Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN HẠ HỒNG CƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) đặc trưng tình trạng hẹp kính lịng niệu quản gây tắc nghẽn mặt hình thái chức dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ) Hẹp niệu quản mắc phải gặp sau phẫu thuật niệu quản (mổ mở nội soi), phẫu thuật ổ bụng sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sỏi, bệnh lý thân niệu quản u niệu quản, lao tiết niệu gặp sau điều trị tia xạ [21], [37] Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải chỗ hẹp, tái lập lưu thơng dịng nước tiểu để ngăn ngừa biến chứng giúp bảo tồn chức thận Cho tới có nhiều phương pháp khác để điều trị hẹp niệu quản Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser y học mở phương pháp điều trị hẹp niệu quản, cắt xẻ hẹp niệu quản Laser qua nội soi niệu quản ngược dịng Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu công bố nước điều trị hẹp niệu quản Laser Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm Đưịng kính ngồi niệu quản khoảng 5mm, lòng niệu quản rộng khoảng - 3mm niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống xuống sát vào thành bụng sau Sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông chạy chếch trước để đổ vào bàng quang 1.1.2 Cấu trúc niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có lớp: Lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp vỏ 1.1.4 Mạch máu thần kinh: Có động mạch ni dưỡng phong phú tĩnh mạch tùy hành 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh học niệu quản 1.2.1 Sinh lý: Ngay sau nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại Sự phối hợp nhịp nhàng lớp niệu quản tạo nên sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống thành “giọt” 1.2.2 Sinh lý bệnh học: Bất kể nguyên nguyên nhân gây cản trở dòng nước tiểu làm ứ nước tiểu phía trên, gây giãn đài bể thận NQ 1.3 Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải Hẹp niệu quản co thắt hay nhu động thường thay đổi sau thời gian ngắn hết nhu động, kính niệu quản trở lại bình thường sử dụng lực nhỏ qua chỗ hẹp dễ Hẹp niệu quản thực tồn không thay đổi theo thời gian quan sát gây tình trạng tắc nghẽn lịng niệu quản [28], [53] 1.3.1 Nguyên nhân Hẹp niệu quản phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngồi hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp phẫu thuật 1.3.2 Chẩn đoán hẹp niệu quản: Dựa vào liệu sau Tiền sử: Bệnh nhân thực phẫu thuật, thủ thuật can thiệp đường tiết niệu, phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật đại trực tràng, chấn thương vùng lưng hố thắt lưng, nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53] Lâm sàng: Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ, đau quặn thận, rối loạn tiểu tiện, rối loạn thành phần nước tiểu Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau Viêm tấy vùng hố thắt lưng Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) Rung thận (+) Ấn điểm NQ đau Tồn thân: Phần lớn tình trạng tồn thân bình thường Có thể có hội chứng nhiễm trùng viêm thận, bể thận Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học, xét nghiệm nước tiểu, sinh hoá máu, Xquang thường, siêu âm hệ tiết niệu, chụp UIV, chụp MSCT hệ tiết niệu, nội soi niệu quản ngược dịng chẩn đốn điều trị 1.4 Tình hình điều trị hẹp niệu quản giới Việt Nam 1.4.1 Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản giới 1.4.1.1 Nong bóng Theo nghiên cứu Hafez Wolf, nong niệu quản bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công 55% [38], theo Goldfischer Gerber tỷ lệ thành công 56 - 70% [35] 1.4.1.2 Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser nghiên cứu áp dụng nhiều để điều trị bệnh lý hệ tiết