Đề cương nội

We are residents ↑ HUYẾT ÁP SUY TIM 14 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 29 ACS 40 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH 46 RL NHỊP 51 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM 64 HẸP HAI LÁ 67 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 77 10 ÁP XE PHỔI 91 11 GIÃN PHẾ QUẢN 99 12 UNG THƯ PHỔI 107 13 TÂM PHẾ MẠN 115 14 HO RA MÁU 119 15 HEN PHẾ QUẢN 125 16 VIÊM PHỔI 131 17 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 141 18 TRÀN KHÍ MANG PHỔI 144 19 SUY THẬN MẠN 147 20 CKD & SUY THẬN GĐ CUỐI - ĐTR BẢO TỒN VÀ THAY THẾ THẬN SUY 154 21 SUY THẬN CẤP 160 22 BỆNH LÝ CẦU THẬN 169 23 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 178 24 NK TIẾT NIỆU 184 25 VIÊM BÀNG QUANG 189 26 VIÊM GAN B MẠN 192 27 VIÊM TỤY CẤP 201 28 HỘI CHỨNG RUỘT K.THICH 208 29 TÁO BÓN 212 30 TRĨ 216 31 APXE GAN DO AMIP 220 32 VIÊM LOÉT DẠ DÀY 227 33 XƠ GAN 232 34 UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 237 35 LOÃNG XG 241 We are residents 36 VIÊM ĐA CƠ & VIÊM DA CƠ TỰ MIỄN 247 37 ĐAU VÙNG THẮT LƯNG & ĐAU THẦN KINH NGỒI DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 253 38 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 264 39 GOUT 274 40 THỐI HĨA KHỚP 288 41 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 298 42 HỘI CHỨNG CUSHING 314 43 SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH 322 44 BƯỚU CỔ ĐƠN THUẦN 329 45 BỆNH CƯỜNG GIÁP (BASEDOW) 334 46 U LÀNH TLT 344 47 TAI BIẾN MẠCH NÃO 352 48 LƠ XÊ MI CẤP 359 49 AN TOÀN TRUYỀN MÁU 367 50 U Lympho ác tính 373 51 BỆNH XUẤT HUYẾT ↓ TIỂU CẦU 378 52 HEMOPHILIA 382 53 THIẾU MÁU 388 54 THIẾU MÁU TAN MÁU 393 55 RL THĂNG BẰNG TOAN KIỀM 403 56 RL NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI 409 57 RL KALI MÁU 413 58 SỐC 417 59 NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 427 60 ĐIỆN GIẬT 432 61 NGẠT NƯỚC 435 62 RẮN ĐỘC CẮN 441 63 CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN 446 64 PHÙ PHỔI CẤP 459 65 Các ngộ độc cấp thường gặp 466 66 Ngộ độc cấp Barbiturat 466 67 Ngộ độc cấp Phospho hữu 470 68 Ngộ độc Paracetamol 474 69 Ngộ độc ma túy nhóm Opi 477 We are residents ↑ HUYẾT ÁP - Định nghĩa theo WHO ISH: HATT ≥ 140 và/hoặc HATTr ≥ 90 GĐ THA (theo hội tim mạch VN) HATT HATTr HA tối ưu 10 vòng phút chuyển từ tư nằm sang đứng, o thường RL TK tvat bc ĐTĐ Đánh giá BN THA Đo HA Đo HA sở y tế o BN trạng thái nghỉ ngơi, ngồi, nếp khuỷu ngang tim o Đo HA n` lần, HA tư o CĐXĐ THA ≥ lần thăm khám Đo HA 24h ( Holter huyết áp) o Chỉ định nghi ngờ BN có THA áo chồng trắng, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA dùng thuốc hạ áp o CĐ HA trung bình 24h ≥ 125/80, HA trung bình ban ngày ≥ 135/85, ban đêm ≥ 120/70 We are residents - - - - - Khai thác bệnh sử Khám LS CLS Nhằm o đánh giá ytnc THA o tìm dấu hiệu THA thứ phát o XĐ tổn thương quan đích hay chưa BN THA trẻ tuổi, BN có trị số HA cao, Bn THA tiến triển nhanh cần thăm dò CLS kĩ XĐ tổn thương quan đích THA Tổn thương