Danh gia phau thuat crossen trong dieu tri sa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa sinh dục (SSD) bệnh lý phổ biến Việt Nam Bệnh thường gặp phụ nữ nông thôn, người lao động nặng, tư lao động gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên, liên quan đến sinh đẻ như: đẻ sớm, đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ khơng có giúp đỡ cán Y tế, phụ nữ tuổi cao, sau mãn kinh Ở người trẻ tuổi SSD bẩm sinh bất thường cấu trúc sàn chậu gặp Tuy khơng phải bệnh gây nguy hiểm đến tính mạng người phụ nữ, sa sinh dục bệnh ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, công tác, lao động tâm sinh lý bệnh nhân tức ảnh hưởng đến chất lượng sống [1], [3], [4] Nguyên nhân chủ yếu SSD yếu tố học, liên quan đến yếu dây chằng tử cung tổ chức nâng đõ sàn chậu [2] Biểu lâm sàng trực tiếp khó chịu vùng âm hộ, rới loạn tiểu, đau lưng, cảm giác tức nặng vùng âm hộ, khối u âm đạo nhô khỏi âm hộ, gây khó khăn cho sinh hoạt thường ngày [12] Điều trị sa sinh dục tùy theo mức độ bệnh Nhẹ điều trị nội khoa luyện tập chức nâng khép cơ,đáy chậu, vòng nâng, hay liệu pháp hormone thay [44] Với SSD mức độ nặng II, III phẫu thuật được lựa chọn có nhiều phương pháp phẫu thuật khác được để điều trị SSD rơí loạn chức khác như: Crossen, Manchester, Bunch, Bologna, Richter vv Theo nhiều tác giả VN thời điểm phẫu thuật Crossen phương pháp được lựa chọn dùng phẫu thuật điều trị SSD độ II-III tính đơn giản mà co hiệu Theo thớng kê Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm trước đây, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 10% Trong khoảng 2% lứa tuổi sinh hoạt tình dục 8% độ tuổi 40 – 50 tuổi [1] Tìm hiểu liên quan sa sinh dục ngồi mục đích điều trị, cịn có chiến lược lâu dài việc nâng cao ý thức phịng chớng bệnh cách có hiệu để giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân xã hội Hiện chưa có cơng trình sâu vào tổng kết đánh giá kết phẫu thuật Crossen để điều trị bệnh nhân sa sinh dục Vì chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng bệnh SSD Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật Crossen điều trị SSD BVPSTƯ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN SA SINH DỤC Các đặc điểm giải phẫu chủ yếu liên quan đến sa sinh dục bao gồm: tử cung, hệ thống dây chằng, âm đạo sàn hội âm 1.1.1 Tử cung Tử cung phận quan sinh dục nữ, thực chức sinh sản Nó gồm khới trơn rỗng: chứa thai, ni dưỡng thai, sản sinh kinh nguyệt hàng tháng thời kỳ sinh hoạt tình dục 1.1.1.1 Vị trí liên quan Tử cung có hình nón cụt, đáy nằm lên trên, dẹt theo chiều trước sau, hẹp tròn phía Tử cung nằm khoang hồnh chậu hơng, đường giữa, trước trực tràng, sau bang quang Thân tử cung có đáy, hai bên nới với hai vòi trứng, hai mặt hai bờ Đáy bờ thân tử cung, được che phủ phúc mạc phủ khơng bóc tách liên quan với tạng ổ bụng hai bờ bên dày được tiếp nối với hai phúc mạc, động mạch tử cung Mặt ruột nhìn lên sau được phủ phúc mạc phủ liên quan với trực tràng túi tử cung – trực tràng Mặt bàng quang nhìn x́ng trước được che phủ phúc mạc phủ liên quan với bàng quang túi tử cung – bàng quang 1.1.1.2 Hướng tư Thông thường tử cung gập trước tư sinh lý, chiếm khoảng 80% [37] Thân tử cung hợp với cổ tử cung góc 120 0, hợp với trục âm đạo góc 900 Vì vậy, trọng tâm tử cung rơi phía trước trục âm đạo để chúng không bị sa vào âm đạo Tuy nhiên, tử cung ngả trung gian, ngả sau 1.1.1.3 Hình thể Tử cung gồm phần: thân, eo cổ - Thân tử cung: giớng hình thang rộng, đáy trên, hai bên có hai sừng nới tiếp với vịi trứng nơi bám dây chằng tử cung buồng trứng dây chằng trịn Bình thường kích thước tử cung dài khoảng 4cm, rộng 4,5cm Khi có thai tử cung phình to nhiều lần tùy theo tuổi thai Khi đẻ nhiều lần, kích thước tử cung khoảng 5cm đến 5,5cm - Eo tử cung: Nối thân với cổ tử cung, thắt nhỏ dài khoảng 0,5cm, phía