối loạn đông máu.
3.2.2 3.2.2 Kết quả xét nghiệm một số thành phần trong nước tiểu
Bạch cầu niệu Số bệnh nhân Tỷ lệ % âm tính 26 28,6
Số bệnh nhân có BC niệu âm tính: 26 (28,6%).
Số bệnh nhân có BC niệu ≥ (++): 42 (46,1%).
Hồng cầu niệu Số bệnh nhân Tỷ lệ % âm tính 18 19,8
Số bệnh nhân có HC niệu âm tính: 18 (19,8%).
Số bệnh nhân có HC niệu ≥ (++): 56 (61,5%).
Bảng 3.9: Kết quả cấy khuẩn nước tiểu (n = 91)
Vi khuẩn niệu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Âm tính 82 90,1
- Số BN có vi khuẩn niệu 9 TH (9,9%).
- Các bệnh nhân có vi khuẩn niệu (+) đều được điều trị theo kháng sinh đồ, cấy khuẩn nước tiểu lại âm tính mới tiến hành tán sỏi.
3.2.3 Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) và siêu âm
Đánh giá chức năng thận
Bảng 3.10: Chức năng thận theo UIV (n = 91)
Số bệnh nhân có chức năng thận bình thường: 74 (81,3%) và phân bố theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Hình thái đài bể thận
Bảng 3.11: Hình thái đài bể thận trên siêu âm (n = 91)
Hình thái Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Các trường hợp đài bể thận bình thường, giãn nhẹ chiếm 32 TH (
35,2%); đài bể thận giãn vừa chiếm đa số với 59 TH (64,8%).
- 100% bệnh nhân có đường niệu phía dưới sỏi lưu thông tôt.
3.3 3.3 Hình thái sỏi niệu quản.
Dựa vào kết quả siêu âm, X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và có chuẩn bị (UIV), một số đặc điểm về hình tháI thái sỏi được thống kê theo các bảng và biểu đồ như sau:
Biểu đồ 3.3 hình dạng sỏi (n = 91)
Biểu đồ 3.3 Hình dạng sỏi (n = 91)
NX:Nhận xét: sỏi có hình dạng thuôn dài chiếm 53TH (58%).
Số lượng sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
NNhận xét X: Sỏi một viên chiếm đa số với 90TH ( 98,9%)
Vị trí sỏi tại đoạn niệu quản 1/3 trên
Bảng 3.13: Vị trí sỏi tại đoạn niệu quản 1/3 trên (n = 91)
Vị trí sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.4 Vị trí sỏi tại đoạn niệu quản 1/3 trên (n = 91).
Biểu đồ 3.4 Vị trí sỏi tại đoạn niệu quản 1/3 trên (n = 91)
NX:Nhận xét: Sỏi ở vị trí L2 – L3 chiếm đa số với 48 TH (52,75%).
Bảng 3.14: Kích thước sỏi niệu quản (n = 92)
Kích thước sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5 Kích thước sỏi niệu quản
Biểu đồ 3.5 Kích thước sỏi niệu quản
- đa Đa số sỏi có kích thước 5-10 mm chiếm tỷ lệ 65,2 %.
- Với những bệnh nhân có sỏi niệu quản nhiều viên, kích thước sỏi được tính theo viên lớn nhất.
Mật độ cản quang của sỏi
Bảng 3.15: Mật độ cản quang của sỏi (n = 91)
Mật độ cản quang Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.6 Mật độ cản quang của sỏi (n = 91).
Biểu đồ 3.6 Mật độ cản quang của sỏi (n = 91)
NX: Nhận xét: Mật độ cản quang sỏi mức trung bình và yếu chiếm 52 TH
3.4 Điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thểIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊNBẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ:
3.4.1 phương Phương pháp vô cảm
100% các bệnh nhân chúng tôI tôi không dùng thuốc giảm đau trước khi tán, không có trường hợp nào phảI phải gây mê hoặc tê tủy sống
Trong quá trình tán, không có TH nào đau không thể chịu được vùng MSTL, phảI phải dùng thuốc giảm đau.
3.4.2 Phương pháp định vị khi tán sỏi
100% BN được định vị sỏi bằng X quang thường có màn hình tăng sáng, không có trường hợp nào phảI sử dụng thuốc cản quang.
Bảng 3.16: Thời gian tán sỏi (n = 164)
Phần lớn các trường hợp có thời gian tán sỏi từ 31-45 phút (45,12%).
Bảng 3.17: Thời gian tán sỏi trung bình (n4)
- Thời gian tán trung bình lần 1: 41,67 ± 9,65 phút; lần 2: 41,40 ± 11,35 phút; lần lần 3: 44,95 ± 11,35 phút; lần 4: 29,5 ± 3,32 phút.
- Thời gian tán: dài nhất: 58 phút; ngắn nhất: 9 phút.
Bảng 3.1718: Cường độ tán sỏi(n = 164) Điện thế tán Số lần Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.7 Cường độ tán sỏi (n = 164)
Error! Objects cannot be created from editing field codes.
Biểu đồ 3.7 Cường độ tán sỏi (n = 164)
- Đa số các trường hợp được duy trì tán ở cường độ từ 8,6-9,0 KV
- Cường độ tán trung bình lần 1: 8,87 ± 0,40 KV; lần 2: 8,98 ± 0,44
KV; lần 3: 9,18 ± 0,37 KV; lần 4: 9,25 ± 0,29 KV Cường độ tán thấp nhất: 8,0 KV; Cường độ tán cao nhất: 9,5 KV.
Bảng 3.1819: Cường độ trung bình và mức độ cản quang của sỏi ở lần tán1 (n) mức Mức độ cản quang Cường độ trung bình Tỷ lệ
NX Nhận xét : so sánh cường độ trung bình với mức độ cản quang của sỏi ở lần tán 1 không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,098.
Bảng 3.1920: Số xung tán trung bình và kích thước sỏi
KtT Từ 5 - 10 mm Từ 11 - 15 mm Từ 16 - 20 mm p sỏi
So sánh số xung sử dụng trung bình và kích thước sỏi ở lần tán 1 có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,005
Bảng 3.2021: tần số tán sỏi (n = 164)
Tần số tán Số lần Tỷ lệ %
Tần số tán sỏi 60 lần/ phút được sử dụng nhiều với 150/164 lần(91,46%).
3.4.3.3 Số xung sử dụng tán sỏi
Số xung sử dụng Số lần Tỷ lệ %
- đa Đa số các TH có số xung sử dụng trong khoảng từ 2001 - 3000(66,46
- Số xung sử dụng TB lần 1: 2522,10 ± 580,60; lần 2: 2477,66 ±
687,76; lần 3: 2695,45 ± 533,16; lần4: 1775,0 ± 206,15 Số xung sử dụng cao nhất: 3500; thấp nhất: 450 .
Bảng 3.2223: Số xung sử dụng TB (trong cả quá trình tán sỏi) và kích thước sỏi
Kích thước sỏi Số xung TB SD
- Số xung sử dụng TB giữa 3 nhóm có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Bảng 3.2324: Số xung sử dụng TB (trong cả quá trình tán sỏi) và mức độ cản quang của sỏi
Mức độ cản quang Số xung sử dụng TB SD
Số xung sử dụng TB giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh với nhóm có mức độ cản quang trung bình và yếu có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.4.4 Kết quả tán sỏi ẾT QUẢ TÁN SỎI
Bảng 3.2425: Kết quả hết sỏi sau các lần tán
Lần tán Hết sỏi (%) Còn sỏi (%)
- Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 44 TH (48,35 %); sau 2 lần tán: 68
(74,73 %); sau 3 lần tán: 84 TH (92,3 %); sau 4 lần tán: 88 TH (96,70 %).
- Trong đó có 3 trường hợp phảI phải chuyển phương pháp điều trị.
Bảng 3.2526: Kết quả hết sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu sau các lần tán
Kết quả Số TH Tỷ lệ (%)
- 3 trường hợp có kết quả xấu, trong đó có 1 trường hợp xấu sau lần tán thứ 2, 2 trường hợp xấu sau lần tán thứ 3.