tim o phì đại thất (T), suy tim, bệnh mạch vành, RL nhịp tim tổn thương mạch máu o Xơ vữa: mạch cảnh, mạch vành, +/- có xơ vữa mạch ngoại biên gây hẹp tắc (chỉ số HA cổ chân-cánh tay ↓ 0,9) o Phình ĐMC tách thành ĐMC thường gặp n~ đối tượng THA lâu ngày khơng kiếm sốt tổn thương thận o Creatinin ↑, GFR ↓, có protein niệu hay albumin niệu vi thể o +/- có urat ↑ BN THA không đtrị dấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận tổn thương não o Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết nhện tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt +/- thấy tổn thương theo GĐ tiến triển bệnh o GĐ1: mạch máu có thành sáng bóng o GĐ2: mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo ĐM TM (dấu hiệu Salus-Gunn) o GĐ3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc o GĐ4: GĐ3+phù gai thị Phân tầng risk YTNC bệnh tim mạch BN THA Yt không thay đổi đc Yt thay đổi We are residents Tuổi : Nam>=55, nữ >=65 Giới: nam nữ mãn kinh Tsu gia đình có người huyết thống bị THA Chủng tộc Chế độ ăn n` muối Hút thuốc RL lipid máu ĐTĐ Béo phì BMI>=23 Ít vđ thể chẩt phân tầng risk để tiên lượng BN THA Ytnc bệnh sử bệnh YTNC 1-2 YTNC ≥ YTNC OR tổn thương quan đích OR ĐTĐ Bệnh lý khác theo - Độ 140-159 90-99 thấp trung bình cao Huyết áp (mmHg) Độ 160-179 100-109 trung bình Trung bình Cao Độ >=180 >=110 Cao Rất cao Rất cao cao Rất cao Rất cao NC thấp: tỷ lệ biến cố 10 năm tới: 15% NC trung bình: 15-20% NC cao: 20-30% NC cao: 30% N.n gây THA thứ phát - 95% THA người lớn vô - Cần lưu ý tìm n.nhân thứ phát khi: o Phát THA tuổi 60 o THA khó khống chế thuốc o THA tiến triển nhanh THA ác tính o Có biểu bệnh lý quan khác gợi ý n.nhân gây THA Bệnh thận - Bệnh lý cầu thận (cấp, mạn) Viêm thận kẽ Xơ vữa ĐM thận gây hẹp ĐM thận We are residents Bệnh nội tiết Bệnh tim mạch Do thuốc N.nhân khác - Loạn sản xơ mạch thận Suy thận mạn U tủy thượng thận (pheocromocytoma) Cushing Cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn) Cường giáp, suy giáp Cường tuyến yên Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc) Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên) Bệnh Takayasu Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng đến ĐM thận Cam thảo Nghiện rượu Các thuốc cường alpha GC (thuốc nhỏ mũi chữa ngạt,…) Thuốc tránh thai Thai nghén HC ngừng thở ngủ Đtr THA vô Mục đích nguyên tắc đtr - HA mục tiêu < 140/90, có ĐTĐ bệnh thận mạn phải < 130/80 - Cần XĐ đtr lâu dài, suốt đời - Cần đtr tích cực BN có tổn thương quan đích - Phải cân nhắc BN, bệnh kèm theo, YTNC, ADR để có chế độ dung thuốc thích hợp - HA nên đc hạ từ từ để tránh n~ bc thiếu máu quan đích - Chế độ đtr khơng dùng thuốc - Là bắt buộc - Làm ↑ hiệu thuốc hạ áp - Hạn chế risk bệnh tim mạch ↓ cân nặng thừa cân Đặc biệt nam giới béo phì thể trung tâm Giúp ↓ HA, ↓ cholesterol máu, cải thiện tình trạng phì đại thất trái Hạn chế rượu ↓ risk tai biến Rượu làm ↑ đề kháng với thuốc THA We are residents Nếu dùng cần 30ml/ngày (ít 720ml bia, 300ml rượu vang) Phụ nữ uống = ½ nam giới Tập thể dục Tập đặn 30-45 phút/ngày BN có tr.ch risk mạch vành cần làm nghiệm pháp gắng sức trc định cho BN tập thể dục Chế độ ăn Giàu rau quả, calci, kali, muối, chất béo Chế độ DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension +/- giúp hạ HA Ít 6g NaCl/ngày Bỏ thuốc Biện pháp đtr dùng thuốc Thời điểm bắt đầu đtr thuốc Phụ thuộc phân tầng risk tổn thg CQ đích -> BN THA chia làm nhóm - - - - - - - Nhóm A BN THA nhẹ THA chưa có tổn thương quan đích Khơng có risk bệnh mạch vành khơng có biểu bệnh tim mạch - Nhóm B BN THA chưa có tổn thương quan đich Khơng có bệnh tim mạch kèm theo Nhưng có ≥ YTNC bệnh tim mạch mà k phải ĐTĐ - - Nhóm C có bệnh tim mạch kèm theo có tổn thương quan đích có ĐTĐ +/- có k có YTNC tim mạch Thái độ đtr BN THA GĐ THA Bt cao GĐ Nhóm A Nhóm B Nhóm C Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Dùng thuốc** Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Dùng thuốc (tới 12 tháng) (tới tháng)* GĐ Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc * cho n~ BN có n` YTNC, cân nhắc cho thuốc điều chỉnh lối sống ** cho n~ BN suy tim, suy thận, tiểu đường i Các nhóm thuốc hạ áp 1st Thuốc tđ lên hệ TK GC - Chẹn β We are residents o 1st line đtrị THA, đc chứng minh làm ↓ tỉ lệ TBMMN NMCT Thuốc td tốt đau thắt ngực, sau NMCT, loạn nhịp nhanh, suy tim o Chẹn chọn lọc β1: atenolol, bisoprosol, metoprolol o Chẹn k chọn lọc: propanolol o CCĐ:  nhịp chậm, đặc biệt block AV độ cao  STim nặng  Bệnh phổi co thắt  Bệnh ĐM ngoại vi o Thận trọng BN có  ĐTĐ thuốc làm ức chế biểu tai biến hạ đường huyết  RL lipid máu thuốc làm ↑ triglyceride  Trầm cảm o Thuốc +/- gây hiệu ứng THA bùng phát dừng thuốc đột ngột - Chẹn α: prazosin o chẹn alpha GC hậu hạch làm giãn ĐM TM o +/- dẫn đến tụt HA nên cần dùng liều đầu thấp TD chặt chẽ o có tdung đtrị tr.ch BN PĐTTL lành tính o CCĐ: BN tụt HA tư - Chẹn α, β o Có chế thuốc o Carvedilol đề xuất để đtrị THA, suy vành mà td tốt suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ o ADR: giống chẹn β, hạ HA tư thế, suy tế bào gan Bảng: Các loại thuốc chẹn GC hay dùng - Các loại thuốc Liều khởi đầu Chẹn chọn lọc β1 Atenolol 50mg Bisoprolol 5mg Metoprolol 50mg *2 Không chọn lọc Chẹn α & β Propranolol Labetalol Carvedilol 40mg *2 100mg *2 6,25mg *2 Liều trì 25-100mg 2,5-20mg 50-450mg 40-240mg 200-1200mg 12,5-1200mg We are residents 2nd - - - - 3rd - - Thuốc lợi tiểu Nên lựa chọn hàng Loại thuốc Liều khởi đầu Duy trì đầu đtrị THA Hydrochlorothiazide 25mg 12,5-50mg Làm ↓ khối lượng Indapamid 1,25mg 2,5-5,0mg tuần hoàn nên làm Furosemide 20mg uống tiêm TM 20-320mg hạ HA spironolacton 50mg 25-100mg Một số thuốc gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) ức chế dòng Natri tế bào trơn thành mạch nhóm thuốc lợi tiểu o Lợi niệu thiazid o Lợi niệu quai o Lợi niệu giữ kali Chỉ định o Suy tim o Người lớn tuổi o ↑ HATT đơn đọc o +/- định: ĐTĐ ADR: khác tùy nhóm Chẹn kênh calci Làm giãn hệ tiểu ĐM cách ngăn chặn dòng calci chậm vào tế bào trơn thành mạch Các tđ chọn lọc lên nhịp tim mạch máu tùy thuộc vào phân nhóm thuốc Các nhóm thuốc Nhóm hóa học Dyhropyridin Td đặc hiệu ĐM > tim Benzothiazepin Phenyl alkyl amin ĐM = tim ĐM < tim Gen Nifedipin Gen Felodipin Nicardipin Nimodipin Amlodipin Diltiazem Clentiazem Verapamil Gallopamid Anipamil We are residents  Nếu có tình trạng có cứng kiểu não coi chừng thiếu oxy tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi  RLYT tỷ lệ với mức độ ngộ độc  Hôn mê: đánh giá theo Glasgow, G điểm cấp cứu kịp thời +/- hồi phục hoàn toàn  Điện não đồ giúp cho đánh giá mức độ hôn mê TD tiến triển bệnh  Hạ thân nhiệt sốt cao  Nhãn cầu thường cố định RL hô hấp  Rất thường có, n.nhân chủ yếu gây tử vong  Cơ chế: tụt lưỡi, ứ động đờm dãi, pxa ho, hít phải dịch vị,  nên để bn tư nằm nghiêng trc cấp cứu  Bội nhiễm phổi bn nằm lâu, đặt NKQ thở máy RL tuần hoàn  Tê liệt TKTW gây ↓ thúc tính thành mạch làm hạ HA  Thường kèm theo muối, nước, tắc mạch phổi     Bội nhiễm Là bc thường gặp Viêm phổi, viêm phế quản NK tiết niệu Loét mục Suy thận cấp  Thường chức  +/- thực tổn BN có tổn thương tiềm tàng thận nằm lâu bất động gây tiêu vân cấp Bệnh phối hợp  Nằm lâu có BC: TBMN, huyết khối TM chi dưới, tắc mạch phổi, NMCT  Tiên lượng xa: +/- viêm n` dây TK Xét nghiệm độc chất  Định tính tìm barbiturat dịch dày, nước tiểu  Định lượng tìm barbiturat máu 467 We are residents CĐ CĐXĐ Dựa vào:  Tr.ch ngộ độc: bn uống gardenal, mê tĩnh lặng, ↓ PX gân xg, khơng có DH thận kinh khu trú, đồng tử co PXAS, SHH, trụy mạch,…  Xét nghiệm độc chất: tìm thấy gardenal dịch dày , nước tiểu, xét nghiệm nồng độ máu CĐ mức độ  Ngộ độc nặng: hôn mê độ 3-4, nồng độ gardenal máu 4mg%  Mức độ nhẹ: hôn mê độ 1-2, nồng độ gardenal máu < 4mg% CĐPB  Hôn mê n.nhân khác o Bệnh lý TKTW o Sốt rét ác tính o Ngn nhân chuyển hóa: mê gan, hạ đường máu, hôn mê ↑ áp lực thẩm thấu bn ĐTĐ,…  Hôn mê chất ức chế TKTW khác o Nhóm opi (Morphine, Heroin): bn tỉnh sau tiêm naloxon 0.4 mg TM o Nhóm benzodiazepin (Diazepam, Seduxen): xét nghiệm độc chất, bn tỉnh sau tiêm flumazenil CĐ n.nhân Thường tự tử uống liều thuốc uống nhầm Đtr BN tỉnh  Rửa dày (nếu chưa rửa tuyến trc): 3-5 lít nước có pha muối (5g/l)  Than hoạt (typ Antipois): typ, typ 2h Khơng có dùng than hoạt 20g/lần, 2h đến đủ 120g (trẻ em 1g/kg) pha với thuốc nhuận tràng: Sorbitol 1g/kg than hoạt lần đầu Bn mê  Đặt ống NKQ có bóng chèn, thơng khí nhân tạo (bóp bóng thở máy)  Nếu tụt HA truyền NaCl 0.9%: 2000ml 1-2h HA tụt tiến hành đạt catheter TM trung tâm, đo CVP, truyền theo CVP kết hợp với thuốc vận mạch 468 We are residents  Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn tiến hành rửa dày Lợi tiểu cưỡng kiềm hóa nước tiểu (nguyên tắc xử trí BN ngộ độc cấp) Truyền:  Natri clorua 0.9%, glucose 5%: trì lượng nước tiểu 200ml/h  Natri bicarbonat: 1,4% 4-6h để đạt pH nước tiểu 7-8  Bù Kali tránh hạ Kali máu Lọc thận: ngộ độc nặng, suy gan, suy thận  Thận nhân tạo; sau 6h thải đc ½ barbiturat  Trong TH bn hôn mê sâu, tụt HA cần chạy thận nhân tạo PP siêu lọc TM – TM liên tục (CVVH) Đtr hỗ trợ  Chống bội nhiễm: KS thích hợp  Chống đơng dự phịng huyết khối TM sâu: Lovenox 40mg/d  Đảm bảo dinh dưỡng 30-40 Kcalo/kg/d, vệ sinh chống loét      Cần đề phòng tai biến sau: Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục, viêm loét giác mạc Tắc mạch huyết khối (do nằm lâu) Suy thận cấp tiêu vân Để tránh bc cần lọc máu sớm, chăm sóc tốt, thay đổi tư bn lần/d kết hợp liệu pháp hô hấp; dùng KS cần; dùng chống đơng đề phịng tắc mạch BN cần khám, tư vấn chuyên khoa tâm thần có n.nhân tự tử 469 We are residents Ngộ độc cấp Phospho hữu Đại cương  Phospho hữu dùng thuốc trừ sâu nông nghiệp  Đường nhiễm độc qua da, niêm mạc, tiêu hóa, hơ hấp TH nặng thường qua đường tiêu hóa, uống số lượng n` để tự tử  Cơ chế bệnh sinh: vào thể gắn với Acetylcholinesterase (AchE) dẫn đến phosphoryl hóa làm hoạt tính AchE  tích tụ Acetylcholin (Ach) synap thần kinh  k.thich liên tục receptor hậu synap (lúc đầu), sau giai đoạn liệt synap hệ TKTW TK ngoại biên, gây ra: o Hc cường cholin cấp o Sự kiệt synap gây thay đổi sinh lý chuyển hóa khác biểu ngồi thành tr.ch bênh cảnh ngộ độc cấp phospho hữu LS Hội chứng cường cholin cấp  HC Muscarin: o Ach k.thich lên hậu hạch PGC, tđ chủ yếu lên trơn gây co thắt ruột, phế quản trơn bàng quang; co đồng tử ↓ phản xạ đồng tử với ánh sáng, k.thich tuyến ngoại tiết: ↑ tiết nước bọt, dịch ruột, mồ hôi, nước mắt, dịch phế quản,… o BN bị tức ngực, CG chẹn ngực, khó thở, đau bungjm buồn nơn, nơn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ Khám thấy SHH, tim mạch +/- thấy chậm nhịp xoang, ↓ dẫn truyền nhĩ thất, RL nhịp thất  HC Nicotin: o Tích tụ Ach vđ  RL khử cực vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt bao gồm tất hô hấp o K.thich hệ tk GC gây ra: da lạnh, xanh tái co mạch, mạch nhanh, HA ↑, vã mồ hôi, giãn đồng tử  HC TKTW: RLYT, hôn mê, ngộ độc nặng ức chế TT hô hấp tuần hồn dẫn đến suy hơ hấp trụy mạch, co giật, hôn mê sâu Hội chứng trung gian Là hội chứng liệt với đặc điểm sau:  Bắt đầu từ 24-96h sau nhiễm độc, trch cường cholinergic giải 470 We are residents  Đặc điểm LS: liệt gốc chi, gấp cổ, hô hấp dây thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, ↓ PX gân xg; liệt không đáp ứng với đtr atropin pralidoxim (PAM), địi hỏi thơng khí nhân tạo có SHH      Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn Xảy 8-14 ngày hay muộn sau NĐC phospho hữu Bệnh cảnh bao gồm: yếu cơ, liệt cơ, chóng mêt mỏi, chuột rút, kèm RLCG kiểu tê bì kiến bị, bắt đầu đầu chi +/- dẫn đến liệt toàn thân hơ hấp gây SHH tử vong Bệnh thối triển sau nhiêu tháng đến n` năm gây teo n`, phục hồi chậm khơng hồn tồn Cơ chế: chết sợi trục thần kinh Hiếm xảy CLS  Tìm độc chất nước tiểu, dịch dày, máu  Đo hoạt tính enzym cholinesterase (ChE) CĐ     CĐXĐ Bệnh sử NĐC rõ ràng: uống thuốc trừ sâu LS: hc cường cholinergic Xét nghiệm cholinesterase ↓ (= 50% Các biện pháp hạn chế hấp thu  Ngộ độc đường hô hấp: đưa BN khỏi khu vực nhiễm độc, đặt nằm nơi thống gió  Ngộ độc đường da:cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng nước  Ngộ độc đường tiêu hóa: rửa dày sau cho than hoạt sorbitol Các biện pháp hồi sức  Bảo đảm hô hấp: thở oxy, đặt NKQ, thơng khí nhân tọa có 472 We are residents  Bảo đảm tuần hoàn: truyền đủ dịch, có tụt HA sau bù đủ dịch cho thuốc vận mạch  Bảo đảm cân nước điện giải  Nuôi dưỡng: cần đảm bảo đủ calo cho BN Chăm sóc tồn diện, VS thận thể hốc tự nhiên, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho BN tự độc 473 We are residents Ngộ độc Paracetamol Đại cương  Paracetamol thuốc ↓ đau, hạ sốt dùng rộng rãi  Dùng liều gây ngộ độc, chủ yếu hoại tử tế bào gan  Thường gặp     Cơ chế bệnh sinh Time hấp thu hoàn toàn: o Liều đtr 1h o Quá liều: sau 4h Được chuyển hóa gan với nửa đời sống 2.5 – 3h, kéo dài bn tổn thương gan Con đường chuyển hóa: o Theo đường sulfat hóa gluconat hóa o Enzym cytochrom P-450 tạo N-acetyl-p-benzoquinoneimin (NAPQI) gây độc với gan Chất có time tồn ngắn, NAPQI gắn với tế bào gan khơng bị trung hịa chất chống oxy hóa (Glutathion) gây tổn thương màng lipid kép tế bào Khi liều  thiếu hụt Glutathion 70% bt NAPQI khơng trung hòa gây tổn thương tế bào gan, mô học đặc trưng là: hoại tử tt tiểu thùy mà không ảnh hưởng đến khoảng cửa LS Quá liều liều cấp tính  Người lớn uống 4g, trẻ em 200mg/kg time 8h liều gây độc người lớn không đtr 140mg/kg  Biểu ngộ độc chia làm giai đoạn: o GĐ (0.5 – 24h):  Chán ăn, buồn nôn, nơn thường gặp  Vã mồ khó chịu  +/- ↑ GOT, GPT  BN bên +/- tỏ bt o GĐ (24-72h)  Chán ăn, buồn nơn, nơn trở nên bật  +/- đau HSP  GOT, GPT tiếp tục ↑ 474 We are residents  Billirubin +/- ↑  Prothrombin +/- ↑  Chức thận +/- suy ↓ o GĐ (72-96h)  Đặc trưng hậu hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, RLĐM, suy thận bệnh lý não gan  Sinh thiết gan thấy hoại tử tt tiểu thùy  +/- tử vong suy đa tạng o GĐ (4 – 14 ngày)  Nếu bn sống đc cn gan hồi phục hồn tồn tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết tổ chức xơ hóa Quá liều lặp lại n` lần  Người lớn: uống 4g time 8h, trẻ em uống 90mg/kg khoảng time 8h  Thường ko cố ý mà sd thuốc không  Risk ngộ độc cao so với liều lần cấp tính CLS  Lấy máu định lượng nồng độ paracetamol (ghi rõ thứ sau uống), xét nghiệm lại giá trị GOT, GPT, billirubin, prothrombin, ure, creatinin, xét nghiệm sàng lọc độc chất khác  Sau liều 4-8h, 60% BN có nồng độ paracetamol nằm vùng risk cao bị nhiễm độc gan mức độ nặng  Đồ thị Rumack-Matthew: nồng độ paracetamol máu sau liều liều cấp tính Đtr Loại bỏ chất độc  Rửa dày tiến hành bn đến viện sớm, vòng đầu, +/- tiến hành BN đến muộn BN dùng thuốc làm chậm lưu chuyển chất qua dày, chế phẩm thuốc dạng giải phóng chậm  Than hoạt: o Dùng liều than hoạt (1g/kg)khi bn đến sớm vòng 1h đầu o Dù than hoạt hấp phụ N-acetylcysterin (NAC) +/- làm ↓ nồng độ NAC máu đến 29% chưa có ý nghĩa LS, không cần thiết phải ↑ liều NAC không cần phải đợi than hoạt hết cho NAC 475 We are residents o Liều NAC dùng phác đồ vượt xa lượng NAC cần thiết o Ngộ độc