trước có phúc mạc phủ lổng lẻo bao phủ bóc tách dễ dàng - Cổ tử cung: dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vịng quanh chếch xuống trước Cổ tử cung được chia làm hai phần: + Phần âm đạo: mặt trước, cổ tử cung dính vào mặt sau bàng quang tổ chức tế bào lỏng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc che phủ Qua túi trực tràng – tử cung , cổ tử cung liên quan với trực tràng + Phần âm đạo: cổ tử cung trông mõm cá mè Các thành âm đạo vây quanh cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo hay gọi túi bịt 1.1.1.4 Hình thể Buồng tử cung khơng gian rỗng, dẹt, hai mặt ép sát vào Hai góc thơng với hai vịi trứng, đỉnh được nới với ớng cổ tử cung thơng ngồi âm đạo Kích thước từ lỗ ngồi cổ tử cung đến đáy tử cung từ 5,5cm đến 6,5cm 1.1.2 Hệ thống dây chằng giữ tử cung 1.1.2.1 Dây chằng rộng Dây chằng rộng nếp gấp hai phúc mạc liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt ruột tử cung, bám từ bờ bên tử cung vòi trứng tới thành bên chậu hơng 1.1.2.2 Dây chằng trịn Dây chằng trịn dài khoảng 15cm, bám từ góc bên đáy tử cung chạy phía trước, đội trước dây chằng rộng lên chui vào lỗ bẹn sâu, ống bẹn lỗ bẹn nông tận hết mô liên kết gị mu mơi lớn âm hộ 1.1.2.3 Dây chằng tử cung – Dây chằng tử cung – bám từ mặt sau tử cung gần bờ bên, tỏa sau lên trên, bên trực tràng, đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng – tử cung, cuối bám vào mặt trước xương 1.1.2.4 Dây chằng ngang cổ tử cung Dây chằng ngang cổ tử cung gọi dây chằng Mackenrodt Nó bám từ bờ bên cổ tử cung, phần bên vòm âm đạo ngang sang thành bên chậu hông đáy dây chằng rộng, hồnh chậu hơng 1.1.2.5 Dây chằng mu bàng quang sinh dục Dây chằng mu bàng quang sinh dục gồm thó mơ liên kết từ bờ sau xương mu đến bàng quang từ bàng quang đến cổ tử cung 1.1.3 Âm đạo Âm đạo ống mạc đàn hồi dài khoảng 8cm, bám từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ, nằm sau bàng quang niệu đạo, trước trực tràng, chếch trước xuống theo trục chậu hông lên trục âm đạo hợp với đường ngang góc khoảng 700 quay phía sau Ống âm đạo dẹt trước sau hai thành ép sát vào có tính co giãn Đầu âm đạo dính vào tử cung, đầu thơng tiền đình [13], [24] Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc quan sinh dục (Nguyễn Quang Quyền, Atlas Giải phẫu người, Nxb Y Học, 1990) Hình 1.2 Thiết đồ đáy sàn hội âm (Nguyễn Quang Quyền, Atlas Giải phẫu người, Nxb Y Học, 1990) 1.1.4 Sàn hội âm Tử cung âm đạo tựa màng chắn cấu tạo lớp cơ, gồm bó nâng hậu môn lớp nông sàn hội âm xuất phát từ hai bên đan chéo vào để tạo thành nút thớ trung tâm đáy chậu Chức chủ yếu sàn hội âm nâng đỡ quan khung chậu tử cung, niệu đạo, bàng quang, trực tràng Cấu tạo sàn hội âm từ lên là: - Da đáy chậu - Các tổ chức cân, cơ, dây chằng đáy chậu được chia làm phần đáy chậu trước (tam giác niệu dục) đáy chậu sau ( tam giác hậu mơn) - Cơ nâng hậu mơn đóng vai trò quan trọng [2], [25], [35] 1.1.5 Mạch máu thần kinh 1.1.5.1 Mạch máu Máu cung cấp cho quan sinh dục tầng sinh môn chủ yếu từ động mạch chậu - Mạch máu tử cung: Động mạch tử cung bắt nguồn từ động mạch hạ vị, dài khoảng 10cm đến 15cm, áp sát mạc bịt, chạy ngang sang từ thành bên chậu hông, đáy dây chằng rộng tới bờ bên tử cung, bắt chéo phía trước niệu quản cách cổ tử cung khoảng 1,5cm, đến bờ bên tử cung lên phân nhánh ni tử cung, vịi trứng, buồng trứng Về phương diện giải phẫu, động mạch tử cung được phân làm đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông + Đoạn đáy dây chằng rộng + Đoạn bờ bên tử cung Tĩnh mạch tử cung có đường đổ tĩnh mạch hạ vị, động mạch Bạch mạch cổ tử cung, thân tử cung thông với đổ vào thân chung chạy dọc bên động mạch tử cung, cuối đổ vào bạch huyết động mạch hạ vị trong, động mạch chậu chung, động mạch chủ bụng - Mạch máu âm đạo: Động mạch âm đạo tách từ động mạch tử cung động mạch trực tràng tách trực tiếp từ động mạch chậu Tĩnh mạch âm đạo tạo thành từ đám rối chỗ bám nâng hậu môn nối với tĩnh mạch bàng quang, trực tràng, thẹn trong, đổ tĩnh mạch hạ vị - Mạch máu sàn hội âm: Động mạch thẹn tách từ động mạch trực tràng chia làm nhánh đáy chậu nông đáy chậu sâu Tĩnh mạch thẹn bắt nguồn từ tĩnh mạch mu sâu dương vật chạy vào đám rối Santorini đổ tĩnh mạch hạ vị 1.1.5.2 Thần kinh Thần kinh được chi phối đám rối thần kinh tử cung âm đạo tách từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, dây chằng tử cung Ngồi ra, chúng cịn từ đáy thần kinh chậu bẹn, thần kinh sinh dục đùi [13], [24] 1.2 CƠ CHẾ SA SINH DỤC Sàn chậu được coi đáy vững để chứa đựng chống đỡ cho quan ổ bụng Các tổ chức nâng đõ bao gồm phức hợp cơ, cân dây chằng Đó cấu trúc đáy sàn, hệ thống treo, nâng đỡ, cớ định vị trí đặc biệt tử cung làm cho chúng khơng bị sa ngồi Khi khả yếu chất lượng, tổ chức nguyên nhân khác đưa đến sa sinh dục [2], [8], [59], [61] 1.2.1 Hệ thống nâng đỡ Hệ thống nâng đỡ bao gồm nâng hậu môn nông sàn hội âm Khi áp lực bụng tăng lên, nâng hậu môn co lại làm nút thớ trung tâm thành sau âm đạo bị kéo lên bít âm đạo lại Cơ nâng hậu mơn phần chịu áp lực Nếu chất lượng nâng hậu môn tồi, lỗ âm đạo khơng được bít lại, thành trước âm đạo nơi chịu áp lực giãn tụt xuống 1.2.2 Hệ thống treo Hệ thống treo hệ thống dây chằng bám vào cổ tử cung: dây chằng tử cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng mu – bàng quang – tử cung, cân, mô liên kết âm đạo bàng quang âm đạo trực tràng 1.2.3 Hệ thống định hướng Chúng chủ yếu dây chằng bám vào thân tử cung: dây chằng trịn, dây chằng rộng có nhiệm vụ giữ cho thân tử cung gập góc so với cổ tử cung cổ tử cung gập góc so với trục âm đạo Vì vậy, tư đứng, áp lực ổ bụng tác động lên mặt sau tử cung làm cho tử cung gập lại so với cổ tử cung cổ tử cung gần thẳng góc với trục âm đạo Tồn hệ thống định hướng giúp cho tử cung nút bịt âm đạo 1.2.4 Hậu yếu chất lượng cơ, dây chằng Qua tìm hiểu hệ thống cố định nâng đỡ tử cung, thấy quan vùng chậu bị áp lực đối kháng nhau: áp lực ổ bụng từ xuống từ trước sau; áp lực đối kháng cân sàn chậu từ lên từ sau trước, đặc biệt nâng hậu môn Khi dây chằng bị giãn, tử cung khơng cịn nằm trục Khi nâng hậu môn bị giảm sút chất lượng co rút, dây chằng âm đạo kéo lên để bịt âm đạo nhằm kháng lại áp lực ổ bụng, tử cung liên hệ lân cận bị tụt mức độ khác nhau, kèm theo với niệu đạo thành trước âm đạo – bàng quang, trực tràng thành sau âm đạo – trực tràng ruột non 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN GÂY SA SINH DỤC 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.1.1 Các bất thường cấu trúc sàn chậu Đây tượng xảy nguyên nhân bẩm sinh phụ nữ chưa sinh đẻ Theo Bikash C Basu chúng chiếm 1% tất bệnh nhân sa sinh dục [35] Bất thường yếu tớ thần kinh ảnh hưởng đến chất lượng co 1.3.1.2 Các liên quan sản khoa Liên quan đến sinh đẻ: - Đẻ sớm, đẻ dày, đẻ nhiều lần yếu tố nguy cao - Chuyển dài làm cho âm đạo căng mức - Thời gian chuyển nhanh làm cho âm đạo chưa được chuẩn bị tớt - Đẻ khó cổ tử cung, rặn q sớm cổ tử cung chưa mở hết - Số lần mang thai, trọng lượng thai, cách thức đẻ - Đỡ đẻ không kỹ thuật - Can thiệp thủ thuật đẻ thô bạo không kỹ thuật: Forcep, Giác hút Liên quan đến sang chấn: - Rách tầng sinh môn không phục hồi phục hồi không - Các sang chấn phụ khoa khác tai nạn sinh hoạt tình dục [33], [34], [40], [45], [56] 1.3.1.3 Tuổi già mãn kinh - Sa sinh dục yếu chất lượng nâng đỡ tổ chức thối hóa tuổi già thiếu hụt hormon sinh dục sau mãn kinh làm sợi teo đi, xơ cứng tính đàn hồi Theo Rodriguez – colorado S cộng có khoảng 80% bệnh xảy sau tuổi mãn kinh [2], [34], [48], [56] 1.3.1.4 Rối loạn dinh dưỡng Nó địa bẩm sinh hay ớm yếu bệnh lý kinh niên [4] 1.3.2 Các yếu tố liên quan - Quan hệ tình dục sớm - Lao động nặng