- Tất cả các trường hợp tán sỏi đều không áp dụng các thủ thuật hỗ trợ sau các lần tán 100% các trường hợp xấu đều được chuyển sang phương pháp điều trị phẫu thuật mở.
chỉ Chỉ số hiệu quả Clayman:
3.4.4.2 Kết quả theo vị trí sỏi
Bảng 3.2627: kết Kết quả hết sỏi chung theo vị trí (n = 91)
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
Nhận xét: Kết quả hết sỏi theo vị trí được phân chia không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.4.3 Kết quả theo kích thước sỏi
Bảng 3.2728: kết Kết quả hết sỏi chung theo kích thước sỏi (n = 91)
Kết quả kKích thước sỏi
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
- So sánh tỷ lệ hết sỏi giữa 3 nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Tỷ lệ hết sỏi nhóm có kích thước 5 – 10 mm 100 %, nhóm có kích thước > 10mm 90,6 %.
3.4.4.4 Kết quả theo tần số tán
Bảng 3.2829: Kết quả hết sỏi chung theo tần số tán (n = 91)
Nhận xét: Tỷ lệ hết sỏi và còn sỏi theo tần số tán có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.4.4.5 Kết quả theo mức độ cản quang của sỏi
Bảng 3.2930: Kết quả hết sỏi chung theo mức độ cản quang của sỏi (n = 91)
Nhận xét: So sánh tỷ lệ hết sỏi theo mật độ cản quang của sỏi giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh và nhóm sỏi có mức độ cản quang trung bình và yếu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p = 0,226
3.4.4.6 Kết quả chung theo mức độ ứ nước đài bể thận
Bảng 3.3031: Kết quả hết sỏi chung theo mức độ ứ nước đài bể thận (n = 91)
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
Nhận xét: So sánh tỷ lệ hết sỏi và còn sỏi theo mức độ ứ nước đài bể thận không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p > 0,05 (0,431).
3.5 Biến chứng sau tán sỏi
Bảng 3.3132: Biến chứng chung sau tán sỏi (n 4)
Biến chứng Số lần tán Tỷ lệ (%) Đau nhiều vùng thận 0 0
Nước tiểu màu hồng 11 12,1 Đái máu đại thể kéo dài 0 0
NXNhận xét : các Các biến chứng sau tán gặp 12/91 TH (13,1%).
3.6 thời Thời gian nằm viện
-100% các trường hợp bệnh nhân trong diện nghiên cứu đều là điều trị ngoại trú.
- Số ngày nằm viện trung bình: 2,8 ± 2,29 ngày; ngày nằm viện dài nhất: 13 ngày; ngắn nhất: 1 ngày.
3.7.1 kết Kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
Bảng 3.3233 kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
X quang KUB có sỏi Hết sỏi 0,001
Nhận xét: So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận (UIV), mức độ giãn đài bể thận (siêu âm hệ niệu) trước tán và sau tán có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận qua XN ure máu và creatinine máu trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Chụp X quang KUB sau tán kiểm tra 25/25 TH (100%) hết sỏi.
3.7.2 kết Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Bảng 3.34 Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Nhận xét: So sánh tỷ lệ SLHC TB, SLBC TB, HST TB, SLTC TB trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ BN có HC niệu (-), BC niệu (-) trước tán sỏi và sau tán sỏi có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sỏi niệu quản là một phân nhóm trong bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 25-30%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên (sỏi niệu quản đoạn lưng) chiếm tỷ lệ lớn gây nhiều biến chứng khi BN mắc phải tại khoa tiết niệu bệnh viện việt nam thuỵ điển uông bí (từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009) có 120 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và điều trị bằng phương pháp ESWL, trong đó có 91 BN trong diện nghiên cứu Số BN nam giới là 71 (78%) so với nữ là 20 (22%), tỷ lệ nam/nữ = 3,55 ở các nước châu âu tỷ lệ này là 2/1[3689],[3791], ở ấn độ là 1,85/1 [522* ] và một số tác giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalate do gan sản xuất (liao và richandson,
1972) Welshman và MC Geon (1975) thì cho rằng sự tập trung citrate cao trong nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành sỏi
[3689] Theo những nghiên cứu dịch tễ học tại mỹ, tần xuất mắc bệnh sỏi niệu cao hơn ở những người đàn ông da trắng lớn tuổi (khoảng 10%) và thấp nhất ở những phụ nữ da đen trẻ tuổi (khoảng 1%) [2344] ở Ở việt Việt namNam, theo nguyễn Nguyễn bửu Bửu triều Triều và nguyễn Nguyễn mễMễ, nam giới mắc bệnh sỏi niệu cao gấp 2 lần nữ giới nhưng tỷ lệ này ngày càng có xu hướng nhỏ lại do cuộc sống của người phụ nữ ngày càng giống nam giới [1113] Trong nghiên cứu của chúng tôI, tỷ lệ BN nam vượt trội (nam/nữ= 3,55) không phản ánh tỷ lệ trung thực mắc bệnh trong cộng đồng theo giới mà chỉ phản ánh tỷ lệ nam nữ trong nhóm BN nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu trên cộng đồng nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu bắt đầu tăng sau tuổi 20 và cao nhất trong độ tuổi từ 20-60 đối với nam,
30 tuổi đối với nữ [2344] Nhận xét này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôI tôi với tỷ lệ 60,5% BN sỏi niệu quản ở độ tuổi từ 31-50 và có tới 92,3% số BN trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi Tuổi đời TB trong nhóm nghiên cứu của chúng tôI là 43,01±12,14, so với nghiên cứu của nguyễn Nguyễn việt Việt cường Cường và CS (41,31±10,85) [ 1] không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p>0,05 đa số BN có thời gian mắc bệnh 10 x 10 T /l với giá trị cao nhất là 15,2 x 10 T /l đã được thăm khám kỹ để loại trừ các bệnh lý kết hợp, điều trị ổn định trước tán sỏi nếu có các triệu chứng khác gợi ý nhiễm khuẩn niệu.
Điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phương pháp ESWL
cơ thểIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊNBẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ:
3.4.1 phương Phương pháp vô cảm
100% các bệnh nhân chúng tôI tôi không dùng thuốc giảm đau trước khi tán, không có trường hợp nào phảI phải gây mê hoặc tê tủy sống
Trong quá trình tán, không có TH nào đau không thể chịu được vùng MSTL, phảI phải dùng thuốc giảm đau.
3.4.2 Phương pháp định vị khi tán sỏi
100% BN được định vị sỏi bằng X quang thường có màn hình tăng sáng, không có trường hợp nào phảI sử dụng thuốc cản quang.
Bảng 3.16: Thời gian tán sỏi (n = 164)
Phần lớn các trường hợp có thời gian tán sỏi từ 31-45 phút (45,12%).
Bảng 3.17: Thời gian tán sỏi trung bình (n4)
- Thời gian tán trung bình lần 1: 41,67 ± 9,65 phút; lần 2: 41,40 ± 11,35 phút; lần lần 3: 44,95 ± 11,35 phút; lần 4: 29,5 ± 3,32 phút.
- Thời gian tán: dài nhất: 58 phút; ngắn nhất: 9 phút.
Bảng 3.1718: Cường độ tán sỏi(n = 164) Điện thế tán Số lần Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.7 Cường độ tán sỏi (n = 164)
Error! Objects cannot be created from editing field codes.
Biểu đồ 3.7 Cường độ tán sỏi (n = 164)
- Đa số các trường hợp được duy trì tán ở cường độ từ 8,6-9,0 KV
- Cường độ tán trung bình lần 1: 8,87 ± 0,40 KV; lần 2: 8,98 ± 0,44
KV; lần 3: 9,18 ± 0,37 KV; lần 4: 9,25 ± 0,29 KV Cường độ tán thấp nhất: 8,0 KV; Cường độ tán cao nhất: 9,5 KV.
Bảng 3.1819: Cường độ trung bình và mức độ cản quang của sỏi ở lần tán1 (n) mức Mức độ cản quang Cường độ trung bình Tỷ lệ
NX Nhận xét : so sánh cường độ trung bình với mức độ cản quang của sỏi ở lần tán 1 không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,098.
