Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Mẫu 01 Áp dụng đối với người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc 1 , ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứn[.]
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Mẫu 01 - Áp dụng người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chun mơn Văn xác nhận q trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp (được thực Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực Luật lý lịch tư pháp) Sơ yếu lý lịch Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Tên cq chủ quản: Tên đơn vị: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /GXNTH Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh giấy chứng nhận trình độ chuyên môn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề …, ngày tháng năm 20… GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH .5 xác nhận: Ông/bà: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân số: …… … .Ngày cấp: ………… Nơi cấp: Văn chuyên môn: .Năm tốt nghiệp: thực hành .và đạt kết sau: Chuyên khoa thực hành: 1.Thời gian thực hành: Từ ngày tháng năm Đến ngày tháng năm Năng lực chuyên môn: Đạo đức nghề nghiệp: GIÁM ĐỐC ký ghi rõ họ, tên đóng dấu Đại diện sở khám bệnh, chữa bệnh Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú