Thực trạng sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại bệnh viện quận thủ đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THU HẰNG H P THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2019 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H HÀ NỘI, 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THU HẰNG H P THỰC TRẠNG SỬ DỤNG HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC NĂM 2019 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM VIỆT CƯỜNG HÀ NỘI, 2019 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm .4 1.1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.2 Hồ sơ bệnh án điện tử 1.2 Hệ thống thông tin bệnh viện (HIS), hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) 1.2.1 Hệ thống thông tin bệnh viện 1.2.2 Hồ sơ bệnh án 11 H P 1.2.3 Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) 14 1.3 Một số nghiên cứu bệnh án điện tử 20 1.3.1 Một số nghiên cứu giới 20 1.3.2 Một số nghiên cứu Việt Nam .24 1.4 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu .27 1.5 Khung lý thuyết .28 U CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 29 H 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 29 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 29 2.3 Thiết kế nghiên cứu .29 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 29 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.5.1 Nghiên cứu định lượng .30 2.5.2 Nghiên cứu định tính 31 2.5.3 Công cụ nghiên cứu 31 2.6 Các biến số nghiên cứu 32 Nghiên cứu có nội dung nhóm biến số/chủ đề bảng đây, chi tiết biến xem phụ lục 32 ii 2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 32 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 33 2.8.1 Xử lý phân tích số liệu định lượng .33 2.8.2 Xử lý phân tích số liệu định tính 33 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 2.10 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .35 3.1 Thực trạng sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử 35 3.1.1.1 Thông tin loại nội dung hồ sơ bệnh án điện tử 35 3.1.1.2 Thông tin lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử .35 3.1.1.3 Thông tin lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử .36 3.1.1.4 Thông tin sử dụng khai thác hồ sơ bệnh án điện tử 36 3.1.1.5 Thông tin quy định phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử 37 3.1.1.6 Thông tin định danh BN hồ sơ bệnh án điện tử 38 3.1.1.7 Thơng tin bảo mật tính riêng tư hồ sơ bệnh án điện tử .38 3.1.1.8 Thơng tin hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh (PACS) 39 3.1.1.9 Thông tin hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS) .40 H P U 3.1.1.10 Thông tin sử dụng chữ ký số hồ sơ bệnh án điện tử 40 H 3.1.1.11 Thông tin tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế 41 3.1.1.12 Thông tin khả đáp ứng hồ sơ bệnh án điện tử 41 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử 47 3.2.1 Các yếu tố sách 47 3.2.2 Yếu tố nguồn nhân lực .48 3.2.3 Yếu tố trang thiết bị 49 3.2.4 Kinh phí đầu tư cho công nghệ thông tin 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử .53 4.1.1 Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 .53 4.1.2 Thuận lợi khó khăn q trình ứng dụng bệnh án điện tử 57 iii 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 60 4.3 Hạn chế nghiên cứu 64 KẾT LUẬN 65 Thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 .65 Một số yếu tố ảnh hưởng việc quản lý hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 65 KHUYẾN NGHỊ 67 Bộ Y tế ban ngành liên quan: 67 Đối với Bệnh viện quận Thủ Đức: 67 H P TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC H U iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT: Bộ Y tế CNTT: Công nghệ thông tin CNTT: Công nghệ thông tin CPR: Computerized Patient Record Hồ sơ bệnh nhân máy tính EHR: Electronic Health Record Hồ sơ sức khỏe điện tử EMR: Electronic Medical Record Hồ sơ bệnh án điện tử EPR: H P Electronic Patient Record Hồ sơ bệnh nhân điện tử HIS: Hospital Information System Hệ thống thông tin bệnh viện HIS: Health Information System U Hệ thống thông tin sức khỏe HMO: Health Maintenance Organization Tổ chức bảo trì sức khỏe IOM: H Institute of Medicine Viện Y học Hoa Kỳ LIS: Laboratory Information System Hệ thống thông tin xét nghiệm PACS: Picture Archiving and Communication System Hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh PCIS: Patient Care Information System Hệ thống thơng tin chăm sóc bệnh nhân POMR: Problem-Oriented Medical Record Hệ thống hồ sơ bệnh án theo định hướng vấn đề RIS: Radiology Information System v Hệ thống thơng tin chẩn đốn hình ảnh WHO: World Health Organization Tổ chức Y tế giới H P H U vi DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng Các loại nội dung hồ sơ bệnh án điện tử 35 Bảng Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử 35 Bảng 3 Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử 36 Bảng Sử dụng khai thác hồ sơ bệnh án điện tử 36 Bảng Quy định phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử 37 Bảng Thông tin định danh BN hồ sơ bệnh án điện tử .38 Bảng Bảo mật tính riêng tư hồ sơ bệnh án điện tử 38 Bảng Hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh (PACS) .39 Bảng Hệ thống thông tin xét nghiệm (LIS) .40 H P Bảng 10 Sử dụng chữ ký số hồ sơ bệnh án điện tử 40 Bảng 11 Tiêu chuẩn công nghệ thông tin y tế 41 Bảng 12 Khả đáp ứng mức hồ sơ bệnh án điện tử 41 Bảng 13 Khả đáp ứng mức nâng cao hồ sơ bệnh án điện tử 42 Bảng 14 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 U Bảng 15 Mục đích sử dụng máy tính BS ĐD 43 Bảng 17 Sự sẵn có máy tính để sử dụng 43 Bảng 18 Mức độ sử dụng BAĐT BS .44 H Bảng 19 Mức độ sử dụng BAĐT ĐD 45 Bảng 20 Mức độ dễ dàng sử dụng bệnh án điện tử so với bệnh án giấy 46 Bảng 16 Đào tạo tin học kỹ máy tính 48 Bảng 23 Nhân lực phịng Cơng nghệ thơng tin 49 Bảng 21 Tỷ lệ máy tính/ số NVYT phịng ban .50 Bảng 22 Tỷ lệ máy tính/ số NVYT khoa/đơn vị .50 vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án điện tử cấu phần quan trọng hệ thống thông tin bệnh viện, ứng dụng chứng minh hiệu tầm quan trọng hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Tại Việt nam, bệnh án điện tử cơng nhận thức từ tháng 3/2019 thông tư 46/2018/TT-BYT Bộ Y tế Theo lộ trình từ 2019 đến 2030 tồn sở khám chữa bệnh toàn quốc phải áp dụng giải pháp Đề tài triển khai bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 nhằm rà soát thực trạng quản lý BADT so với qui định Bộ Y tế, kết nghiên cứu giúp cho bệnh viện có kế hoạch cụ thể để áp dụng thức BAĐT thời gian tới H P Nghiên cứu tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng kết hợp định tính Số liệu thu thập qua rà soát hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án điện tử, thu thập số liệu từ 110 bác sĩ, điều dưỡng trực tiếp sử dụng vấn sâu cán nhân viên quản lý hệ thống Các số liệu phân tích theo phương pháp thống kê mơ tả, nhận xét trích dẫn theo chủ đề U Kết nghiên cứu cho thấy hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức theo thông tư số 46/2018/TT-BYT đạt tiêu chí: Thơng tin loại nội H dung hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin sử dụng khai thác hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin định danh người bệnh hồ sơ bệnh án điện tử; Thông tin hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh (PACS); Thơng tin tiêu chuẩn cơng nghệ thông tin y tế; Khả đáp ứng mức nâng cao hồ sơ bệnh án điện tử Việc sử dụng bệnh án điện tử bác sĩ điều dưỡng sử dụng ngày chức xem vấn đề bệnh nhân (75,7%; 72,2%) cao nhất, đó, chức như: xác định mã chẩn đốn lấy thông tin bệnh nhân làm thủ tục xuất viện bác sĩ sử dụng nhất; chức xác định mã chẩn đoán, chuyển bệnh, cho y lệnh điều trị, định chẩn đốn hình ảnh định xét nghiệm điều dưỡng sử dụng Trong trình ứng dụng bệnh án điện tử có nhiều thuận lợi nhận hỗ trợ nhiều từ phía lãnh đạo, đào tạo đầy đủ cách sử dụng bệnh án điện viii tử, kỹ sử dụng máy tính nhân viên y tế tiêu chuẩn HL7 DICOM ứng dụng bệnh viện Tuy nhiên, kèm theo khó khăn chưa thể liên thơng hồ sơ bệnh án điện tử sở y tế, chưa có quy định thơng tin định danh người bệnh, chưa có hệ thống lưu trữ quốc gia để lưu trữ thông tin người bệnh cách liên tục người bệnh chưa thể xem hồ sơ bệnh án chia cho sở chăm sóc sức khỏe họ Q trình ứng dụng bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh đạt nhiều hiệu hoạt động quản lý chăm sóc sức khỏe người bệnh Nghiên cứu đưa khuyến nghị phù hợp để tăng cường ứng dụng triển khai rộng rãi bệnh án điện tử trình khám chữa bệnh H P H U Phụ lục 4.4 Hướng dẫn vấn sâu nhân viên phụ trách thống kê, báo cáo hoạt động chun mơn Mục đích vấn: Tìm hiểu thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng úng dụng hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức Đối tượng vấn sâu: Nhân viên phụ trách thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn Tên phần mềm sử dụng: ………………………………………………… Thời gian giữ chức vụ: ………………………………………………… năm H P Phương tiện: Băng ghi âm Biên vấn Nội dung vấn: Mô tả nhiệm vụ Anh/Chị U Đánh giá hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện (nội dung, kỹ thuật) Thuận lợi, khó khăn cơng tác thống kê, báo cáo? Lợi ích hồ sơ bệnh án điện tử người bệnh nhân viên y tế? H Thực trạng công tác thống kê, báo của bệnh viện? Đánh giá khả đáp ứng hồ sơ bệnh án điện hoạt động báo cáo, thống kê Những tồn công tác thống kê, báo cáo? Giải pháp? Những đề xuất ưu tiên hỗ trợ triển khai tốt ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử quản lý? Phụ lục Biến số nghiên cứu TT Biến số Định nghĩa Phân loại biến số I Thông tin thực trạng ứng dụng hồ sơ bệnh án điện tử Theo Điều thông Các loại nội dung hồ sơ Danh tư 46/2018/TTbệnh án điện tử mục BYT Theo Điều thông Lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện Danh tư 46/2018/TTtử mục BYT Theo Điều thông Danh Lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử tư 46/2018/TTmục BYT Theo Điều thông Sử dụng khai thác hồ sơ bệnh Danh tư 46/2018/TTán điện tử mục BYT Theo Điều thông Quy định phần mềm hồ sơ bệnh Danh tư 46/2018/TTán điện tử mục BYT Theo Điều thông Thông tin định dạng người bệnh Danh tư 46/2018/TTtrong hồ sơ bệnh án điện tử mục BYT Theo Điều 10 Bảo mật tính riêng tư hồ sơ Danh thông tư bệnh án điện tử mục 46/2018/TT-BYT Theo Điều 11 Hệ thống lưu trữ truyền tải hình Danh thơng tư ảnh (PACS) mục 46/2018/TT-BYT Theo Điều 12 Hệ thống thông tin xét nghiệm Danh thông tư (LIS) mục 46/2018/TT-BYT Theo Điều 13 Sử dụng chữ ký số hồ sơ Danh 10 thông tư bệnh án điện tử mục 46/2018/TT-BYT Theo Điều 14 Tiêu chuẩn công nghệ thông tin y Danh 11 thông tư tế mục 46/2018/TT-BYT II Thông tin khả đáp hồ sơ bệnh án điện tử Theo nhóm tiêu chí Cung cấp dịch vụ chăm sóc sức Danh VIII thông tư khỏe mục 54/2017/TTBYT H P H U Phương pháp thu thập SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm SLTC, Bảng kiểm TT Biến số Định nghĩa Quản lý thơng tin hành Quản lý hồ sơ bệnh án Quản lý hạ tầng thông tin TT I II Theo nhóm tiêu chí VIII thơng tư 54/2017/TTBYT Theo nhóm tiêu chí VIII thơng tư 54/2017/TTBYT Theo nhóm tiêu chí VIII thơng tư 54/2017/TTBYT Định nghĩa Hệ thống phần cứng Số lượng nhà, khoa, Cấu trúc sở hạ tầng phòng bệnh viện Số lượng máy vi Máy vi tính tính, máy in tồn bệnh viện Số máy vi tính bệnh viện Mạng Internet/LAN kết nối với Internet/LAN Các thiết bị công nghệ thông tin Máy chủ, tích khác điện (UPS) Các yếu tố cơng tác quản lý Là văn đạo BYT, BHXH Việt Nam Sở Y tế quy định Hệ thống văn pháp quy ứng dụng công nghệ thông tin công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh Thành lập Ban đạo, thành lập Cơ cấu tổ chức phịng/tổ cơng nghệ thơng tin, mạng U Phương pháp thu thập SLTC, Bảng kiểm SLTC, Danh Bảng mục kiểm SLTC, Danh Bảng mục kiểm Phương Phân pháp loại thu biến số thập Danh mục H P Biến số H Phân loại biến số Định lượng SLTC Định lượng SLTC, báo cáo Định lượng SLTC, Báo cáo Danh mục SLTC Danh mục SLTC Nhị phân SLTC, vấn TT Biến số Định nghĩa Phân loại biến số Phương pháp thu thập lưới công nghệ thông tin Là chức năng, nhiệm vụ, quy chế hoạt động Ban SLTC Chức năng, nhiệm vụ, quy chế Nhị đạo, phong/tổ Phỏng hoạt động phân công nghệ thông tin vấn mạng lưới công nghệ thông tin III Các yếu tố đào tạo sử dụng máy tính, hồ sơ bệnh án điện tử Số nhân viên có Định SLTC, Nhân viên đào tạo tin học chứng tinh học lượng tự điền Mức độ thành thạo Kỹ sử dụng máy tính thường xuyên sử Danh SLSC, nhân viên y tế dụng máy tính định tự điền nhân viên y tế Số nhân viên có Nhân viên chun ngành cơng Định SLTC, tốt nghiệp nghệ thông tin lượng báo cáo công nghệ thông tin Số nhân viên Cán chuyên trách hồ sơ bệnh án chuyên ngành công Danh SLTC, điện tử phịng cơng nghệ nghệ thơng tin phân mục báo cáo thông tin công quản trị hồ sơ bệnh án điện tử IV Kinh phí đầu tư cho cơng nghệ thông tin Số tiền cho mua sắm, đào tạo, th mướn, bảo hành, Kinh phí đầu tư cho cơng nghệ Định SLTC, bảo trì phần hang năm lượng báo cáo cứng/phần mềm công nghệ thông tin hàng năm H P H U H P H U BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU CHẤM LUẬN VĂN Tên đề tài: Thực trạng sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử bệnh viện quận Thủ Đức năm 2019 Nội dung Nội dung góp ý hội đơng (góp ý đầy đủ PB2) Nội dung giải trình/chỉnh sửa Học viên (HV giải trình rõ số trang có nội dung chỉnh sửa) Tên đề Tên đề tài nên đổi thành “ Thực trạng sử Học viên thay đổi tên đề tài dụng hồ sơ bệnh án điện tử BV quận tài theo góp ý hội đồng nghiên Thủ Đức năm 2019” cứu H P Khung Vẽ lại khung lý thuyết theo six blocks lý thuyết Học viên vẽ lại khung lý thuyết theo cấu phần hệ thống y tế WHO Mục tiêu Mục tiêu cần xác định lại biến Học viên điều chỉnh lại nghiên số đánh giá thực trạng: nội dung, biến số cứu - Các sách ứng dụng hồ theo góp ý Hội đồng sơ bệnh án BV quận Thủ Đức Học viên chỉnh sửa số - Số liệu thứ cấp ứng dụng hồ lượng bảng theo mục sơ bệnh án BV thể tiêu mục tiêu theo góp số ứng dụng ý phù hợp với nội dung - Đánh giá mức độ ứng dụng của luận văn hồ sơ bệnh án từ người sử dụng (số liệu BS NVYT chuyển từ kết mục tiêu lên mục tiêu 1) Mục tiêu 2: Sử dụng khung hệ thông y tế six blocks WHO để yếu tố nhân lực, trang thiết bị, tài chính… ảnh hưởng đến mức độ ứng dụng mục tiêu - Cân đối số bảng biểu mục tiêu mục tiêu bổ sung số liệu định tính vào kết mục tiêu Ghi chú: HV khơng ghi tên học viên/GVHD/GVHT BB giải trình H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U