Bảng 3.1920: Số xung tán trung bình và kích thước sỏi
KtT Từ 5 - 10 mm Từ 11 - 15 mm Từ 16 - 20 mm p sỏi
So sánh số xung sử dụng trung bình và kích thước sỏi ở lần tán 1 có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,005
Bảng 3.2021: tần số tán sỏi (n = 164)
Tần số tán Số lần Tỷ lệ %
Tần số tán sỏi 60 lần/ phút được sử dụng nhiều với 150/164 lần(91,46%).
3.4.3.3 Số xung sử dụng tán sỏi
Số xung sử dụng Số lần Tỷ lệ %
- đa Đa số các TH có số xung sử dụng trong khoảng từ 2001 - 3000(66,46
- Số xung sử dụng TB lần 1: 2522,10 ± 580,60; lần 2: 2477,66 ±
687,76; lần 3: 2695,45 ± 533,16; lần4: 1775,0 ± 206,15 Số xung sử dụng cao nhất: 3500; thấp nhất: 450 .
Bảng 3.2223: Số xung sử dụng TB (trong cả quá trình tán sỏi) và kích thước sỏi
Kích thước sỏi Số xung TB SD
- Số xung sử dụng TB giữa 3 nhóm có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
Bảng 3.2324: Số xung sử dụng TB (trong cả quá trình tán sỏi) và mức độ cản quang của sỏi
Mức độ cản quang Số xung sử dụng TB SD
Số xung sử dụng TB giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh với nhóm có mức độ cản quang trung bình và yếu có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.4.4 Kết quả tán sỏi ẾT QUẢ TÁN SỎI
Bảng 3.2425: Kết quả hết sỏi sau các lần tán
Lần tán Hết sỏi (%) Còn sỏi (%)
- Tỷ lệ hết sỏi sau 1 lần tán: 44 TH (48,35 %); sau 2 lần tán: 68
(74,73 %); sau 3 lần tán: 84 TH (92,3 %); sau 4 lần tán: 88 TH (96,70 %).
- Trong đó có 3 trường hợp phảI phải chuyển phương pháp điều trị.
Bảng 3.2526: Kết quả hết sỏi theo tiêu chuẩn nghiên cứu sau các lần tán
Kết quả Số TH Tỷ lệ (%)
- 3 trường hợp có kết quả xấu, trong đó có 1 trường hợp xấu sau lần tán thứ 2, 2 trường hợp xấu sau lần tán thứ 3.
- Tất cả các trường hợp tán sỏi đều không áp dụng các thủ thuật hỗ trợ sau các lần tán 100% các trường hợp xấu đều được chuyển sang phương pháp điều trị phẫu thuật mở.
chỉ Chỉ số hiệu quả Clayman:
3.4.4.2 Kết quả theo vị trí sỏi
Bảng 3.2627: kết Kết quả hết sỏi chung theo vị trí (n = 91)
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
Nhận xét: Kết quả hết sỏi theo vị trí được phân chia không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.4.4.3 Kết quả theo kích thước sỏi
Bảng 3.2728: kết Kết quả hết sỏi chung theo kích thước sỏi (n = 91)
Kết quả kKích thước sỏi
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
- So sánh tỷ lệ hết sỏi giữa 3 nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Tỷ lệ hết sỏi nhóm có kích thước 5 – 10 mm 100 %, nhóm có kích thước > 10mm 90,6 %.
3.4.4.4 Kết quả theo tần số tán
Bảng 3.2829: Kết quả hết sỏi chung theo tần số tán (n = 91)
Nhận xét: Tỷ lệ hết sỏi và còn sỏi theo tần số tán có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.4.4.5 Kết quả theo mức độ cản quang của sỏi
Bảng 3.2930: Kết quả hết sỏi chung theo mức độ cản quang của sỏi (n = 91)
Nhận xét: So sánh tỷ lệ hết sỏi theo mật độ cản quang của sỏi giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh và nhóm sỏi có mức độ cản quang trung bình và yếu không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p = 0,226
3.4.4.6 Kết quả chung theo mức độ ứ nước đài bể thận
Bảng 3.3031: Kết quả hết sỏi chung theo mức độ ứ nước đài bể thận (n = 91)
Hết sỏi Thất bại Cộng n % n % n %
Nhận xét: So sánh tỷ lệ hết sỏi và còn sỏi theo mức độ ứ nước đài bể thận không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p > 0,05 (0,431).
Biến chứng sau tán sỏi
Bảng 3.3132: Biến chứng chung sau tán sỏi (n 4)
Biến chứng Số lần tán Tỷ lệ (%) Đau nhiều vùng thận 0 0
Nước tiểu màu hồng 11 12,1 Đái máu đại thể kéo dài 0 0
NXNhận xét : các Các biến chứng sau tán gặp 12/91 TH (13,1%).
3.6 thời Thời gian nằm viện
-100% các trường hợp bệnh nhân trong diện nghiên cứu đều là điều trị ngoại trú.
- Số ngày nằm viện trung bình: 2,8 ± 2,29 ngày; ngày nằm viện dài nhất: 13 ngày; ngắn nhất: 1 ngày.
3.7.1 kết Kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
Bảng 3.3233 kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
X quang KUB có sỏi Hết sỏi 0,001
Nhận xét: So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận (UIV), mức độ giãn đài bể thận (siêu âm hệ niệu) trước tán và sau tán có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận qua XN ure máu và creatinine máu trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Chụp X quang KUB sau tán kiểm tra 25/25 TH (100%) hết sỏi.
3.7.2 kết Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Bảng 3.34 Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Nhận xét: So sánh tỷ lệ SLHC TB, SLBC TB, HST TB, SLTC TB trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ BN có HC niệu (-), BC niệu (-) trước tán sỏi và sau tán sỏi có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sỏi niệu quản là một phân nhóm trong bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 25-30%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên (sỏi niệu quản đoạn lưng) chiếm tỷ lệ lớn gây nhiều biến chứng khi BN mắc phải tại khoa tiết niệu bệnh viện việt nam thuỵ điển uông bí (từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009) có 120 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và điều trị bằng phương pháp ESWL, trong đó có 91 BN trong diện nghiên cứu Số BN nam giới là 71 (78%) so với nữ là 20 (22%), tỷ lệ nam/nữ = 3,55 ở các nước châu âu tỷ lệ này là 2/1[3689],[3791], ở ấn độ là 1,85/1 [522* ] và một số tác giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalate do gan sản xuất (liao và richandson,
1972) Welshman và MC Geon (1975) thì cho rằng sự tập trung citrate cao trong nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành sỏi
[3689] Theo những nghiên cứu dịch tễ học tại mỹ, tần xuất mắc bệnh sỏi niệu cao hơn ở những người đàn ông da trắng lớn tuổi (khoảng 10%) và thấp nhất ở những phụ nữ da đen trẻ tuổi (khoảng 1%) [2344] ở Ở việt Việt namNam, theo nguyễn Nguyễn bửu Bửu triều Triều và nguyễn Nguyễn mễMễ, nam giới mắc bệnh sỏi niệu cao gấp 2 lần nữ giới nhưng tỷ lệ này ngày càng có xu hướng nhỏ lại do cuộc sống của người phụ nữ ngày càng giống nam giới [1113] Trong nghiên cứu của chúng tôI, tỷ lệ BN nam vượt trội (nam/nữ= 3,55) không phản ánh tỷ lệ trung thực mắc bệnh trong cộng đồng theo giới mà chỉ phản ánh tỷ lệ nam nữ trong nhóm BN nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu trên cộng đồng nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu bắt đầu tăng sau tuổi 20 và cao nhất trong độ tuổi từ 20-60 đối với nam,
30 tuổi đối với nữ [2344] Nhận xét này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôI tôi với tỷ lệ 60,5% BN sỏi niệu quản ở độ tuổi từ 31-50 và có tới 92,3% số BN trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi Tuổi đời TB trong nhóm nghiên cứu của chúng tôI là 43,01±12,14, so với nghiên cứu của nguyễn Nguyễn việt Việt cường Cường và CS (41,31±10,85) [ 1] không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p>0,05 đa số BN có thời gian mắc bệnh 10 x 10 T /l với giá trị cao nhất là 15,2 x 10 T /l đã được thăm khám kỹ để loại trừ các bệnh lý kết hợp, điều trị ổn định trước tán sỏi nếu có các triệu chứng khác gợi ý nhiễm khuẩn niệu.
- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôI có 4 BN (4,4%) urea máu cao trên 8,3 mmol/l (cao nhất là 9,7 mmol/l); 23/91 BN (25,27%) có creatinin mỏu trờn 106 à mol/l (cao nhất là 167 à mol/l) nhưng chức năng thận bên tán sỏi niệu quản còn tốt.
- 23/91 BN (25,3%) có glucose máu cao trên 6,5 mmol/l (giá trị cao nhất là 7,4 mmol/l) đã được làm xét nghiệm kiểm tra lại kết quả trong giới hạn
7 6 bình thường, sử dụng kháng sinh sau tán sỏi nhằm tránh biến chứng nhiễm khuẩn.
4.2.2 Kết quả xét nghiệm một số thành phần trong nước tiểu
- 26 BN (28,6%) có bạch cầu niệu âm tính, 42 BN (46,1%) có bạch cầu niệu từ (++) trở lên, các BN còn lại (25,23%) bạch cầu niệu ở mức (+).
- Xét nghiệm nước tiểu phát hiện 56/91 BN (61,5%) có đáI đái máu vi thể (Microscopic hematuria) hoặc đái máu đại thể (Gross hematuria) trong đó 56 BN (61,5%) có HC niệu từ (++) trở lên.
Tất cả BN được cấy khuẩn niệu theo phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng cho thấy có 9 BN (9,9%) có nhiễm khuẩn niệu, trong đó có 2
BN nhiễm liên cầu, 2 BN nhiễm Escherichia coli (E coli), 5 BN nhiễm trực khuẩn đường ruột Các BN này đều được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, sau đó cấy khuẩn lại và tán sỏi nếu kết quả cấy khuẩn niệu âm tính.
Kiều chí thành (2000) nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn trên 659
BN sỏi tiết niệu được nhập viện phẫu thuật thấy tỷ lệ BN phân lập được trên 10 5 vi khuẩn/ 1ml nước tiểu từ bàng quang là 41,7% [1520 ].
Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn niệu trong nghiên cứu của chúng tôI thấp hơn kết quả nghiên cứu trên (p = 0,001) có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôI là những BN có sỏi niệu quản đơn giản, thời gian đến viện sớm, chưa có nhiều biến chứng
4.2.3 Kết quả chụp X quang KUB và UIV
Kết quả kiểm tra
3.7.1 kết Kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
Bảng 3.3233 kết quả kiểm tra chức năng và hình thái thận
X quang KUB có sỏi Hết sỏi 0,001
Nhận xét: So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận (UIV), mức độ giãn đài bể thận (siêu âm hệ niệu) trước tán và sau tán có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ đánh giá chức năng thận qua XN ure máu và creatinine máu trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Chụp X quang KUB sau tán kiểm tra 25/25 TH (100%) hết sỏi.
3.7.2 kết Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Bảng 3.34 Kết quả kiểm tra xét nghiệm máu và nước tiểu
Nhận xét: So sánh tỷ lệ SLHC TB, SLBC TB, HST TB, SLTC TB trước tán sỏi và sau tán sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
So sánh tỷ lệ BN có HC niệu (-), BC niệu (-) trước tán sỏi và sau tán sỏi có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sỏi niệu quản là một phân nhóm trong bệnh lý sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ 25-30%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên (sỏi niệu quản đoạn lưng) chiếm tỷ lệ lớn gây nhiều biến chứng khi BN mắc phải tại khoa tiết niệu bệnh viện việt nam thuỵ điển uông bí (từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009) có 120 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và điều trị bằng phương pháp ESWL, trong đó có 91 BN trong diện nghiên cứu Số BN nam giới là 71 (78%) so với nữ là 20 (22%), tỷ lệ nam/nữ = 3,55 ở các nước châu âu tỷ lệ này là 2/1[3689],[3791], ở ấn độ là 1,85/1 [522* ] và một số tác giả cho rằng nồng độ testosterone cao trong máu sẽ làm tăng lượng oxalate do gan sản xuất (liao và richandson,
1972) Welshman và MC Geon (1975) thì cho rằng sự tập trung citrate cao trong nước tiểu nữ giới có thể giúp ngăn ngừa sự hình thành sỏi
[3689] Theo những nghiên cứu dịch tễ học tại mỹ, tần xuất mắc bệnh sỏi niệu cao hơn ở những người đàn ông da trắng lớn tuổi (khoảng 10%) và thấp nhất ở những phụ nữ da đen trẻ tuổi (khoảng 1%) [2344] ở Ở việt Việt namNam, theo nguyễn Nguyễn bửu Bửu triều Triều và nguyễn Nguyễn mễMễ, nam giới mắc bệnh sỏi niệu cao gấp 2 lần nữ giới nhưng tỷ lệ này ngày càng có xu hướng nhỏ lại do cuộc sống của người phụ nữ ngày càng giống nam giới [1113] Trong nghiên cứu của chúng tôI, tỷ lệ BN nam vượt trội (nam/nữ= 3,55) không phản ánh tỷ lệ trung thực mắc bệnh trong cộng đồng theo giới mà chỉ phản ánh tỷ lệ nam nữ trong nhóm BN nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu trên cộng đồng nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu bắt đầu tăng sau tuổi 20 và cao nhất trong độ tuổi từ 20-60 đối với nam,
30 tuổi đối với nữ [2344] Nhận xét này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôI tôi với tỷ lệ 60,5% BN sỏi niệu quản ở độ tuổi từ 31-50 và có tới 92,3% số BN trong độ tuổi lao động từ 18-60 tuổi Tuổi đời TB trong nhóm nghiên cứu của chúng tôI là 43,01±12,14, so với nghiên cứu của nguyễn Nguyễn việt Việt cường Cường và CS (41,31±10,85) [ 1] không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p>0,05 đa số BN có thời gian mắc bệnh 10 x 10 T /l với giá trị cao nhất là 15,2 x 10 T /l đã được thăm khám kỹ để loại trừ các bệnh lý kết hợp, điều trị ổn định trước tán sỏi nếu có các triệu chứng khác gợi ý nhiễm khuẩn niệu.
- Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôI có 4 BN (4,4%) urea máu cao trên 8,3 mmol/l (cao nhất là 9,7 mmol/l); 23/91 BN (25,27%) có creatinin mỏu trờn 106 à mol/l (cao nhất là 167 à mol/l) nhưng chức năng thận bên tán sỏi niệu quản còn tốt.
- 23/91 BN (25,3%) có glucose máu cao trên 6,5 mmol/l (giá trị cao nhất là 7,4 mmol/l) đã được làm xét nghiệm kiểm tra lại kết quả trong giới hạn
7 6 bình thường, sử dụng kháng sinh sau tán sỏi nhằm tránh biến chứng nhiễm khuẩn.
4.2.2 Kết quả xét nghiệm một số thành phần trong nước tiểu
- 26 BN (28,6%) có bạch cầu niệu âm tính, 42 BN (46,1%) có bạch cầu niệu từ (++) trở lên, các BN còn lại (25,23%) bạch cầu niệu ở mức (+).
- Xét nghiệm nước tiểu phát hiện 56/91 BN (61,5%) có đáI đái máu vi thể (Microscopic hematuria) hoặc đái máu đại thể (Gross hematuria) trong đó 56 BN (61,5%) có HC niệu từ (++) trở lên.
Tất cả BN được cấy khuẩn niệu theo phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng cho thấy có 9 BN (9,9%) có nhiễm khuẩn niệu, trong đó có 2
BN nhiễm liên cầu, 2 BN nhiễm Escherichia coli (E coli), 5 BN nhiễm trực khuẩn đường ruột Các BN này đều được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ, sau đó cấy khuẩn lại và tán sỏi nếu kết quả cấy khuẩn niệu âm tính.
Kiều chí thành (2000) nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn trên 659
BN sỏi tiết niệu được nhập viện phẫu thuật thấy tỷ lệ BN phân lập được trên 10 5 vi khuẩn/ 1ml nước tiểu từ bàng quang là 41,7% [1520 ].
Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn niệu trong nghiên cứu của chúng tôI thấp hơn kết quả nghiên cứu trên (p = 0,001) có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôI là những BN có sỏi niệu quản đơn giản, thời gian đến viện sớm, chưa có nhiều biến chứng
4.2.3 Kết quả chụp X quang KUB và UIV
100% BN được chụp phim X quang KUB và UIV trước tán sỏi để đánh giá chức năng thận, vị trí chính xác của sỏi tại niệu quản và sự lưu thông đường niệu phía dưới sỏi.
Phần lớn các TH có chức năng thận tốt (81,3%) có 17 TH (18,7%) ngấm thuốc chậm hơn nhưng đều hiện rõ hình đài bể thận trên phim chụp ở phút thứ 45 sau tiêm thuốc 100% các trường hợp có đường niệu phía dưới sỏi lưu thông tốt, kết hợp với siêu âm chúng tôI đánh giá mức độ giãn đài bể thận bên có sỏi và nhận thấy: số bệnh nhân không giãn hoặc giãn nhẹ đài bể thận là 32 (35,2%), 56 TH (61,5%) giãn đài bể thận mức độ vừa Việc xác định chức năng thận, mức độ giãn của đài bể thận- niệu quản trên sỏi và sự lưu thông đường niệu phía dưới sỏi có ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc tiên lượng đào thảI thải mảnh vỡ sau tán sỏi
Tất cả các BN nghiên cứu đều được siêu âm hệ tiết niệu phát hiện sỏi, đánh giá tình trạng đài bể thận cũng như xác định các dị dạng hệ niệu kèm theo Kết quả siêu âm được so sánh với kết quả chụp UIV và KUB để có nhận định chính xác về số lượng, vị trí, kích thước sỏi và mức độ giãn của đài bể thận-niệu quản trên sỏi Từ đó có thể tiên lượng được trước những khó khăn trong tán sỏi và kết quả điều trị.
4.3 Hình tháI thái sỏi niệu quản
4.3.1 vị Vị trí sỏi niệu quản
Tất cả 100% TH đều có sỏi một bên niệu quản, trong đó 52 TH (57,1%) có sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tráItrái, 39 TH (42,9%) là sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên phải tỷ lệ sỏi niệu quản bên tráI và bên phảI ≈ 1,33%.
Xem xét vị trí sỏi niệu quản với cột sống thắt lưng: 48 TH (52,7%) sỏi tương ứng L2-L3, 43 TH (47,3%) sỏi tương ứng L4-L5, tỷ lệ sỏi đoạn L2-L3/L4-L5 ≈ 1,12 Tỷ lệ này có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,005 so với tác giả Nguyễn Việt Cường (4,33) [11]
Sở dĩ có sự khác biệt về vị trí sỏi có thể do tác giả nguyễn việt cường nghiên cứu với số lượng mẫu nhỏ (32 TH), trong thời gian ngắn từ 01/2006 đến 06/2006, còn mẫu nghiên cứu của chúng tôI tôi là 91 TH trong thời gian từ 01/2006 đến 06/2009 Mặt khác, do kinh nghiệm trong tán sỏi còn ít nên chúng tôI tôi bước đầu lựa chọn sỏi niệu quản đơn thuần khi tán để dễ tán hơn, dễ đào thảI thải hơn và an toàn hơn.
4.3.2 kích Kích thước, số lượng và mức độ cản quang của sỏi
90/91 TH (98.9%) có một viên sỏi, 1/91 TH (1,1%) có hai viên sỏi, không có TH nào có ba viên trở lên Tổng cộng chúng tôi tán 92 viên sỏi trên 91 TH Theo nghiên cứu của nguyễn việt cường số TH có sỏi một viên chiếm đa số (93,8%) và cũng không có TH nào có ba viên sỏi trở lên. Khi tán sỏi hai viên, chúng tôi tán từng viên một cho tới khi vỡ hoàn toàn, ưu tiên tán trước những viên đang gây bế tắc đường niệu và ở vị trí mà mản vỡ dễ đào thải Số sóng xung phân bố cho từng viên phụ thuộc vào sự tan vỡ của sỏi được theo dõi trên màn hình X quang Như vậy, viên sỏi thứ hai có thể được tán ở ngay lần đầu tiên hoặc ở các lần sau. Đa số các tác giả đều cho rằng kết quả tán sỏi ngoài cơ thể bị ảnh hưởng bởi số lượng sỏi, nếu số lượng quá nhiều, không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó khăn, phải tán nhiều lần [2969], [4196], [49120].
92 viên sỏi được tán đa số có kích thước ≤ 15mm (96,7%), 2 viên sỏi (3,3%) có kích thước từ 15 - 20 mm Do không thể đánh giá được kết quả tán của từng viên sỏi nên với trường hợp sỏi nhiều viên, kích thước sỏi được tính theo số viên lớn nhất 91viên sỏi lớn nhất trên 91 BN được tán sỏi có kích thước trung bình 13,6 ± 0,527 mm.
Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
Mặc dù ESWL là một phương pháp điều trị ít sang chấn, nhưng những ngày đầu sử dụng trên lâm sàng, BN đều phải gây mê toàn thân hoặc tê vùng do các máy móc thế hệ trước có điện thế cao, điểm hội tụ sóng lớn [2868] Cùng với thời gian, các nhà niệu khoa và các nhà sản xuất nhận ra rằng để phá vỡ sỏi không cần dùng điện áp cao đến như vậy và các máy tán sỏi thế hệ sau có điểm hội tụ sóng nhỏ hơn Nhờ sự tiến bộ này, đến nay hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng ESWL chỉ cần uống thuốc giảm đau hoặc tiền mê là đủ.
Một số tác giả nhận thấy chỉ cần dùng EMLA cream 10 mg (Eutectic Mixture of Local Anaesthetics) bôi vùng da trước khi tán từ 30 – 45 phút là đủ giảm đau trong 45 % các trường hợp [2035], [2868] Armin J Becker
(1999) nghiên cứu tác dụng của petroleum jelly trên thực nghiệm và lâm
8 0 sàng thấy có tác dụng tốt, bản chất không xâm nhập, an toàn , hiệu quả cao, chi phí thấp [1833].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 156/156 lần tán BN không dùng thuốc giảm đau trước tán, trong quá trình tán không có bệnh nhân nào phải dùng thuốc giảm đau hay bỏ dở tán sỏi do đau nhiều, sau tán sỏi có 39/156 lần tán (25%) có dùng giảm đau và chúng tôi dùng Paracetamol 0,5 g x 2 viên uống, 75 % còn lại không cần dùng thuốc giảm đau, sau tán sỏi BN về giưòng nằm nghỉ theo dõi trong 6h và cho về ngoại trú.
4.4.2 phương Phương pháp định vị sỏi Định vị sỏi là khâu quan trọng trong quá trình tán sỏi, có thể định vị bằng phương pháp siêu âm hoặc X quang, mỗi phương pháp đều có ưu- nhược điểm riêng đòi hỏi nhà niệu khoa phải phân tích cho phù hợp, đảm bảo định vị chính xác sỏi và tránh làm tổn thương các mô xung quanh. Máy sử dụng cường độ càng mạnh càng cần phải có độ chính xác cao trong định vị sỏi. Định vị bằng X quang có ưu điểm: nhìn thấy sỏi cản quang trên toàn hệ tiết niệu, có thể sử dụng thuốc cản quang để nhìn rõ hơn những viên sỏi ít cản quang, hơn nữa các nhà niệu khoa thường đã quen với việc sử dụng X quang định vị sỏi Tuy nhiên phương pháp này không cho phép định vị sỏi không cản quang nếu không dùng thuốc cản quang, thầy thuốc và bệnh nhân đều phải chịu tác động của tia X và giá thành cao. Định vị bằng siêu âm cho phép định vị chính xác và có thể theo dõi trong suốt quá trình tán, phát hiện những viên sỏi không cản quang, giá thành hạ và không độc hại Phương pháp này đòi hỏi nhà niệu khoa phải có kinh nghiệm về siêu âm, sỏi khó định vị khi bị mỏm ngang cột sống hoặc xương sườn 12 che lấp, lòng ruột nhiều hơi.