thuốc phối hợp phải dùng than hoạt đa liều +/- xen kẽ than hoạt NAC cách 1-2h Thuốc giải độc đặc hiệu: N-acetylcystein (NAC)  Chỉ định: o BN uống paracetamol liều >= 140mg/kg vịng 72h, transamine chưa ↑, chưa có khơng có xét nghiệm nồng độ paracetamol máu o Uống liều đtr lặp lại n` lần có nồng độ paracetamol > 20 mcg/ml transaminase ↑ o BN có nồng độ paracetamol đường khuyến cáo đtr đồ thị o BN uống liều para (>4g/24h), đến muộn nồng độ para có viêm gan suy gan, không loại trừ đc ngộ độc para  Liều dùng: o NAC dạng uống: liều ban đầu 140mg/kg, liều sau 70mg/kg/lần, 4h/lần (17 liều) o NAC dạng truyền TM: liều ban đầu 150mg/kg, truyền 60 phút, liều 50mg/kg truyền 4h, liều trì 100mg/kg, truyền 16h TD xét nghiệm TD hàng ngày xn GOT, GPT, GGT, Billirubin, prothrombin, phân tích nước tiểu, ure, đường máu, creatinin, điện giải Các đtr hỗ trợ khác  Bù nước điện giải  Bn ăn nôn n`: chống nôn truyền đg glucose 10-20% để nuôi dưỡng  Suy gan cấp, suy thận cấp: đtr hỗ trợ theo nguyên tắc chung Ghép gan: KQ hạn chế 476 We are residents Ngộ độc ma túy nhóm Opi Đại cương  Ma túy thường dùng nhóm Opi, phổ biến Heroin  ↑ liều đạt khoái cảm nên dễ ngộ độc nhanh chóng bị tử vong Các khái niệm  Opiat: chất có nguồn gốc từ nhựa thuốc phiện (Opium poppy), dùng để chỉ dẫn dẫn chất morphin  Opioid: hợp chất mà tất td trực tiếp bị naloxon đối kháng o Tự nhiên: morphin sulfat, codein (methylmorphin) o Bán tổng hợp: heroin (diacetylmorphin) o Tổng hợp: propoxyphen, diphenoxylat, Fentanyl, Meperidin, Methadon o K.thich ức chế: pentazocin  Các receptor đặc hiệu opi TKTW Receptor Td K.thich Ức chế ↓ đau Naloxon Gây khối cảm Muy (µ) Các thuốc dạng morphin Naltrexon Ức chế hô hấp Pentazocin Co đồng tử ↓ đau Co đồng tử Naloxon Kappa (ĸ) Pentazocin ↓ hô hấp Naltrexon An thần K.thich Sigma Bồn chồn Giống Kappa Giống kappa Loạn thần Tạo khoái cảm Delta Các thuốc giống morphin Chưa rõ Co giật  Nghiện opioid tượng phải liên tục ↑ liều để đạt đáp ứng sinh lý Dung nạp thuốc rõ ràng td tạo khoái cảm, ↓ đau an thần  Nếu đột ngột lượng enkephalin nội sinh ko đủ gây k.thich thần kinh, tình trạng kích động với trch thiếu thuốc 477 We are residents     Biểu LS Ức chế TKTW Là tiêu chuẩn ngộ độc opiat Các dấu hiệu thay đổi từ lơ mơ, ngủ gà đến hôn mê, vài bn trạng thái kích thich Bồn chồn hay loạn thần td thụ sigma Hiếm gặp co giật ngoại trừ trẻ em ngộ độc propoxyphen meperidin Đồng tử co nhỏ  Là dấu hiệu kinh điển thứ  Do tđ hệ TK PGC Ức chế hô hấp +/- gây tử vong  Là đặc điểm thứ ngộ độc opioid  Đầu tiên ↓ tần số, chưa ↓ biên độ, sau nặng thấy tím thở chậm  Thở nhanh nông +/- thấy bn PPC tổn thương ( bc nặng bn liều ma túy) Trên tim mạch  Có n` td trực tiếp hệ thống tim mạch o ↑ dung tích hệ TM (nhờ morphin có tác dung đtr PPC huyết động) gây ↓ HA tâm thu tâm trương o Khơng td tính co bóp tính dẫn truyền tim ngoại trừ propoxyphen, meperidin, pentazocin  Nghe tim +/- có tiếng thổi kn có VNTM biểu tâm phế ↑ áp ĐMP tiên chất bẩn chất phụ gia  Các bc tim mạch heroin: o Sốc, trụy