Tac dung dieu tri ho tro cua con thuoc dap boneal 68434

1 Đặt vấn đề Thoái hoá khớp (THK) bệnh lý sụn khớp bị thoái triển, bệnh đợc xếp vào nhóm bệnh không viêm, tiến triển âm thầm, chậm chạp, đợt, thờng gặp ngời lớn ti Theo Kenneth [31] kiĨm tra X quang nh÷ng ngêi trªn 55 ti ë Hoa Kú thÊy 80% c ã dấu hiệu thoái hoá khớp ngời từ 25 – 34 ti chØ cã 10% cã dÊu hiƯu tho¸i ho¸ khíp Tû lƯ tho¸i ho¸ khíp gèi díi 0,1% độ tuổi 25 34 lên tới 10 – 20% ë ®é ti 65 – 74 [31] Theo íc tÝnh Hoa Kú cã tíi 40 triƯu ngêi có biểu thoái hoá khớp háng khớp ë chi díi ( chiÕm 33% tỉng sè nh÷ng ngêi lao động) Pháp thoái hoá khớp chiếm 28,6% bệnh khớp [2] Theo thống kê châu Âu, số 4326 bệnh nhân thoái hoá khớp đợc kiểm tra khớp háng khớp gối khớp bị tổn thơng nhiều cả, thoái hoá khớp gối chiếm 92,1% [11] Theo thống kê bệnh viện Bạch Mai 10 năm ( 1979 1988 ) số bệnh nhân mắc bệnh quan vận động bệnh khớp thoái hoá chiếm 10,41% thoái hoá khớp gối chiếm 13%[1], [5] Chức khớp gối chịu sức nặng thể khớp hoạt động nhiều [21], khớp gối bị thoái hoá với triệu chứng đau hạn chế chức lại, sinh hoạt ngời bệnh, thoái hoá khớp gối làm ảnh hởng đến chất lợng sống ngời bệnh mà hạn chế giao tiếp với xà hội gây tổn hại đến kinh tế Mặc dù ngày y học giới nớc đà có tiến vợt bậc, nhng cha có loại thuốc điều trị khỏi hoàn toàn bệnh THK Trong nhiều năm qua, việc điều trị THK chủ yếu dùng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm đờng toàn thân, tiêm trực tiếp vào khớp Mặc dù nhóm thuốc đà phát huy đợc tác dụng làm giảm triệu chứng đau hay giúp làm chậm trình thoái hoá khớp, nhng phần gây e ngại cho bác sỹ bệnh nhân phải sử dụng thời gian kéo dài Vì vậy, đời nhóm thuốc dùng bôi, đắp chỗ, đặc biệt thuốc có nguồn gốc thảo dợc đợc quan tâm nghiên cứu phát triển mạnh mẽ Cồn thuốc ®¾p Boneal Cèt Thèng Linh (CTL) cã xuÊt xø tõ Trung Quốc, đợc đa vào thị trờng Việt Nam từ đầu năm 2007, thuốc dùng đ- ợc bào chế hoàn toàn từ thảo dợc, đà bắt đầu đợc sử dụng điều trị số bệnh lý xơng khớp Tuy nhiên nay, công trình nghiên cứu đánh giá tác dụng Cốt Thống Linh thực tiễn điều trị Việt Nam Năm 2007, khoa Cơ Xơng Khớp bệnh viện Bạch Mai đà tiến hành nghiên cứu ®¸nh gi¸ t¸c dơng cđa CTL cã so s¸nh víi thuốc chống viêm giảm đau y học đại (YHHĐ) điều trị bệnh nhân THK gối Đồng thời víi nghiªn cøu trªn, khoa y häc cỉ trun (YHCT) trờng Đại học Y Hà Nội kết hợp với khoa YHCT bệnh viện Xanh Pôn đà triển khai nghiên cứu khác nhằm đánh giá tác dụng CTL kết hợp với thuốc YHCT điều trị bệnh nhân THK gối Đề tài phần nghiên cứu đợc thiết kế với hai mục tiêu cụ thể sau: Đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ cồn thuốc đắp Boneal Cốt Thống Linh kết hợp với thuốc Độc hoạt ký sinh thang bệnh nhân thoái hóa khớp gối Đánh giá tác dụng không mong muốn phác đồ điều trị Ch¬ng Tỉng quan 1.1 y häc hiƯn đại thoái hoá khớp gối 1.1.1 Sơ lợc giải phẫu khớp gối [12] Khớp gối khớp phức hợp có bao hoạt dịch rộng, khớp lại nông nên dễ bị va chạm tổn thơng Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [10] Về mặt giải phẫu, khớp gối bao gồm phần: Đầu dới xơng đùi, đầu xơng chày, sụn chêm, xơng bánh chÌ - Vïng gèi tríc, tõ ngoµi vµo gåm: + Lớp da