Theo nghiên cứu của nguyễn Nguyễn bửu Bửu triều Triều [1622] trong 559 lần tán sỏi có 154 lần định vị bằng X quang (27,5%), 343 lần định vị bằng siêu âm (61,4%) và 62 lần định vị phối hợp X quang và siêu âm (10,1%) với thời gian phát tia X trung bình 100 giây Việc phối hợp cả hai phương pháp định vị làm tăng tính chính xác khi gặp những TH sỏi nhỏ, kém cản quang, bị che lấp bởi cột sống hoặc xương sườn 12
Mặc dù HK-ESWL-V là máy tán sỏi ngoài cơ thể thế hệ 3 nhưng nhà cung cấp không lắp đặt hệ thống định vị bằng siêu âm nên 100% các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi được định vị bằng X quang. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có sỏi không cản quang 12TH (13,2%) sỏi cản quang yếu nhưng vẫn thấy rõ trên màn hình nên không trường hợp nào phải sử dụng thuốc cản quang khi định vị sỏi.
Trong quá trình tán sỏi chúngtôi thường định vị lại sau 500 xung tán hoặc khi phát hiện thấy BN dịch chuyển nhằm phát huy tối đa tác dụng của sóng xung và giảm thiểu tác hại do sóng xung gây ra khi không đánh trúng sỏi Hình ảnh vỡ trên X quang thể hiện bằng các dấu hiệu: sỏi mờ đi và to ra, bờ không rõ hoặc hình ảnh sỏi biến mất trên màn hình.
4.4.3 cường Cường độ và tần số tán sỏi Đa số các trường hợp được tán ở cường độ từ 8,6-9,0 KV (54,88%),cường độ tán trung bình lần 1: 8,87 ± 0,40 KV; lần 2: 8,98 ± 0,44 KV; lần3: 9,18 ± 0,37 KV; lần 4: 9,25 ± 0,29 KV Trong quá trình tán, chúng tôi khởi đầu ở cường độ thấp, sau đó tăng dần và duy trì tán ở một cường độ nhất định tuỳ theo khả năng chịu đựng của BN và tính chất vỡ của viên sỏi trên màn hình X quang, không tán ngay ở cường độ lớn vì sỏi vỡ tạo thành các mảnh lớn khó thoát ra ngoài J Rassweiler W Esenmenger
(1991) cho rằng với những viên sỏi khó tan như sỏi cystine, calcium oxalate monohydrate, cholesteron hoặc những viên sỏi bị nêm chặt như sỏi niệu quản hoặc đài thận nên bắt đầu tán ở cường độ cao để phá vỡ sỏi, sau đó tiếp tục tán ở cường độ thấp hơn [2550] Theo Willis (2006), để hạn chế mức độ tổn thương mô do sóng xung, cần tán với áp lực thấp ở 100-500 xung đầu tiên trước khi tán với áp lực đủ mạnh ở những xung sau Tác giả cho rằng những xung áp lực thấp ban đầu sẽ gây ra hiện tượng co mạch có tác dụng bảo vệ thành mạch máu hoặc ngăn cản sự hình thành các bong bóng và nhu mô sẽ không bị các tổn thương liên quan đến bóng hơi [2969].
Các TH tán sỏi được phân bố không đồng đều ở ba loại tần số: 55 lần/phút (10TH); 60 lần/ phút (150TH); 65 lần/ phút (4TH) Sự liên quan giữa tần số tán và kết quả điều trị đã được Chacko J (2006) đề cập tới.
4.4.4 Thời gian tán và số xung sử dụng
74/164 lần tán (45,12%) có thời gian tán trong khoảng 31 – 45 phút, 69/164 lần tán (42,07%) có thời gian tán >45 phút Thời gian tán trung bình lần 1: 41,67 ± 9,65 phút; lần 2: 41,40 ± 11,35 phút; lần 3: 44,95 ± 9,12 phút; lần 4: 29,50 ± 3,32 phút, lần tán lâu nhất 60 phút, lần tán nhanh nhất 9 phút Có sự tương quan thuận chiều không chặt chẽ giữa thời gian tán và kích thước sỏi với hệ số tương quan r = 0,346 (p = 0,001) Sỏi càng lớn, thời gian tán càng dài do số xung sử dụng nhiều hơn là nhận xét của James E. Lingeman [2868]
Số xung sử dụng TB lần 1: 2522,10 ± 580,60; lần 2: 2477,66 ±687,76; lần 3: 2695,45 ± 533,16; lần4: 1775,0 ± 206,15 trong đó đa số các lần tán có số xung sử dụng từ 2001 – 3000 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20 lần tán (12,2%) phải sử dụng > 3000 xung (cao nhất là 3500) do mật độ cản quang sỏi mạnh, khó vỡ, kích thước sỏi lớn
Sự tương quan giữa kích thước sỏi và số xung sử dụng là tương quan thuận chiều không chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,326 (p = 0,02) Tuy nhiên, thời gian tán và số xung sử dụng không đơn thuần chỉ phụ thuộc vào kích thước sỏi mà còn phụ thuộc rất nhiều yếu tố khác như sự thành thạo của các nhà niệu khoa khi tán sỏi, sự phối hợp của người bệnh, loại máy sử dụng, số lượng sỏi và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi Theo Kartz và CS (1990) [49120] sỏi cystine rất khó tán và cách điều trị tốt nhất là tán sỏi qua da Sỏi calcium oxalate monohydrate thường khó tán và khi vỡ thường vỡ thành các mảnh lớn, khó đào thải, trái lại, sỏi calcium oxalate dihydrate, sỏi UA,sỏi strucvite thường dễ tán
44/91 TH (48,35%) chỉ phải tán sỏi 1 lần, có 164 lần tán cho 91 niệu quản có sỏi, trung bình 1,80 lần tán cho 1 niệu quản có sỏi Số lần tán TB cho 1 thận trong nghiên cứu của trần Trần ngọc Ngọc nghịNghị: 1,22
[1214], nguyễn Nguyễn bửu Bửu triềuTriều: 1,15 [1622] Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân được tán trên các máy khác nhau, đối tượng khác nhau, chủ trương tán, phương pháp tán của các tác giả khác nhau và phụ thuộc vào kích thước , số lượng sỏi, mặt khác chúng tôi lại có 4
Kết quả tán sỏi
4.5.1 kết Kết quả tổng quát
Sau khi tán sỏi, các BN được nằm theo dõi tại phòng bệnh và xuất viện trong ngày nếu diễn biến ổn định Trước khi xuất viện, BN được hướng dẫn cách tự theo dõi tại nhà, chụp X quang KUB cho tái khám theo lịch, đánh giá kết quả và có hướng điều trị tiếp theo.
Kết quả sau tán lần 1: 44/91 BN (48,35%) hết sỏi, 47/91 BN (51,64%) phảI tán lại lần 2, không có trường hợp nào phảI chuyển phương pháp hay sử dụng phương pháp hỗ trợ.
Kết quả sau tán lần 2: 24/47 BN (51,06%) hết sỏi, 22/47 BN (46,8%) phải tán lại lần 3, 1/47 BN (2,12%) chuyển mổ mở (bệnh nhân có sỏi vỡ ít xin chuyển mổ mở), không có BN nào sử dụng phương pháp hỗ trợ.
Kết quả sau tán lần 3: 16/22 BN (72,73%) hết sỏi, 4/22 BN (18,18%) tán tiếp lần 4, 2/22 BN (9,09%) chuyển mổ mở trong đó có 1 BN sỏi vỡ ít,
1 Bn sỏi vỡ nhưng không đào thải được
Kết quả sau tán lần 4: 4/4 BN (100%) hết sỏi
Như vậy sau 4 lần tán sỏi, 88/91 (96,7%) BN hết sỏi, không có BN nào còn sỏi, 3/91 BN (3,3%)thất bại phải chuyển mổ mở lấy sỏi.
Chỉ số hiệu quả Clayman EQ = 62,40%.
Kết quả thành công của chúng tôi cao hơn tác giả Abhijit S Padhye Bodhe
Y G (2008) [522] là 91,73 %, tương tự kết quả nghiên cứu Hofbauer J.