niệu Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành cơng cao so với nong bóng cho trường hợp lành tính Trong nghiên cứu Wolf 55 - 58%, Goldfishcher Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35] 1.4.1.3 Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản 1.4.1.4 Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp - Cắt nối niệu quản tận tận tạo hình niệu quản hẹp - Cắm lại niệu quản vào bàng quang 1.4.2 Tình hình điều trị hẹp niệu quản Việt Nam Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh Trần Quán Anh công bố nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị biến chứng hẹp niệu quản sỏi, với kết tốt phẫu thuật tạo hình niệu quản 60.97%, kết tốt đặt Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản 71.42% [12] Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng Lê Đình Khánh lần cơng bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi 15 bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công 86.67% [23] Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng Laser so với phương pháp khác ngắn Nhưng với tỷ lệ thành cơng cao ưu điểm nó, cắt xẻ hẹp niệu quản Laser dần khẳng định giá trị chắn áp dụng rộng rãi Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản đơn trước mổ tất vị trí niệu quản, định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium - Những bệnh nhân chẩn đốn có hẹp niệu quản mổ (Polype niệu quản, xơ hẹp niệu quản sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản mổ cũ) kèm với sỏi niệu quản vị trí, cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản Laser Holmium - Có thể có tiền sử điều trị bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân không đủ liệu nghiên cứu - Hẹp niệu quản tiên phát - Hẹp niệu quản xạ trị - Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ - Các khối u bên chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản - Hẹp niệu quản xơ hoá sau phúc mạc 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện không xác suất 2.4 Quy trình phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium 2.4.1 Phương tiện, trang thiết bị - Máy soi niệu quản ống cứng hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr - Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ - Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰ , bơm tiêm 50ml - Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng - Máy Laser (Accu-tech): Năng lượng xung: 3,5J , thời gian xung: 400 µs, bước sóng: 532 nm, cơng suất Laser: < 5mw 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Khám toàn diện, điều chỉnh rối loạn có, giải thích rõ mổ nguy xảy - Phẫu thuật thực phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện Việt Đức - Vô cảm: tê tủy sống - Tư sản khoa, sát khuẩn rộng rãi 2.4.3 Các bước thực kỹ thuật Đưa máy nội soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang Xác định hai lỗ niệu quản, đưa dây dẫn lên niệu quản, đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lòng niệu quản Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn quan sát hình Đánh giá tình trạng lịng niệu quản, đánh giá loại hẹp (xơ hẹp sau mổ, Polype, hẹp sỏi) mức độ hẹp (1/2, 2/3 hay hầu hết lòng NQ) xử trí thich hợp Laser 2.5 Các tiêu nghiên cứu - Tiền sử bệnh lý thân (liên quan đến hệ tiết niệu) - Tuổi - Giới - Lý vào viện - Các triệu chứng lâm sàng - Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu - Sinh hoá máu: Urê, Creatinin - Siêu âm hệ tiết niệu - Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị - Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) - Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu - Chẩn đốn tổn thương hẹp niệu quản mổ - Kết điều trị hẹp niệu 2.6 Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu nhập xử lý phương pháp thống kê Y học (phần mềm SPSS 17.0) Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 20 0 20 - 29 5 30 - 39 17 17,2 40 - 49 26 26,3 50 - 59 28 28,3 60 - 69 19 19,2 70 - 79 4 ≥ 80 0 Tổng 99 100 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới Bảng 3.2 Tiền sử bệnh (n=99) Tiền sử bệnh chung Số BN Tỷ lệ (%) Tiết niệu 29 29,3 Sản khoa 7,1 Tiêu hoá 2 Tán sỏi thể 6,1 Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa 2 Sỏi tiết niệu khơng điều trị 1 Khơng có tiền sử bệnh 58 58,6 Phẫu thuật Bảng 3.3 Tiền sử điều trị phẫu thuật Loại phẫu thuật cụ thể Số BN Tiết niệu Phụ sản Tiêu hoá Mổ mở lấy sỏi thận Mổ mở lấy sỏi niệu quản Mổ tạo hình hẹp niệu quản Mổ tạo hình bể thận - NQ hẹp Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ Nội soi tán sỏi NQ ngược dòng Các phẫu thuật tiết niệu khác Mổ đẻ Mổ cắt tử cung Mổ cắt u nang buồng trứng nội soi Phẫu thuật vùng tiểu khung 10 13 2 Tổng số (%) 29 (29,3%) (7,1%) (2%) 10 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3.4 Lý vào viện Lý vào viện Số BN Tỷ lệ (%) Đau mỏi thắt lưng 94 94,9 Đau quặn thận 5,1 99 100 Tổng Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân lúc vào viện Triệu chứng Toàn thân Cơ Số BN Tỷ lệ (%) Mệt mỏi 3 Sốt cao 4 Bình thường 92 92,9 Đau mỏi thắt lưng 94 94,9 Đau quặn thận 5.1 Tiểu máu 2 Tiểu buốt, rắt 1 Bảng 3.6 Các triệu chứng thực thể Triệu chứng Số BN Sườn thắt lưng (cùng bên 12 hẹp) Gibson (cùng bên hẹp) Vết mổ cũ Giữa rốn 23 Di tích Trocar (cùng bên hẹp) Trắng bên (cùng bên hẹp) Không 98 Thận to Cùng bên Hai bên Điểm đau NQ Tỷ lệ % 23,2 99 14 - Khơng có bệnh nhân cần truyền máu mổ cần phải chuyển mổ mở xử lý tổn thương * Theo dõi hậu phẫu - Thời gian nằm viện trung bình ± 3,61 ngày (được tính từ ngày vào viện đến ngày viện) Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 29 ngày - Thời gian đặt ống thông niệu đạo sau mổ trung bình là: 1,32 ± 0,93 ngày, ngắn ngày, muộn rút sau ngày - Các diễn biến thời kỳ hậu phẫu: Bảng 3.17 Các diễn biến thời kỳ hậu phẫu (n=92) Diễn biến hậu phẫu Số BN Tỷ lệ (%) Rò nước tiểu 0 Đái máu 2,2 Đau thắt lưng, tụ dịch sau phúc mạc 1,1 Nhiễm khuẩn tiết niệu 1,1 Diễn biến ổn định 88 95,6 3.4 Kết điều trị xa * Kết khám lại sau mổ tháng Có 87/92 bệnh nhân khám lại lần đầu sau tháng chiếm tỷ lệ 94,6% Các bệnh nhân khám lâm sàng, chụp USP, siêu âm hệ tiết niệu định rút JJ kết khám lại tốt Bảng 3.18 Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ tháng (n=87) Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%) Đau thắt lưng 16 18,4 Rối loạn tiểu tiện 12 13,8 Khơng có triệu chứng lâm sàng 59 67,8 15 Bảng 3.19 Mức độ ứ nước thận siêu âm trước mổ khám lại Độ ứ nƣớc sau mổ tháng(n=87) Không ứ Độ I Độ II nƣớc n % n % n % 1,1 61 70,2 23 26,4 Trƣớc mổ Khám lại 50 57,5 sau mổ tháng - Rút ống thông JJ: 30 34,5 Độ III n % 2,3 0 + 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau tháng định nội soi rút ống thông JJ (rút phòng thủ thuật 51 trường hợp, 35 trường hợp rút phịng mổ) + Sau rút ống thơng, khơng có bệnh nhân có diễn biến bất thường, về sau 24 theo dõi (các bệnh nhân rút JJ phòng mổ) - Kết khám lại lần đầu Biểu đồ 3.2 Kết khám lại sau mổ tháng * Kết khám lại xa sau mổ: - Có 77 bệnh nhân khám lại xa sau mổ đạt tỷ lệ 83,7% với thời gian khám lại lần hai trung bình 4,5 tháng, sớm tháng, xa 13 tháng Có 10 BN khơng đến khám lại liên lạc qua điện thoại khơng có biểu triệu chứng lâm sàng BN cịn lại khơng liên lạc 16 - Trong số khám lại xa sau mổ, có bệnh nhân (5,2%) biểu cịn đau mỏi thắt lưng bệnh nhân (1,3%) biểu đái dắt Các bệnh nhân lại khơng cịn biểu triệu chứng - Có bệnh nhân định chụp UIV: Kết có 1/5 bệnh nhân giãn