mỏng + Tĩnh mạch nông: gồm nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm phía sau vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch + Mạc: bao phủ phía trớc hai bên khớp gối Phía bám vào lồi cầu xơng chày chỏm xơng mác + Gân cơ: gân tứ đầu đùi bám trùm lên xơng bánh chè - Vùng gối sau: Hố khoeo hình trám đợc giới hạn bốn cạnh, thành sau thành trớc + Cạnh gân nhị đầu đùi, cạnh gồm bám gân nông bám mạc sâu Hai cạnh giới hạn thành hình tam giác (tam giác đùi trám khoeo) Cạnh dới đầu bụng chân cạnh dới đầu bụng chân + Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào dới da có tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to tĩnh mạch hiển bé, nhánh thần kinh đùi bì sau + Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai căng trám khoeo 1.1.2 Bệnh thoái hoá khớp gối 1.1.2.1 Định nghĩa - Thoái hoá khớp hậu trình học sinh học làm cân tổng hợp huỷ hoại sụn xơng dới sụn (cột sống đĩa đệm) Sự cân đợc bắt đầu nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá chấn thơng Thoái hoá khớp liên quan đến tất mô khớp động, cuối biểu thay đổi hình thái , sinh hoá, phân tử sinh học tế bào chất sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét sụn khớp, xơ hoá xơng dới sụn, tạo gai xơng hốc xơng dới sụn [13] - Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn biến dạng khớp nhng không viêm đặc hiệu, thờng tổn thơng khớp ngoại biên đặc biệt khớp phải chịu sức nặng thể nh khớp gối, háng [1], [2], [13] - Tên gọi cđa bƯnh t theo tõng níc [2], [5], [15] Bệnh viêm xơng khớp (Osteoarthritis) để bệnh khớp thoái hoá không viêm thờng hay có viêm màng hoạt dịch thứ phát Tên gọi đợc sử dụng rộng rÃi nớc nói tiếng Anh nhiên dễ gây nhầm lẫn BƯnh tho¸i ho¸ khíp (Arthrose or Arthrosis)  BƯnh suy thoái khớp (Degeneration joint disease) Tuy nhiên THK hay đợc sư dơng nhiỊu nhÊt ®ã cã ViƯt Nam 1.1.2.2 Phân loại bệnh thoái hoá khớp gối [12] -Thoái hoá khớp gối nguyên phát: Sự lÃo hoá nguyên nhân chÝnh, bƯnh thêng xt hiƯn mn ë ngêi trªn 50 tuổi Cùng với thay đổi tuổi tác, thích ứng sụn khớp với tác nhân tác động lên khớp ngày giảm Nguyên nhân thay đổi lợng máu đến nuôi dỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hởng tới nuôi dỡng sụn, phân bố chịu lực khớp bị thay đổi thúc đẩy trình thoái ho¸ khíp - Tho¸i ho¸ khíp gèi thø ph¸t: cã nhiều nguyên nhân, dị tật trục khớp gối, tác động yếu tố học, chuyển hoá, di chứng bệnh viêm khớp 1.1.2.3 Tổn thơng giải phẫu bệnh thoái hoá khớp gối [2],[5],[31], [41], [42] Trong bƯnh lý THK gèi, sơn khíp tổ chức bị tổn thơng Sự đánh giá thay đổi cấu trúc sụn khớp mấu chốt để tìm hiểu sinh bệnh học bệnh - Bình thờng sụn khớp gối dày khoảng 4mm - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ớt, có độ trơ, có tính chịu lực tính đàn hồi cao Trong tổ chức sụn thần kinh mạch máu Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận chất dinh dỡng khuyếch tán từ tổ chức xơng dới sụn thấm qua proteoglycan (PGs) từ mạch máu màng sụn thấm qua dịch khớp Thành phần sụn chất tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp chất Chất sụn có ba thành phần nớc chiếm 80%, sợi Collagen PGs chiếm 5-10% Các sợi Collagen chất phân tử axit amin