(1993) 98% [356], nhưng trên các máy khác nhau.
Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về tán sỏi đường niệu trên ngoài cơ thể trên các máy tán sỏi của các hãng khác nhau và các thế hệ khác nhau thu được kết quả như sau:
Bảng 4.1 Kết quả tán sỏi của một số tác giả trong nước và trên thế giới
Tên tác giả và máy tán sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ hết sỏi Lingerman 1986
846 91,73% Để đánh giá hiệu quả của từng loại máy tán sỏi, người ta dùng chỉ số hiệu quả Clayman Tuy nhiên đánh giá này chỉ có tính chất tương đối vì hiệu quả tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: cấu trúc, vị trí, kích thước, đặc điểm hệ thống định vị và nhất là kinh nghiệm của người tán sỏi Nick F Logarakis (2000) so sánh kết quả ESWL của 12 nhà niệu khoa trong cùng một trung tâm trên 5769 thận và niệu quản có sỏi và nhận thấy tỷ lệ hết sỏi cao hơn thuộc về những nhà niệu khoa có kinh nghiệm tán sỏi, sử dụng nhiều xung hơn và có số lần định vị TB nhiều hơn [4399] Chỉ số hiệu quả trên máy HK-ESWL-V theo nghiên cứu của chúng tôI tôi là 62,40 % chỉ số hiệu quả của một số máy tán sỏi được thống kê trong bảng dưới đây (với sỏi có kích thước từ 1-2 cm).
Bảng 4.2: Chỉ số hiệu quả Clayman của một số máy tán sỏi
“Nguồn: trích theo Đỗ Phú Đông - 2000”[43]
Tên máy Chỉ số hiệu quả (%)
(*) trích Trích theo Abhijit Bodhe (2008) [43] sử dụng loại máy này khi tán sỏi niệu quản
4.5.2 Kết quả theo vị trí sỏi
Sau 4 lần tán, tỷ lệ hết sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi được phân chia theo vị trí sỏi tương ứng với cột sống thắt lưng đoạn L2-L3 : 97,9% (47/48); đoạn L4-L5: 95,34% (41/43) không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p = 0,49) và phù hợp với nhận xét của nguyễn việt cường (p = 0,33)
Nghiên cứu của chúng tôi trên 91 TH sỏi niệu quản đoạn L2-L3 thấy tỷ lệ hết sỏi tương đối cao và không có sự khác biệt với tỷ lệ hết sỏi đoạn L4-L5 vì trên thực tế cấu trúc giải phẫu của hai đoạn này giống nhau, thuận lợi như nhau trong việc đào thải sỏi, mặt khác kích thước sỏi giữa
4.5.3 Kết quả tán sỏi và một số đặc điểm về hình thái sỏi
4.5.3.1 kết Kết quả theo kích thước sỏi
Tỷ lệ hết sỏi chung ở 3 nhóm được phân chia dựa theo kích thước sỏi: sỏi kích thước 5-10 mm: 100 %; sỏi kích thước 11 - 15 mm: 93,1 %; sỏi kích thước 16 - 20 mm: 66,7 % So sánh tỷ lệ hết sỏi giữa 3 nhóm BN được phân chia theo kích thước sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ hết sỏi nhóm có kích thước 5 – 10 mm 100 %, nhóm có kích thước > 10mm 90,6 %. Đa số các tác giả đều cho rằng kết quả ESWL sẽ giảm khi kích thước sỏi tăng và điều đó đúng với mọi vị trí sỏi [120] Theo Segura J W.
(2007) [521*] với kích thước sỏi ≤ 1 cm tỷ lệ sạch sỏi là 87 %, kích thước sỏi > 1 cm thì tỷ lệ sạch sỏi 76 %, theo Abhijit S PadhyeBodle Y G.
(2008) [522*] với kích thước sỏi ≤ 1 cm tỷ lệ sạch sỏi là 95,91 %, khi kích thước sỏi > 1 cm thì tỷ lệ sạch sỏi còn 85,29 % Tuy nhiên cũng chính theo Abhijit Bodle (2008) sỏi niệu quản ≤ 1cm thì ESWL là sự lựa chọn thứ 1, thứ 2 là URS, sỏi niệu quản > 1 cm thì URS là lựa chọn thứ 1, ESWL lại là sự lựa chọn thứ 2.
Sự khác biệt về kết quả tán ở nhóm kích thước sỏi từ 5-10 mm với nhóm có kích thước sỏi >10 mm của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu bước đầu của tác giả Nguyễn Việt Cường (2009) [43] , có lẽ do cỡ mẫu của tác giả không lớn (32 TH), có 5/32 TH kết quả đang theo dõi, việc đo kích thước sỏi chưa thống nhất, dịch tễ thành phần sỏi ở miền nam Vviệt nam Nam khác với miền bắc, đặc biệt vùng đông bắc có dải núi đá vôi lớn.
4.5.3.3 kết Kết quả theo mức độ cản quang sỏi
Kết quả hết sỏi chung giữa các nhóm được phân chia theo mức độ cản quang ở nhóm có sỏi cản quang mạnh 94,9 %, nhóm có sỏi cản quang trung bình 97,5 %, nhóm có sỏi cản quang yếu 100 %, kết quả hết sỏi không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê p= 0,226 (Bảng 3.29). Trong 2 TH sỏi cản quang mạnh có 1 TH sỏi tán lần 3 không vỡ chuyển mổ mở, 1TH sau tán lần 2 không vỡ BN xin ra viện lên tuyến trên điều trị mổ mở Một trường hợp sỏi cản quang mức độ trung bình, sau tán 3 lần không có dấu hiệu vỡ trên phim chụp X quang sau chuyển mổ mở thấy sỏi còn hình dạng ban đầu nhưng khi động vào thì vỡ vụn, kiểm tra niệu quản tại nơi có sỏi thấy viêm dầy, không có hẹp, đường niệu dưới sỏi thông tốt
Kết quả nghiên cứu tỷ lệ hết sỏi của nguyễn Nguyễn việt Việt cường
Cường (2009) [33*] với mức độ cản quang, mật độ sỏi cản quang (X quang), bờ của sỏi đều không có ý nghĩa thống kê.
Việc đánh giá mức độ cản quang của sỏi dựa vào quan sát bằng mắt thường trên phim chụp X quang hệ niệu chỉ mang tính chất tương đối và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như chất lượng phim, hơi trong ruột, tính chủ quan của người đánh giá Thời gian gần đây, một số tác giả đã căn cứ vào đậm độ của sỏi (Hounsfield Units - HU) để tiên lượng kết quả tán sỏi Gupta N P (2005) nghiên cứu vai trò của chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang trong việc tiên lượng kết quả điều trị sỏi niệu bằng phương pháp ESWL đi đến kết luận: sỏi có đậm độ ≤ 750 HU it phải tán lại hơn và tỷ lệ hết sỏi cao hơn (88% so với 65% trên BN sỏi đậm độ >
750 HU) [5462] Theo nghiên cứu của Pareek G (2005), đậm độ sỏi TB trên các BN hết sỏi: 577,8 ± 182,5 HU; thấp hơn đậm độ trung bình trên các BN không hết sỏi: 910,4 ± 190,2 (p < 0,05) Tuy vậy, sự tương quan nghịch giữa mức độ cản quang và đậm độ sỏi trên phim chụp CLVT với kết quả tán sỏi ngoài cơ thể chỉ phù hợp với các loại sỏi không phải sỏi cystine, vì sỏi cystine cản quang vừa hoặc kém, đậm độ chỉ 248 HU nhưng rất khó tán.
4.5.4 Kết quả theo tần số tán sỏi
Sự ảnh hưởng của tần số tán sỏi lên kết quả điều trị đã được một số tác giả đề cập [5540], [56126] Trong nghiên cứu của chúng tôi các TH tán sỏi được chia ngẫu nhiên làm 3 nhóm tán ở các tần số: < 55 lần/phút,
55 – 65 lần/phút, >65 lần/phút Tỷ lệ hết sỏi ở nhóm tần số < 55 lần/phút: 100%; nhóm tần số 55 – 65 lần/phút:97,6%, nhóm tần số >65 lần/phút: 66,7% Tỷ lệ hết sỏi giữa 3 nhóm có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,012.