nhẹ bể thận (siêu âm ứ nước thận độ I), 4/5 bệnh nhân có kết chụp UIV bình thường - Có bệnh nhân định chụp MSCT: 2/3 BN có kết chụp khơng thay đổi so với trước mổ (siêu âm có ứ nước thận độ II), bệnh nhân có kết chụp MSCT bình thường Bảng 3.20 Mức độ ứ nước thận siêu âm khám lại sau mổ Độ ứ nƣớc Trƣớc mổ Khám lại sau mổ tháng Khám lại xa sau mổ tháng khám lại xa sau mổ Không ứ Độ I Độ II nƣớc n % n % n % 1,1 61 70,2 23 26,4 n % 2,3 50 57,5 30 34,5 0 65 84,4 10 13 2,6 0 Biểu đồ 3.3 Kết khám xa sau mổ Độ III 17 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải Hẹp niệu quản mắc phải bệnh lý thường gặp đường tiết niệu Hẹp niệu quản biến chứng sỏi niệu quản, thường gặp nước phát triển bệnh lý sỏi tiết niệu nhiều khả phát sỏi niệu quản thường muộn, sỏi nằm niệu quản lâu ngày nên dễ gây nên tổn thương hẹp niệu quản 4.1.2 Tuổi giới Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi trung bình BN 49,9 ± 12,5, tuổi nhỏ 22, tuổi lớn 78 Độ tuổi gặp nhiều nằm nhóm tuổi từ 30 - 59 chiếm 71,8% (bảng 3.1) Theo tác giả Lê Lương Vinh, độ tuổi trung bình 46, có 71,9% bệnh nhân nhóm tuổi 30 - 59 [24] Theo Hibi.H cộng sự, lứa tuổi trung bình 53 [39] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ 51,5%/48,5% (Bảng 3.2) Theo nghiên cứu Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2001), tỷ lệ hẹp niệu quản lao nam so với nữ 42% / 58% [1] Theo Pugh (1925), tỷ lệ nam so với nữ 47% / 53% [53] 4.2 Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, lý chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện đau thắt lưng chiếm tỷ lệ tới 94,9% (bảng 3.5) Theo Lê Lương Vinh tỷ lệ có đau thắt lưng 87,5% [24], theo Nguyễn Đức Minh dấu hiệu gặp 92,7% [12] Nhập viện đau quặn thận chiếm tỷ lệ nhỏ 5,1% Khám thấy thận to dấu hiệu đến muộn bệnh cảnh hẹp niệu quản Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân (1%) có triệu chứng thận to Nghiên cứu tác giả Lê Lương Vinh [24] thấy dấu hiệu thận to gặp 43,8 % bệnh nhân hẹp niệu quản, nghiên cứu tác giả Nguyễn Đức Minh [12] dấu hiệu thận to gặp 48,8% bệnh nhân hẹp niệu quản Sở dĩ có khác biệt lớn tỷ lệ gặp thận to theo do: Đa số trường hợp hẹp niệu quản 18 nghiên cứu bệnh cảnh sỏi niệu quản có triệu chứng tiến triển cấp tính nên đến viện sớm khám, chẩn đoán điều trị sớm 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân (4%) vào viện với triệu chứng sốt cao có 18 bệnh nhân (18,2%) xét nghiệm thấy bạch cầu tăng cao Tuy nhiên trường hợp xử lý hẹp niệu quản sỏi niệu quản khơng thấy nước tiểu đục mử từ thận chảy xuống Xét nghiệm Creatinin máu tăng cao gặp 9,1% bệnh nhân hẹp niệu quản Siêu âm phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng rộng rãi Theo tiêu chuẩn Meckler, hầu hết bệnh nhân chúng tơi có ứ nước thận (99%), chủ yếu ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, ứ nước thận độ II chiếm 24,2% ứ nước thận độ III gặp 4,1% Đặc điểm chứng tỏ đa phần bệnh nhân tắc nghẽn niệu quản nghiên cứu xuất chưa lâu trước chẩn đoán bệnh viện Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ phát sỏi niệu quản siêu âm 66,3% không phát nguyên nhân tắc nghẽn 33,7% Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thực thường quy cho tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý tiết niệu Chúng phát thấy 65,7% bệnh nhân có sỏi niệu quản bên hẹp niệu quản có bệnh nhân (1%) có hình ảnh cịn ống thơng JJ niệu quản sau mổ năm BN không đến rút JJ Tuy nhiên hình ảnh chụp USP khơng đặc hiệu cho chẩn đoán hẹp niệu quản Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán tắc hẹp niệu quản đồng thời đánh giá chức thận bên Có 23 bệnh nhân (23,2%) định chụp UIV, kết 22 bệnh nhân (95,7%) phát thấy sỏi niệu quản kèm, có bệnh nhân (4.3%) phát