tim mạch: sốc suy tim toàn cấp tiêm độc chất vào tuần hoàn (hc sốc độc tố) o Loạn nhịp chậm loạn nhịp nhanh quinin, rung nhĩ kịch phát, QT kéo dài, VNTM, ngừng tim ↑ Kali máu, tâm trương kéo dài, phình mạch dạng nấm Các td hệ tiêu hóa  Ban đầu k.thich vùng cảm nhận hóa học hành não dẫn đến buồn nôn nôn, dùng liều lại gây ức chế vùng này, khó nơn  Nhu động ruột ↓ trương lực thắt ↑ (cơ vịng hậu mơn, bóng Vater) Tiếng nhu động ↓, +/- chướng bụng, tồn động lâu ngày, hấp thu thuốc chậm làm thải trừ thuốc qua tiêu hóa +/- chậm tới 27h sau uống 478 We are residents Các bc khác ngộ độc cấp opioid:  Ứ đọng nước tiểu ↑ trương lực thắt, suy thận cấp tiêu vân cấp, hạ đường máu hạ thân nhiệt CLS  Khi bn vào viện lấy máu làm CTM, khí máu ĐM, glucose, ure, creatinin, GPT, GOT, CK, điện giải, barbiturat, thuốc an thần, myoglobin, kháng nguyên kháng thể virus viêm gan  Lấy nước tiểu để xét nghiệm chất chuyển hóa heroin  Cấy máu hệ thống có chứng tắc mạch phổi Ntr VNTM Soi cấy đờm , cấy vết da loét Nếu có chứng CTSN Xquang sọ, CT scan sọ não điện não đồ có định Đtr     Hồi sức TD viện 24-48h Dùng vận mạch cho bn tụt HA TD sát ↑ gánh thể tích, ý đánh giá lượng dịch vào ra, ổn định +/- chụp Xquang Trc bn viện cần tiêm phòng uốn ván Đtr PP cấp: o Đặt NKQ có CĐ o Naloxon 0.8-1.2mg tiêm lại phút bn tỉnh, thở lại tốt o Ko truyền dịch n` o ổn định chụp Xquang làm khí máu TD o TD liên tục điện tim o dùng oxy +/- phải thở PEEP o digitalis lợi tiểu ko có td TH PPC tổn thương Thuốc giải độc đặc hiệu: Naloxon Là chất giải độc đặc hiệu có td ức chế loại receptor opi (mu, kappa, sigma, delta) Nhanh chóng dùng Naloxon thường cứu BN  Td o Dùng để CĐ đtr n` TH ngộ độc n` thuốc chưa biết o Làm bn tỉnh hồi phục suy thông khí sau dùng morphin liều đtr (dùng 0.05 – 0.1 mg naloxon TM) Hồi phục giãn mạch ngoại biên sau dùng morphin, hồi phục ức chế hô hấp ko làm ↓ td ↓ đau morphine tiêm da 479 We are residents  Cơ chế td o Đẩy morphine khỏi thụ thể trung tâm hô hấp, sau nhanh chóng gắn với thụ thể opi Time bắt đầu ADR thuộc vào time naloxon bắt đầu vào não Một phần td thấy sau 1-2 sau tiêm TM (liều hiệu naloxon receptor kappa sigma cao mu) o Làm cho TT hơ hấp tái nhạy cảm với CO2 có td k.thich hô hấp, dẫn đến thở nhanh bn tỉnh lại nhanh CO2 ứ đọng thở hết bn thở chậm lại làm giải phóng catecholamin o Đối kháng td an thần, ↓ đau, co đồng tử thuốc ↓ đau gây ngủ o Dùng naloxon kéo dài làm ↑ số lượng receptor opi độ nhạy cảm thụ thể Bằng chứng động vật naloxon hồi phục gama-aminobutyric acid chất ức chế TKTW  Liều dùng o Trong cc 1-5 ống (0.4-2mg) tính mạch Đánh giá lại G thang điểm khác, ko có td thêm liều 2mg TM (dùng cách 2-3 phút tổng liều 10mg) Nếu có đáp ứng phần tiêm TM cách 15 phút bn tỉnh, thở ko có cải thiện thêm Nếu đáp ứng bắt đầu truyền TM o Phác đồ liều truyền TM liên tục để hồi phục td ↓ đau gây ngủ Goldfrank cộng đề xuất:  Truyền TM 4mg naloxon/lit với tốc độ 400 µg/h (0.4mg/h) người lớn, dùng mg/1000ml glucose 5% truyền 100ml/h 480 We are residents 481