Theo kết quả nghiên cứu của Chacko J (2006), nhóm BN có sỏi cùng kích thước 10 – 20 mm được tán sỏi ở tần số 70 – 80 lần/phút có tỷ lệ hết sỏi (67%) cao hơn nhóm được tán với tần số 120 lần/phút (46%) [5540].
Biến chứng sau tán sỏi
Trong 164 lần tán sỏi trên 91 niệu quản cho 91 BN, chúng tôi ghi nhận được 12 TH có biến chứng chiếm tỷ lệ 13,1% bao gồm: sốt cao 1/91
TH (1,1%), nước tiểu màu hồng 11/91 TH (12,1%), không ghi nhận được tai biến và biến chứng lớn.
Sốt cao sau tán sỏi có thể do nhiễm khuẩn niệu hoặc phản ứng tiêu máu tụ do đụng dập mô niệu quản quanh sỏi Tất cả các BN trước tán đều được cấy khuẩn niệu, làm kháng sinh đồ (KSĐ), điều trị theo KSĐ nếu có nhiễm khuẩn niệu Trường hợp chúng tôi gặp chỉ sốt ở mức độ trung bình, sau dùng thuốc hạ sốt thì cắt sốt, sốt có thể do phản ứng tiêu máu tụ.
Các trường hợp nước tiểu màu hồng sau tán sỏi do tổn thương đụng dập thành niệu quản được cho theo dõi tại phòng bệnh, dùng kháng sinh dự phòng, nằm nghỉ ngơi, uống nhiều nước, sau đó đều ổn định và xuất viện ngoại trú ngày hôm sau.
4.6.2 biến Biến chứng sau tán sỏi và kích thước sỏi ban đầu
Các biến chứng chúng tôi gặp sau tán sỏi đều là biến chứng nhẹ, so sánh tỷ lệ biến chứng sau tán sỏi với nhóm kích thước sỏi ≤ 10 mm và nhóm kích thước sỏi > 10 mm kết quả không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,71, có được kết quả này có thể do chúng tôi áp dụng chỉ định chặt chẽ, đúng đối tượng, chuẩn bị BN kỹ càng, quá trình tán thực hiện đúng các kỹ thuật đề ra.
4.6.3 biến Biến chứng sau tán sỏi và một số yếu tố liên quan khác
Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ biến chứng tăng lên theo số lần tán với p = 0,351 [3/12 TH (25%) ở lần tán 1, 4/12 TH (33,3%) ở lần tán 2, 5/12 TH (41,7%) ở lần tán 3] có thể do số TH biến chứng quá nhỏ.
Chúng tôi cũng không ghi nhận được sự liên quan của các yếu tố khác như: số xung, mức độ cản quang, áp lực tán, tần số tán với tỷ lệ biến chứng sau tán sỏi
1 Kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
Từ tháng 01/2006 – 06/2009 tại phòng tán sỏi khoa ngoại thận tiết niệu Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí điều trị cho 91 BN (71 nam,
20 nữ) bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK ESWL-V thu được kết quả như sau:
Số lần tán sỏi là 164 lần, trung bình 1,8 lần/1 bệnh nhân.
Tỷ lệ hết sỏi sau lần tán 1: 48,35%.
Kết quả sau đợt điều trị tán sỏi: hết sỏi 88/91 BN (96,7%), 3/91 BN (3.3%) thất bại phải chuyển mổ mở Chỉ số hiệu quả Clayman EQ = 62.4%.
Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí tương ứng đoạn L2-L3 : 97,9% (47/48); đoạn L4-L5: 95,34% (41/43) không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỷ lệ hết sỏi theo kích thước: ở nhóm 5-10 mm: 100 %; nhóm 11 - 15 mm: 93,1 %; nhóm 16 - 20 mm: 66,7 % có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,03.
Tỷ lệ hết sỏi theo tần số tán < 55 lần/phút: 100%; 55 – 65 lần/phút: 97,6%; > 65 lần/phút: 66,7% có ý nghĩa thống kê với p = 0,012.
Tỷ lệ hết sỏi theo mức độ cản quang sỏi mạnh: 94,9%; trung bình: 97,5%: yếu: 100% không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỷ lệ hết sỏi theo mức độ ứ nước đài bể thận: không giãn 100%,giãn nhẹ 100%, giãn vừa 94,9% không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tỷ lệ biến chứng sau tán sỏi 13,1% bao gồm sốt sau tán và tiểu màu hồng, chúng tôi không gặp biến chứng lớn như: tử vong, nhiễm khuẩn huyết, đái máu đại thể kéo dài
Thời gian nằm viện trung bình: 2,8 ± 2,29 ngày
Kết quả theo dõi sau tán (25/91 TH) cho thấy: tỷ lệ chức năng thận tốt 100%, tỷ lệ đài bể thận không giãn 96% Kết quả XN SLHC TB, SLBC TB, HST TB, SLTC TB, chức năng thận qua XN ure máu và creatinine máu trong giới hạn bình thường, XN nước tiểu thường qui trong giới hạn bình thường So sánh kết quả các thông số kiểm tra sau tán và trước tán đều thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trên
Sự ảnh hưởng của tần số tán sỏi lên kết quả điều trị đã được khẳng địnhTần số tán sỏi thấp được ghi nhận có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn khi áp dụng tần số tán sỏi cao trong tán, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Có sự liên quan giữa mức độ cản quang của sỏi và số lần tán hết sỏi với p = 0,029
Số xung sử dụng trung bình có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa nhóm sỏi có mức độ cản quang mạnh với nhóm có mức độ cản quang trung bình và yếu với p = 0,001.
Có sự tương quan thuận chiều không chặt chẽ giữa thời gian tán và kích thước sỏi với hệ số tương quan r = 0,346 (p = 0,001)
Sự tương quan giữa kích thước sỏi và số xung sử dụng là tương quan thuận chiều không chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,326 (p = 0,02) Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi niệu quản có kích thước ≤ 10 mm là lựa chọn hàng đầu, với sỏi niệu quản có kích thước > 10 mm thì tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi niệu quản nội soi qua niệu đạo.
Kiểm tra đánh giá tình trạng bệnh nhân thành một qui trình sẽ hạn chế bớt tai biến, biến chứng không đáng có. management of Ureteral calculi J Urol 1997;158:1915–21 [PubMed
2* Dr Y G Bodhe , Shock wave lithotripsy as a primary modality for treating upper ureteric stones: A 10-year experience, Indian J Urol 2008 24(4): 486–489
3* Nguyễn Việt Cường, (2009), Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện bình dân 1,thành phố hồ chi minh [www.bvbinhdan.com.vn]
1 Vũ Đình Cầu (1992), Góp phần nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sỏi thận 2 bên, Luận án Tiến sỹ Y khoa, Học viện Quân Y, Hà
2 Nguyễn Việt Cường (2003), Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy Modolith SLX tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ, Học viện Quân Y, Hà
3 Nguyễn Việt Cường, (2009), Nhận xét kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn lưng bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện bình dân 1,thành phố hồ chi minh [www.bvbinhdan.com.vn]
4 Đỗ Phú Đông và CS (2000), "Tán sỏi ngoài cơ thể bằng máy LIMED
ESWL 98/LTTD", Hội htảo chuyên đề tán sỏi ngoài cơ thể và thận nhân tạo, TP Hồ Chí Minh, tr 17 - 35. và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân 1990 - 1999, Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh, tr 149.
6 Ngô Gia Hy (1980), "Sỏi cơ quan tiết niệu", Niệu học 1, NXB Y học,
Thành phố Hồ Chí Minh, tr 50 - 146
7 Nguyễn Tiến Khanh và CS (1992), Điều tra thành phần hoá học của sỏi niệu qua phân tích bằng quang phổ hồng ngoại, Hà Nội.
8 Lê Đình Khánh (2005), "Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thạn có kích thước 20 - 50mm bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể MZ - ESWL VI", Y học thực hành, 503 (2), tr 20 - 23.
9 Nguyễn Kỳ (2003), "Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi đường tiết niệu", Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội, tr 255 - 269.