nguyên nhân tắc nghẽn 19 hẹp niệu quản đơn Tắc nghẽn niệu quảnở đoạn 1/3 60.9%, vị trí 1/3 26,1%, vị trí 1/3 13% Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) phương tiện chẩn đốn hình ảnh có giá trị cho chuyên ngành tiết niệu, đánh giá hình thái, chức thận hệ thống tiết đài bể thận niệu quản đồng thời xác định nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản Trong nghiên cứu, có 76/99 bệnh nhân (76,1%) định chụp MSCT hệ tiết niệu Kết phát tắc nghẽn niệu quản vị trí 1/3 43,4%, vị trí 1/3 28,9% vị trí 1/3 27,7% Đồng thời xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn có 90,8% sỏi niệu quản, 5,3% hẹp niệu quản sau mổ 3,9% nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng Như việc chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ trường hợp có kèm sỏi niệu quản qua hình ảnh siêu âm, UIV MSCT không thực 4.4 Chỉ định điều tri hẹp niệu quản Laser Holmium Chỉ định trước mổ: Chỉ định thực trường hợp hẹp niệu quản mắc phải sau phẫu thuật khác có liên quan đến niệu quản mà phim chụp UIV MSCT có hình ảnh hẹp niệu quản đơn mà thuốc cản quang qua chỗ hẹp Những trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản có tiền sử mổ đường tiết niệu nhiều lần, có tiên lượng mổ mở tạo hình niệu quản khó khăn ưu tiên thử cắt xẻ hẹp niệu quản nội soi trước Chỉ định mổ: Thực kỹ thuật trường hợp qua nội soi niệu quản ngược dịng phát có Polype niệu quản sỏi hẹp niệu quản sỏi niệu quản mổ cũ viêm xơ, trường hợp trước mổ khơng chẩn đốn vị trí niệu quản bị hẹp trùng với vị trí sỏi niệu quản Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân định điều trị hẹp niệu quản Laser Holium trước mổ, có 87 bệnh nhân định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium mổ kèm theo tán sỏi niệu quản 20 4.5 Đánh giá kết điều tri hẹp niệu quản Laser Holmium 4.5.1 Kỹ thuật thực nội soi điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium Kĩ thuật thực đặt dây dẫn đường nhìn qua lỗ hẹp niệu quản Nguyên lý hoạt động Laser Holmium ứng dụng đề tài nghiên cứu nguyên lý nổ bóng khí nước, tạo lượng đủ để phá vỡ sỏi, đơng vón bốc tổ chức Polype tổ chức xơ hẹp niệu quản tác dụng cầm máu tốt (trong phạm vi 0.5mm) [39] Xử trí Polype niệu quản: Polype niệu quản thường vị trí sỏi niệu quản, có Polype đơn độc đám Polype dày đặc lấp kín phần tồn lòng niệu quản Đặt đầu dây Laser vào thân Polype rổi đốt Đốt Polype đến đám Polype đủ để đưa máy soi niệu quản qua dễ dàng Xử trí chỗ xơ hẹp niệu quản bao gồm xơ hẹp mổ cũ xơ hẹp sỏi: Đặt đầu dây Laser sát tổ chức xơ hẹp ( ≤ 0,5mm), cắt vòng quanh chu vi niệu quản; cắt lớp xơ, lớp niêm mạc, phần lớp niệu quản, không cắt đến lớp mạc niệu quản Cắt tối đa đủ để máy soi niệu quản đưa qua Lưu ý đoạn niệu quản 1/3 giữa, nên cắt chủ yếu hướng từ 11 - 13 để đề phịng tổn thương bó mạch chậu Trong trường hợp lỗ Meat niệu quản bàng quang hẹp, niệu quản đoạn hẹp mà tiên lượng cắt xẻ hẹp Laser đưa máy lên cao được, cố đưa máy thủng đứt niệu quản dừng mổ nội soi lại tính phương án điều trị khác Đây không coi thất bại phẫu thuật nội soi mà trường hợp không đặt máy nội soi niệu quản để tiếp cận vị trí hẹp Mục đích điều trị chủ yếu vị trí niệu quản tắc nghẽn chẩn đốn trước mổ; cịn vị trí hẹp niệu quản đoạn thấp không đưa máy nội soi đến chỗ hẹp nên không thực kĩ thuật cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Trong thời gian thực đề tài, có bệnh nhân (7,1%) khơng thể đặt máy soi lỗ niệu quản chít hẹp, niệu quản 21 hẹp đưa máy lên trường hợp không chẩn đoán trước mổ Qua nhận định nhiều nghiên cứu giới, lý đưa để giải thích cho tình trạng hẹp niệu quản sỏi bao gồm: - Hẹp NQ sỏi biến chứng sỏi NQ Sự thiếu máu thứ phát chỗ nơi tán sỏi viêm, chèn ép làm gia tăng