Bệnh án giang mai kín muộn

BỆNH ÁN DA LIỄU KHOA DA LÂY I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên : HTH Giới tính : Nam Tuổi : 30 ( 1993) Nghề nghiệp : Du lịch Địa : Ngày vào viện : 15h10, 07/06/2023 Ngày làm bệnh án : 14h, 20/06/2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: xét nghiệm huyết giang mai dương tính Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân khám phát huyết giang mai dương tính, chưa điều trị nên nhập viện điều trị * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: - Da niêm mạc hồng hào - Mạch : 80 lần/phút - Nhiệt : 37oC - Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp thở : 20 lần/ phút - Hạch ngoại biên không sờ thấy - Huyết áp : 120/70 mmHg - Nhịp tim rõ, chưa nghe âm thổi - Rì rào phế nang rõ, không nghe ran - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Khơng lt vùng sinh dục - Tóm tắt kết cận lâm sàng: RPR (+): 1/64, TPHA (+): 1/10240, HIV test nhanh: âm tính - Chẩn đốn phịng khám: + Bệnh chính: Giang mai kín muộn + Bệnh kèm : Viêm gan B + Biến chứng: Chưa Bệnh nhân sau chuyển đến Khoa Da lây để tiếp tục theo dõi điều trị * Ghi nhận khoa Da lây: - Da niêm mạc chưa phát bất thường - Khơng có lt sinh dục - Khơng có sùi - Khơng có hạch bẹn Chẩn đốn khoa Da lây: - Bệnh chính: Giang mai kín muộn - Bệnh kèm : Viêm gan B - Biến chứng : Chưa Tại khoa chưa ghi nhận thêm bất thường xử trí tiêm bắp sâu mông lọ Benzathin Penicillin G 1,2 triệu đơn vị; Vitamin B1, B6, B12 III TIỀN SỬ Bản thân a) Vấn đề liên quan đến quan hệ tình dục: - Tình trạng nhân độc thân - Có bạn tình, có quan hệ tình dục với bạn tình nam cách tháng Khi quan hệ không dùng bao cao su quan hệ miệng-sinh dục sinh dục-sinh dục với bạn tình - Lần quan hệ gần trước đến khám tháng trước - Quan hệ tình dục cách 10 năm - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lây lan qua đường tình dục b) Bệnh lý - Viêm gan B điều trị thường xuyên - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh nội ngoại khoa khác - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Chồng chưa ghi nhận mắc hay điều trị sùi mào gà sinh dục Sinh hiệu: IV KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mạch : 80 lần/phút - Nhiệt : 37oC - Nhịp thở : 22 lần/ phút - Huyết áp : 120/70 mmHg - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Hệ thống lơng tóc móng chưa phát bất thường - Thể trạng bình thường ( Cân nặng 69kg, chiều cao 170cm, BMI = 23.9kg/m2 ) Toàn thân: a) Da niêm mạc – lơng tóc móng: * Triệu chứng thực thể: Khơng có triệu chứng lâm sàng giang mai da niêm mạc * Triệu chứng năng: Không có triệu chứng giang mai b) Tim mạch: - Khơng đau ngực, khó thở - Nhịp tim tần số 80 l/p - T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi c) Hô hấp - Không ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe ran d) Tiêu hóa: - Khơng nơn buồn nôn, ăn uống - Không đau bụng - Bụng mềm - Gan lách không sờ thấy e) Thận tiết niệu: - Không tiểu dắt buốt, nước tiểu vàng - Không chảy dịch niệu đạo - Cầu bàng quang âm tính f) Cơ quan sinh dục - hậu môn: Tổn thương bản: + Loại tổn thương : Sẩn nơng, kích thước to nhỏ khác nhau, # 2-5 mm, màu da có khía, + Vị trí bé, cửa âm đạo : Vùng mu sinh dục, môi lớn, môi + Cách xếp : Chủ yếu mọc thành đám, có số đơn độc + Tính chất dát : Không ngứa, không đau - Hạch bẹn không sờ thấy - Chưa thăm khám hậu môn – trực tràng g) Thần kinh xương khớp: - Không đau cứng khớp - Các chi vận động giới hạn bình thường - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú h) Các quan khác chưa ghi nhận hiệu bất thường: V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: Các số nằm giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: Các số nằm giới hạn bình thường Hóa sinh máu: - Ure máu : 4.4 mmol/l - Creatinin máu : 118 umol/l - AST : 556 U/L - ALT : 578 U/L - GGT : 386 U/L Vi sinh: - HIVAb test nhanh: Âm tính - Treponema Pallidum test nhanh: Dương tính - RPR (dương tính): 1//64, TPHA (dương tính) 1/10240 - Lậu: âm tính VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 30 tuổi vào viện xét nghiệm huyết giang mai dương tính Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: a) Dấu chứng có giá trị: - Da niêm mạc không phát tổn thương - Quan hệ tình dục lần cách 10 năm - Tiền sử quan hệ tình dục miệng-sinh dục sinh dụcsinh dục với nhiều bạn tình Khơng sử dụng biện pháp an toàn (bao cao su) quan hệ - Phản ứng huyết giang mai: + Treponema Pallidum test nhanh: Dương tính + RPR (dương tính): 1//64, TPHA (dương tính) 1/10240 - Tiền sử viêm gan B điều trị thường xuyên b) Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Giang mai kín muộn - Bệnh kèm : Viêm gan B - Biến chứng: Chưa Biện luận - Về bệnh chính: * Bệnh nhân có tiền sử quan hệ tình dục khơng an tồn với nhiều bạn tình, với bệnh nhân có xét nghiệm huyết giang mai RPR (dương tính): 1/14, TPHA (dương tính): 1/10240 Treponema Pallidum test nhanh: Dương tính nên chẩn đoán xác định giang mai bệnh nhân rõ * Bệnh nhân khơng có tổn thương da niêm mạc giang mai, không xác định thời gian mắc tiền sử quan hệ tình dục cách 10 năm ( > năm) nên em chẩn đốn giang mai kín muộn bệnh nhân - Về biến chứng: * Bệnh nhân không tiểu buốt rắt, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng rối loạn tiêu hóa, khơng viêm đỏ mắt, khơng đau cứng khớp Nên chưa nghĩ đến biến chứng giang mai đến thần kinh, tim mạch, tạng, mắt, khớp Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Giang mai kín muộn - Bệnh kèm : Viêm gan B - Biến chứng : Chưa VII ĐIỀU TRỊ a) Nguyên tắc - Điều trị sớm đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát di chứng - Điều trị đồng thời cho bạn tình người bệnh - Theo dõi sau điều trị b) Điều trị cụ thể giang mai kín muộn: - Benzathin PNC G tổng liều 7,2tr đv, tuần liên tiếp Mỗi tuần tiêm 2,4tr đv VII TIÊN LƯỢNG Gần: Hiện tại, bệnh nhân tuân thủ điều trị, chưa phát bất thường biến chứng 2 Xa: Bệnh nhân tái nhiễm quan hệ tình dục khơng an tồn với người bị nhiễm bệnh VII DỰ PHÒNG - Tuyên truyền, giáo dục y tế cho bệnh nhân thấy nguyên nhân, cách lây truyền, biến chứng cách phòng bệnh - Xét nghiệm lại RPR vào tháng thứ 3-6-12 sau hoàn thành điều trị - Tư vấn tầm sốt bệnh cho bạn tình - tháng sau làm lại xét nghiệm tầm soát STI, Viêm gan C