có trọng lợng phân tử lớn cấu tạo thành chuỗi dài, xếp theo hình vòng cung tạo nên sợi đan móc vào thành mạng lới Các đơn vị PGs đợc tập trung theo đờng nối protein với sợi hyaluronic axit (HA) làm xơng sống giống cành Chính cấu trúc PGs giúp cho sụn khớp dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn chịu lực tốt - Khi bị tổn thơng thoái hoá, sụn khớp chuyển sang màu vàng nhạt, dần tính đàn hồi, mỏng, dÃn, khô nứt nẻ Những thay đổi tiến triển với nặng lên bệnh, cuối làm xuất vết loét, dần tổ chức sụn làm trơ đầu xơng phía dới, phần diềm xơng sụn mọc thêm gai xơng Quan sát vi thể thấy đợc phồng lên sụn với tăng thể tích nớc thay đổi sớm THK, điều xảy có giảm PGs Trong trờng hợp muộn thấy chất bị suy yếu đi, tế bào sụn nằm lẫn lộn chất hình thành, có sửa chữa trình sụn tiếp tục xảy Trong chất lợng nớc giảm rõ rệt, sợi Collagen PGs bị yếu đi, nhiều chỗ bị đứt gÃy, cấu trúc trở nên lộn xộn Các khuôn Calci vùng đầu xơng giáp với sụn bị xơ hoá dày lên, bè xơng bị nứt gÃy tạo thành hốc nhỏ 1.1.2.4 Nguyên nhân bệnh thoái hoá khớp gối a nguyên nhân thoái hoá sụn khớp Nguyên nhân x¸c cđa sù tho¸i ho¸ líp sơn khíp nhiỊu nguyên nhân gây nên, chủ yếu lÃo hoá tế bào tổ chức Ngoài tợng lÃo hoá, thoái hoá khớp nguyên nhân giới nh: tợng tăng trọng tải (tăng cân, tăng tải trọng nghề nghiệp), vi chấn th), vi chấn th ơng sinh hoạt nghề nghiệp thời gian kéo dài, dị tật bẩm sinh, biến dạng thứ phát sau chấn thơng [5], [11] Các nguyên nhân kết hợp với số yếu tố khác làm góp phần thúc đẩy trình thoái hoá khớp nhanh nặng nh: tuổi, giới, cân nặng, yếu tố chấn thơng học, mật độ xơng, yếu tố di truyền, thiếu hụt chuyển hoá b Nguyên nhân gây đau bệnh thoái hoá khớp gối Đau chế bảo vệ thể có cảm giác chủ quan Cảm giác đau xuất vị trí bị tổn thơng, tạo nên đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau [4], [8], [12] Trong bệnh thoái hoá khớp gối, triệu chứng đau nguyên nhân khiến bệnh nhân khám bệnh Có nhiều yếu tố gây đau: Nguồn gốc gây đau Màng hoạt dịch Xơng dới sụn Gai xơng Dây chằng Bao khớp Cơ Cơ chế đau Viêm Rạn nứt nhỏ gÃy xơng Kéo căng đầu mút thần kinh màng xơng Co kéo, giÃn Viêm, căng phồng phù nề quanh khớp Co thắt c Nguyên nhân gây viêm khớp tho¸i ho¸ khíp Tho¸i ho¸ khíp thc nhãm bƯnh không viêm nhng lâm sàng tợng viêm xảy Viêm mảnh sụn vỡ, hoại tử trở thành vật lạ trôi ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch Tổn thơng màng hoạt dịch THK không trầm trọng nh tổn thơng gặp viêm khớp khác (viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt ) Màng hoạt dịch THK dày so với màng hoạt dịch bình thờng quan sát nội soi khớp cộng hởng từ khớp gối 1.1.2.5 Cơ chế bệnh sinh thoái hoá khớp Tổn thơng THK xảy sụn khớp Có hai giả thuyết đợc đa [5], [13] - Thuyết học: dới ảnh hởng công học, vi chấn thơng gây suy yếu ®¸m collagen dÉn ®Õn viƯc h háng c¸c chÊt Proteoglycan tỉ chøc cđa sơn khíp - Thut tÕ bµo: với tế bào sụn, bị cứng lại tăng áp lực, tế bào sụn giải phóng enzym tiêu protein, enzym huỷ hoại chất nguyên nhân dẫn đến THK Tóm tắt chế sinh bệnh THK theo Howell [12], [30] - Sự tái tạo xơng sau gÃy xơng vi chấn thơng- (Microfractures) Tuổi - Sự béo phì, dị dạng khớp (Khớp lỏng lẻo) - Các bệnh toàn thể bệnh chuyển hoá - Chấn thơng - Phản ứng miễn dịch Những Stress bất thờng + Sụn khớp bình thờng Sụn khớp không bình thờng + Những Stress bình thờng Sinh bệnh học Suy yếu, đứt gÃy mạng - Tếlớibào Collagen sụn tổn thơng - Tăng phản ứng thoái hoá - Tăng men thuỷ phân Protein - Giảm sút enzim ức chế dẫn tới h hỏng Collagen, PGs Protein PGs bị xơ gÃy Sụn khớp bị rạn vỡ Giải phóng hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp 1.1.2.6 Chẩn đoán thoái hoá khớp gối a Triệu chứng THKở gối [1],hoạt [2],dịch [5], [12], [14],bào [23] Cáclâm đại sàng thực bào màng vào thực *Bệnh nhân THK gối thêng cã mét sè triÖu chøng chÝnh nh sau: + Đau mặt trớc khớp gối, tăng lại, lên xuống dốc, ngồi Khởi phản ứng viêm xổm Có thể đau nghỉ vàđộng ban đêm + Dấu hiệu phá gỉ khớp (cứng khớp vào buổi sáng dới 30 phút) Tái tạo lại xơng + Hạn chế vận động (khó khăn với vài động tác), lại khó khăn Có thể hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng + Có thể có tiếng lục khục khớp cử động + Tăng cảm giác đau xơng + Sờ thấy ụ xơng + Nhiệt độ da khớp gối bình thờng ấm lên không đáng kể *Ngoài có dấu hiệu: + ấn có điểm đau khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè thờng đau + Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè ròng rọc nh kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau khớp gối + Có thể teo cơ: tổn thơng kéo dài thờng có teo đùi + Một số bệnh nhân xuất khớp sng to gai xơng phì đại mỡ quanh khớp, có tràn dịch khớp (dấu hiệu bập bềnh xơng bánh chè), số trờng hợp có thoát vị màng hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) Nói chung dấu hiệu viêm nặng nh sng to, nóng, đỏ *Trong triệu chứng trên, đau khớp gối dấu hiệu lâm sàng chính, đau tăng vận động, nghỉ ngơi đỡ đau b Các phơng pháp thăm dò chẩn đoán THK gối - Chụp Xquang thờng quy[12], [27] Chẩn đoán THK thờng dựa vào lâm sàng đặc điểm phim Xquang Hình ảnh Xquang khớp gối cho biết tình trạng sụn khớp cách trực tiếp thông qua việc đo chiều cao khe khớp thay đổi đầu xơng liền Có dấu hiệu tổn thơng + Mọc gai xơng: Gai mọc phần tiếp giáp xơng sụn Gai xơng có hình thô đậm đặc, số mảnh rơi nằm ổ khớp phần mềm quanh khớp + Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn + Đặc xơng dới sụn phần đầu xơng, hõm khớp Phần xơng đặc thấy số hốc nhỏ sáng Phân loại giai đoạn THK X- quang theo Kellgren Lawrence (1987) Giai đoạn 1: Gai xơng nhỏ nghi ngờ có gai xơng Giai đoạn 2: Mọc gai xơng rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xơng dới sụn - Chụp cắt lớp vi tính khớp gối (CT scanner) Cho phép chẩn đoán xác tổn thơng nhỏ sụn khớp phần xơng dới sụn mà Xquang thờng quy không phát thấy Trên thức tế, không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán - Nội soi khớp [3],[12] Phơng pháp quan sát tổn thơng thoái hoá sụn khớp mức độ khác nhau, đồng thời kết hợp điều trị đợc xác nhận có hiệu - Các xét nghiệm khác [2], [35] + Xét nghiệm máu sinh hoá: hầu nh thay đổi Số lợng bạch cầu máu lắng tăng nhẹ THK có phản ứng viêm + Dịch khớp vàng, độ nhớt bình thờng giảm nhẹ, có 100-200 tế bào/1mm3, 50% bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào hình nho, l-