phù nề xơ hóa - Phản ứng miễn dịch chỗ thể với thành phần sỏi - Sỏi niệu quản nằm lâu vị trí gây viêm tổ chức liên kết quanh niệu quản dẫn tới lắng đọng tổ chức xơ gây dính gấp co kéo dẫn đến hẹp niệu quản [12], [29], [48] Tồn sẹo xơ hẹp niệu quản phẫu thuật cũ niệu quản tai biến phẫu thuật sản phụ khoa, tiêu hóa gây cản trở lưu thơng dịng nước tiểu gây giãn thận niệu quản phía chỗ sẹo đó, dần gây giảm chức thận Các trường hợp chẩn đốn trước mổ khơng khó phim chụp thấy rõ hình ảnh hẹp Trong trường hợp có sỏi từ thận rơi xuống kẹt lại vị trí Trên lâm sàng trước mổ, khó đánh giá hẹp niệu quản mổ cũ bệnh nhân có sỏi niệu quản vị trí hình ảnh hẹp bị che lấp chẩn đốn xác định mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ hẹp niệu quản sỏi 44,6% Kết tương tự nghiên cứu Lê Lương Vinh [24] 46% Tỷ lệ hẹp niệu quản mổ cũ nghiên cứu 15,2% Trong 38 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 bệnh nhân (36,8%) chẩn đoán hẹp niệu quản mổ hẹp niệu quản mổ cũ Như thấy phẫu thuật liên quan đến niệu quản có khả gây nên hẹp niệu quản cao Có 40,2% bệnh nhân hẹp niệu quản Polype niệu quản, chủ yếu các trường hợp Polype dày kín thành đám sỏi Với tỷ lệ hẹp niệu quản Polype niệu quản cao vậy, đặc biệt có nhiều trường hợp niệu quản có nhiều Polype lớn che kín phần lớn lịng niệu quản, khơng có lượng Laser để giải vừa cẳt đốt vừa cầm máu, khơng thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp 22 Đây nguyên nhân dẫn đến thất bại tán sỏi nội soi niệu quản trước lượng khí nén Nghiên cứu chúng tơi có 11 bệnh nhân (12%) hẹp hầu hết lòng niệu quản, chủ yếu hẹp viêm sỏi Đối với trường hợp này, sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua Việc xử lý chỗ hẹp gần hoàn tồn việc mà khơng phương pháp nội soi ngược dòng sử dụng nguồn lượng khác trước làm Vị trí hẹp niệu quản chẩn đoán sơ trước mổ nhờ thăm hỏi tiền sử, dựa kết siêu âm, chụp UIV hay MSCT Chẩn đốn xác định vị trí hẹp thực mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ hẹp vị trí là: Hẹp niệu quản đoạn 1/3 gặp chủ yếu 52,1%, hẹp niệu quản đoạn 1/3 27,2% hẹp niệu quản đoạn 1/3 20,7% 4.5.2 Đánh giá diễn biến mổ Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 27±11,2 phút thay đổi từ 10 phút đến 80 phút, rút ngắn so với nghiên cứu khác Theo tác giả Lê Lương Vinh, thời gian phẫu thuật trung bình nhóm nội soi 38,6 phút [24] Theo Hibi H thời gian phẫu thuật trung bình 89 phút (28 - 114 phút) [39] 4.5.3 Đánh giá diễn biến sau mổ Thời gian nằm viện nghiên cứu trung bình ± 3,6 ngày (từ đến 29 ngày) thời gian hậu phẫu trung bình 2,69 ± 1,3 ngày (từ đến 14 ngày) tương đương kết nghiên cứu khác theo Lê Lương Vinh [24] thời gian nằm viện trung bình 8,6 ngày (từ đến 35 ngày), theo Signal [59] 4,8 ngày (từ - 12 ngày) Đa số bệnh nhân khơng có biến chứng hậu phẫu Thời gian rút ống thơng niệu đạo trung bình sau 1,2 ± 0,7 ngày, sớm ngày, muộn sau ngày 23 4.6 Đánh giá kết điều tri khám lại sau mổ 4.6.1 Kết khám lại lần đầu sau tháng Chúng đánh giá kết chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp USP siêu âm hệ tiết niệu Các triệu chúng lâm sàng lần tái khám đầu chủ yếu liên quan đến tác dụng phụ lưu ống thơng JJ sau can thiệp Chúng tơi có 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau tháng, than phiền chủ yếu bệnh nhân đau mỏi thắt lưng vận động nhiều gặp 18,4% rối loạn tiểu tiện tức đái đái dắt biểu 13,8% trường hợp Đây triệu chứng bệnh nhân cịn ống thơng JJ thể, bệnh nhân hết giảm triệu chứng sau rút JJ Tất bệnh nhân tái khám lần đầu ổn định định nội soi rút ống thông JJ Mức độ ứ nước thận siêu âm tái khám đánh giá so sánh với kết trước mổ Bảng 3.19 cho thấy trường hợp thận ứ nước độ II độ III hồi phục tốt (giảm từ 28,7% xuống %), đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở bình thường Kết tái khám lần đầu có 99% có kết khám tốt, 1% có kết khám trung bình 4.6.2 Kết khám lại xa sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có 77/92 bệnh nhân khám kiểm tra xa sau mổ từ đến 13 tháng với thời gian trung bình 4,5 tháng chiếm tỷ lệ 83,7% Các bệnh nhân đánh giá chủ yếu khám lâm sàng, siêu âm, số bệnh nhân giãn giãn thận niệu quản siêu âm chụp UIV MSCT để đánh giá xác mức độ tổn thương hẹp NQ Kết cho thấy có 16.66% bệnh nhân có đau tức nhẹ vùng thắt lưng đái dắt không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt lao động, 83,3% bệnh nhân khơng có than phiền Kết siêu âm (Bảng 3.20) lần khám lại xa sau mổ cho thấy mức độ ứ nước thận giảm đáng kể so với với lần khám lại 24 Khám lại xa sau mổ (Biểu đồ 3.3) có 88,3% kết tốt, 9,1% kết trung bình 2,6% có kết xấu Với thời gian tái khám trung bình lần hai 4,5 tháng, tỷ lệ thành công điều trị 88,3% Kết phù hợp với kết tác giả Lê Lương Vinh 90,6% với thời gian theo dõi xa tháng [24], tác giả Hibi.H 86,7% với thời gian theo dõi xa 20,5 tháng [39] 80% với thời gian theo dõi xa 60,5 tháng [41] Như qua nghiên cứu 99 bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản cho thấy phương pháp cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium phương pháp hiệu quản, an tồn, có tính khả thi cao ứng dụng rộng rãi chuyên ngành tiết niệu KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium - 71,8% bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30-59 - 41,4% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật điều bệnh lý có liên quan đến niệu quản - Tỷ lệ nam nữ 51,5% / 48,5% - 94,9% bệnh nhân nhập viện đau mỏi thắt lưng - 99% bệnh nhân siêu âm trước mổ có thận giãn - Chụp UIV MSCT phát bệnh nhân (5%) hẹp niệu quản trước mổ - Chỉ định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium: định trước mổ cho hẹp niệu quản mắc phải đơn (5 bệnh nhân chiếm 5.4%), định mổ cho hẹp niệu quản mắc phải phát kèm theo mổ (87 bệnh nhân chiếm 94.6%) Kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium - Hẹp niệu quản chủ yếu vị trí 1/3 (52,1%), chủ yếu hẹp sỏi niệu quản (44,6%) 25 - Cắt xẻ hẹp niệu quản đơn trường hợp (5,4%), cắt xẻ hẹp kèm tán sỏi niệu quản 87 trường hợp (94,6%) - Khơng có tai biến xảy mổ - 7,1% trường hợp không đặt máy soi hẹp NQ đoạn thấp - Mức độ ứ nước nặng (độ II III) thận thay đổi nhiều sau mổ - Kết điều trị hẹp niệu quản thành công 88,3% (khám lại xa sau mổ) giảm dần theo thời gian KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải điều trị phương pháp nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp Laser Holmium bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, đưa hai khuyến nghị sau: Cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium nên phương pháp định điều trị cho hẹp niệu quản Sau phẫu thuật thủ thuật liên quan đến niệu quản, cần hẹn theo dõi xa cách có hệ thống BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN ================== HẠ HNG CNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP NIệU QUảN BằNG LASER HOLMIUM TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 TÓM TẮT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUN - 2014 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG LONG Phản biện 1: TS VŨ THỊ HỒNG ANH Phản biện 2: TS LÔ QUANG NHẬT Luận văn đƣợc bảo vệ trƣớc Hội đồng chấm luận văn tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN Ngày 30 tháng 11 năm 2014 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - TRUNG TÂM HỌC LIỆU – ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN - THƢ VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN