21 benh hoc noi 0581

BỘ LAO ĐỘNG TB VÀ XÃ HỘI TRƢỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ Tài liệu tham khảo (Dành cho đào tạo Y sĩ đa khoa) Lƣu hành nội Năm 2021 MỤC LỤC CHƢƠNG ĐẠI CƢƠNG: Bài 1: CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA Bài 2: KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT 10 CHƢƠNG TUẦN HOÀN: Bài 3: HẸP VAN HAI LÁ 15 Bài 4: TĂNG HUYẾT ÁP 21 Bài 5: ĐAU THẮT NGỰC 28 Bài 6: NHỒI MÁU CƠ TIM 33 Bài 7: SUY TIM 39 CHƢƠNG HÔ HẤP: Bài 8: CÁC HỘI CHỨNG HƠ HẤP: KHĨ THỞ, BA GIẢM, ĐƠNG ĐẶC PHỔI, TRÀN DỊCH, TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 45 Bài 9: HEN PHẾ QUẢN 50 Bài 10: ABCES PHỔI 54 Bài 11: VIÊM PHỔI THÙY 58 Bài 12: UNG THƢ PHỔI 63 CHƢƠNG TIÊU HÓA: Bài 13: HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG CẤP VÀ MẠN TÍNH 68 Bài 14: RỐI LOẠN TIÊU HĨA: NƠN, TÁO BĨN 74 Bài 15: HỘI CHỨNG VÀNG DA 78 Bài 16: HỘI CHỨNG CỔ CHƢỚNG 83 Bài 17: LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 88 Bài 18: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 92 Bài 19: ABCES GAN 97 Bài 20: XƠ GAN 102 CHƢƠNG TI T NI U: Bài 21: NHI M TR NG ĐƢỜNG TIẾT NIỆU 108 Bài 22: VI M CẦU TH N CẤP 112 Bài 23: SUY TH N CẤP 117 Bài 24: SUY TH N MẠN 123 N T N N Bài 25: HỘI CHỨNG HÔN M 129 Bài 26: HỘI CHỨNG IỆT N A NGƢỜI 135 Bài 27: TAI BIẾN MẠCH MÁU N O 140 Bài 28: VI M ĐA DÂY THẦN INH 145 CHƢƠNG C C NH THÔNG THƢ NG H C: Bài 29: HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 147 Bài 30: VI M ĐA HỚP DẠNG THẤP 151 Bài 31: THOÁI H A HỚP 157 Bài 32: BASEDOW 160 Bài 33: ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 166 Bài 34: NGỘ ĐỘC CẤP 174 Bài 35: SỐC PHẢN VỆ 179 Bài 36: PH PHỔI CẤP 183 Bài 37: ĐIỆN GI T 189 Bài 38: NGẠT NƢỚC 192 Bài 39: RẮN CẮN 195 TÀI LIỆU THAM KHẢO 198 CHƢƠNG ĐẠI CƢƠNG BÀI BỆNH ÁN NỘI KHOA MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày tầm quan trọng bệnh án Trình bày yêu cầu làm bệnh án Trình bày nội dung cần có bệnh án NỘI DUNG: Bệnh án văn ghi chép tất cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện c r viện Ngồi t c dụng chun mơn, Bệnh án cịn tài liệu giúp cho cơng tác nghiên cứu khoa học,tài lịêu hành pháp lý Yêu cầu bệnh án : - Phải làm kịp thời Làm bệnh nhân vào viện S u tiếp tục đƣợc ghi chép hàng ngày diễn tiến bệnh tật cách xử trí - Phải xác trung thực - Phải khám tồn diện, khơng bỏ sót triệu chứng triệu chứng cần đƣợc mô tả kỹ ƣỡng - Phải đƣợc ƣu trữ bảo quản để đối chiếu lần sau, truy cứu cần thiết Nội dung cần có theo trình tự bệnh án nội khoa: PHẦN 1: HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: giới tuổi dân tộc Nghề nghiệp: ( hƣu phải ghi rõ nghề àm trƣớc hƣu) Địa chỉ: theo thứ tự: thơn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại có Ngày vào viện: giờ, ngày Địa liên lạc: ghi rõ Họ tên đị PHẦN 2: HỎI NH Lý vào viện: biểu khó chịu bắt buộc bệnh nhân phải kh m bệnh (thƣờng không qu triệu chứng, c c triệu chứng đƣợc viết c ch nh u dấu phẩy gạch nối, không đƣợc ghi dấu cộng giữ c c triệu chứng) Bệnh sử: qu trình diễn biến bệnh từ xuất triệu chứng ngƣời bệnh tiếp x c với ngƣời đ ng àm bệnh n - Nêu diễn biến c c triệu chứng ảnh hƣởng qu ại củ c c triệu chứng với nh u, mô tả theo thứ tự thời gi n Biểu bệnh ý gì?c c triệu chứng nhƣ nào? - C c triệu chứng cần mô tả c c đặc điểm: xuất tự nhiên h y có kích thích, thời điểm vị trí xuất hiện, mức độ nhƣ nào, tính chất r s o, ảnh hƣởng đến sinh hoạt c c triệu chứng kh c nhƣ nào, tăng ên h y giảm c ch tự nhiên h y có c n thiệp củ thuốc c c biện ph p kh c - Bệnh nhân đƣợc kh m đâu, chẩn đo n nhƣ nào, điều trị gì, thời gi n b o lâu? - ết điều trị nhƣ nào, triệu chứng cịn, triệu chứng đi? - ý mà bệnh nhân đƣợc điều trị nơi kh c ại đến với ch ng t để kh m chữ bệnh ( không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhƣng muốn kiểm tr ại ) LƢU Ý: Nếu bệnh nhân bị bệnh từ âu, t i ại, phải r viện nhiều ần, ần bệnh nhân đến viện với c c biểu nhƣ ần việc diễn r trƣớc có biểu bệnh đợt đƣợc mô tả phần tiền sử Hiện tại: Phần mô tả c c triệu chứng chủ qu n củ bệnh nhân bệnh nhân trả ời c c câu hỏi củ thầy thuốc - C c triệu chứng xuất phần bệnh sử: triệu chứng cịn, triệu chứng mất, có th y đổi tính chất c c triệu chứng h y không? - C c mô tả c c triệu chứng dấu hiệu kh c mà thầy thuốc hỏi đƣợc Tiền sử: - Tiền sử thân: c c bệnh nội, ngoại, sản, nhi, ây nhiễm mắc trƣớc có iên qu n đến bệnh c c bệnh nặng có ảnh hƣởng đến sức khoẻ chất ƣợng sống củ bệnh nhân Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt biểu đợt tiến triển củ bệnh nhƣ c c đợt kh c trƣớc mơ tả c c biểu củ c c đợt bệnh trƣớc, giống kh c so với đợt bệnh ần - Tiền sử gi đình: gi đình có i mắc bệnh giống bệnh nhân, có bệnh đặc biệt có tính chất gi đình tính chất di truyền( có phải mơ tả i gi đinh ( bố, mẹ, nh chị, họ hàng bậc với bệnh nhân), tính chất biểu nhƣ ) - Dịch tễ: xung qu nh hàng xóm ng giềng có i mắc bệnh nhƣ bệnh nhân không, vùng điạ dƣ có bệnh đặc biệt khơng? PHẦN 3: KHÁM BỆNH KHÁM TỒN TRẠNG: có phần phải mơ tả tuần tự: 1.1 Tình trạng tinh thần: - Tỉnh t o, tiếp x c tốt, gọi hỏi biết trả ời đ ng, x c - Tỉnh t o nhƣng mệt mỏi - i bì, ngủ gà, mê Cần đ nh gi hôn mê theo th ng điểm G sgow 1.2 Thể trạng: - Gầy, trung bình, béo - Chiều c o - Cân nặng ( bệnh n nội tiết cần tính số BMI, số vịng eo/ vịng hơng để đ nh gi mức độ béo) 1.3 Da tổ chức dƣới da: - Nhìn: Màu sắc d nhƣ nào? C c hình th i xuất huyết: chấm, nốt, đ m, mảng xuất huyết, vị trí, ứ tuổi - Sờ: Độ chun giãn d Có phù h y khơng? phù trắng mềm h y cứng, vị trí nào, đối xứng h y khơng? 1.4 Niêm mạc: - Nhìn: Màu sắc: tím, đỏ, x nh nhợt, hồng, bình thƣờng - Sờ: xem vị trí trí đâu, mức độ nhƣ nào? 1.5 Lơng tóc móng: - ơng: khơng có ơng vị trí bình thƣờng phải có, c c bất thƣờng kh c - Tóc: tóc khơ, ƣớt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy h y khơng? - Móng: + Hình dạng móng: cong, khum + Tình trạng: khơ, có khí , dễ gãy 1.6 Hạch: Sờ để x c định: - Vị trí: hạch thƣợng địn, hạch bẹn, hạch n ch… - Số ƣợng - ích thƣớc - Mật độ - Dính h y khơng dính vào tổ chức dƣới d - Có biểu viêm cấp tính nhƣ sƣng, nóng, đỏ, đ u khơng? - Có ỗ dị h y khơng - Thời gi n xuất 1.7 Tuyến giáp: - ích thƣớc - Nếu to cần phân độ tuyến gi p, nghe có tiếng thổi h y khơng mật độ nhƣ nào, có dính h y khơng với tổ chức xung qu nh 1.8 Nhiệt độ KHÁM BỘ PHẬN: 2.1 Nguyên tắc - Tuân theo nguyên tắc NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE - Thứ tự mơ tả: qu n bị bệnh -> tuần hồn -> hơ hấp -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> xƣơng khớp -> thần kinh -> chuyên khoa khác - Dƣới trình bày c c vấn đề cần thăm kh m củ ần ƣợt c c chuyên kho , bệnh n củ chuyên kho một, cần cân nhắc c c triệu chứng cần c c triệu chứng không cần đƣ vào bệnh n Mục đích bệnh n rõ ràng đầy đủ s c tích, khơng dài dịng rƣờm rà 2.2 TUẦN HỒN: 2.2.1 Khám Tim: - Nhìn: + Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to khơng, có dấu hiệu mỏm tim dập dƣới mũi ức không - Sờ: + X c định ại vị trí mỏm tim đập khơng + Có rung miu khơng, vị trí, mức độ - Gõ: + X c định diện đục củ tim có to ên khơng + Hiện n y có Siêu âm nên gõ - Nghe: + Tiếng tim: rõ, mờ + Nhịp tim: đều, ngoại tâm thu tần số mấy, oạn nhịp hoàn toàn + Tiếng T1: mờ, rõ, đ nh + Tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, t ch đôi + C c tiếng T3, T4, c ắc mở v n + C c tiếng bất thƣờng: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm trƣơng, thổi tâm trƣơng, thổi iên tục C c tiếng cần mơ tả vị trí nghe rõ ổ v n nào, hƣớng n, mức độ 2.2.2 Khám mạch: Nguyên tắc bắt mạch bên để so s nh bên - Chi trên: bắt mạch qu y , mạch c nh t y - Chi dƣới: bắt mạch mu chân, mạch chày s u, mạch khoeo, mạch bẹn - Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi động mạch cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi hẹp động mạch thận, động mạch chủ, động mạch cảnh, c c động mạch ớn kh c - Đo huyết p chi bên, có thể, đo huyết p chi dƣới bên để so s nh - Đo huyết p tƣ nằm, ngồi, đứng để tìm hạ huyết p tƣ 2.2.3 Khám dấu hiệu bệnh tim mạch quan khác - Tím mơi, đầu chi - Phù tồn thân? - G n to: bờ tù, mềm, ấn tức ? - Dấu hiệu g n đàn xếp ? - Phản hồi g n - tĩnh mạch cổ ? - Tình trạng ứ m u phổi ? nghe phổi r n ẩm rải r c 2.3 HÔ HẤP: 2.3.1 Khám đƣờng hô hấp - Dấu hiệu viêm ong đƣờng hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nƣớc mũi - h m họng: - Soi mũi, soi th nh quản: 2.3.2 Khám phổi: - Nhìn: + Bệnh nhân có khó thở không? biểu phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, co kéo củ c c hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần x c định bệnh nhân khó thở nào: thở r , thở vào h y + ồng ngực cân đối khơng, có bên căng phồng, h y xẹp khơng? + Sự di động củ ồng ngực hít vào thở r nhƣ nào, có bên di động khơng? + Có phù o kho c khơng, có tuần hồn bàng hệ khơng? - Sờ rung thanh: + Có bên khơng + Có vùng phổi rung th nh giảm không, tăng rung th nh không, mô tả r nh giới - Gõ: + Có vùng gõ v ng bình thƣờng khơng + Có vùng gõ đục bình thƣơng khơng, mơ tả r nh giới - Nghe: + Rì rào phế nàng rõ h y mờ, h y phổi câm ? + C c r es: rít, ng y, ẩm to nhỏ hạt + C c tiếng thổi ống, thổi h ng Mơ tả vị trí c c tiếng r es, mức độ 2.3.3 Khám tìm dấu hiệu khác: + Tím mơi đầu chi + Vị trí mỏm tim: xem xem có đè đẩy trung thất âm sàng ( qu n trọng c c trƣờng hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi ) 2.4 TIÊU HỐ: 2.4.1 Nơn: - Bệnh nhân có buồn nơn h y nơn khơng? - Nơn r c i gì: thức ăn, dịch dày, m u, dịch mật - Mô tả: số ƣợng chất nôn, số ần nôn ngày, mức độ, ảnh hƣởng toàn trạng nhƣ 2.4.2 Phân: - Số ần ngồi ngày - Tính chất phân: ỏng, sệt thành khn bình thƣờng, rắn, t o bón, biến dạng khn phân ( dẹt ) - Phân có nhày m u mũi khơng? có m u khơng? - Màu sắc phân: bạc màu, màu đen - Mô tả: thời gi n xuất c c triệu chứng bất thƣờng, th y đổi tính chất qu thời gi n nhƣ 2.4.3 Khám khoang miệng: 2.4.4 Khám bụng: - Có đ u đâu khơng, kh m có vùng đ u khu tr không? oại trừ c c dấu hiệu bụng ngoại kho : cảm ứng ph c mạc, phản ứng thành bụng - h m ph t cổ chƣớng: mô tả: cổ chƣớng tự h y khu tr , số ƣợng dịch - h m ph t g n to: mô tả: g n to b o nhiêu cm dƣới bờ sƣờn, dƣới mũi ức, bề mặt nhẵn h y gồ ghề,mật độ g n mềm h y chắc, ấn tức không?, bờ sắc h y tù, có dấu hiệu phản hồi g n tĩnh mạch cổ không? di động theo nhịp thở không - h m ph t ch to: ch ý phân độ ch to, mô tả nhƣ - h m ph t c c khối u ổ bụng: mơ tả: vị trí, kích thƣớc, mật độ, di động h y dính với tổ chức xung qu nh 2.4.5 Khám hậu môn thăm trực tràng: 2.4.6 Khám triệu chứng khác: - D củng mạc mắt vàng - Phù toàn thân kèm cổ chƣớng - S o mạch 2.5 TI T NIỆU – SINH DỤC: 2.5.1 Nƣớc tiểu: - Số ƣợng nƣớc tiểu 24h - Màu sắc nƣớc tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục - Trạng th i nƣớc tiểu: trong, vẩn đục, đục - Có đ i buốt đ i rắt khơng - Nếu có đ i m u: + M u tƣơi h y có m u cục, sợi m u + Đ i m u đầu bãi, h y cuối bãi, h y toàn bãi 2.5.2 Khám tiết niệu: - Dấu hiệu chạm thận - Dấu hiệu bập bềnh thận - C c điểm đ u niệu qủ n: trên, giữ 2.5.3 Khám quan sinh dục: - Hình thể - Có nhiễm khuẩn h y không? 2.6 CƠ XƢƠNG KHỚP 2.6.1 Khám xƣơng khớp: Chủ yếu c c bệnh ý khớp phần mềm qu nh khớp - Có đ u c c khớp khơng? có sƣng nóng đỏ đ u không, đ u nhiều vào buổi s ng h y tối đêm, đ u tăng ên vận động khơng? - Có hạn chế vận động khơng? hạn chế vận động chủ động h y thụ động Đo góc vận động để ƣợng gi mức độ hạn chế - Có biến dạng khớp khơng: c c dấu hiệu: bàn t y hình ƣng ạc đà, bàn t y gió thổi, ngón t y thợ thù khuyết, ngón t y hình chữ Z, ngón t y hình cổ cị - Có dấu hiệu cứng khớp buổi s ng khơng? có dấu hiệu ph gỉ khớp khơng? - Có tràn dịch khớp khơng: khớp gối ? - Có c c u cục bất thƣờng khơng? hạt tophi, hạt dƣới d - Có dấu hiệu teo kèm theo không? 2.6.2 Khám triệu chứng khác: Qu n tâm đến biểu toàn thân củ bệnh hệ thống 2.7 THẦN KINH - Tỉnh t o khơng? trả ời câu hỏi củ b c sĩ có x c khơng? - Hội chứng màng não? - C c dấu hiệu thần kinh khu tr : + ích thƣớc đồng tử, phản xạ nh s ng so s nh bên + Có rối oạn vận động không? iệt chi dƣới, iệt tứ chi, iệt 1/2 ngƣời + Có rối oạn cảm gi c khơng, rối oạn cảm gi c nông h y cảm gi c sâu, vị trí rối oạn cảm gi c + Có iệt c c dây thần kinh sọ không - Trƣơng ực - Phản xạ gân xƣơng - Phản xạ trịn: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ - C c phản xạ bệnh ý b binsky, hopm n, c c dấu hiệu củ B binsky 2.8 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC: - T i mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt PHẦN 4: K T LUẬN TÓM TẮT BỆNH ÁN: - Bệnh nhân n m (nữ), b o nhiêu tuổi, nghề nghiệp ( có iên qu n đến bệnh) có tiền sử ( có iên quan) - Bệnh diễn biến b o âu -Vào viện ý - Qu hỏi bệnh, kh m âm sàng thấy có c c hội chứng triệu chứng s u( mô tả c c triệu chứng thăm kh m ph t đƣợc) Ch ý nên xếp thành c c nhóm hội chứng triệu chứng nhƣ s u: - Các triệu chứng dƣơng tính để khẳng định chẩn đo n - C c triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đo n chẩn đo n oại trừ - C c triệu chứng x c định mức độ bệnh, gi i đoạn, tiên ƣợng CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Nếu chẩn đo n sơ chƣ chắn, cần đề r c c chẩn đo n phân biệt - Trả ời câu hỏi: có bệnh có triệu chứng tính chất tƣơng tự khơng - Từ đề r c c xét nghiệm để x c định ại chẩn đo n oại trừ c c chẩn đo n kh c CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: hẩn đốn xác định: Biện uận dự c c triệu chứng âm sàng cận âm sàng để đƣ r chẩn đo n x c định hẩn đoán phân biệt: Nếu chẩn đo n phân biệt, tiếp tục phải biện uận chẩn đo n, để r c c xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử hẩn đoán mức độ bệnh: hẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh: hẩn đoán nguyên nhân bệnh: hẩn đoán biến chứng: HƢỚNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân: có oại - Nguyên nhân gây r bệnh - Nguyên nhân gây r đợt cấp củ bệnh mạn tính TIÊN LƢỢNG: - Tiên lượng gần tập hợp tồn c c thơng tin bệnh nhƣ bệnh nhân gi đình, hồn cảnh kinh tế đời sống tinh thần, khả c n thiệp củ Y tế, đ p ứng điều trị đ nh gi đƣợc - Tiên lượng xa tốt h y không tốt, bệnh khỏi h y trở thành mạn tính cần vào c c yếu tố nhƣ phần - CH ĐỘ CHĂM SÓC Cấp 1: Cấp 2: Cấp 3: CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Bệnh n văn ghi chép tồn qu trình diễn biế củ bệnh từ xuất viện nhà: A Đ ng B Sai - Tăng p ực âm khoảng kẽ: àm nở phổi qu nh nh trƣờng hợp tràn dịch h y tràn khí màng phổi gây phù phổi bên Cơ chế tăng p ực âm củ kho ng kẽ giảm surf ct nt - Phù phổi tăng g nh thể tích tăng tiền g nh đột ngột 2.2 Phù phổi cấp tổn thƣơng - Do nhiều nguyên nhân gây nên + Do nhiễm khuẩn: + Căn nguyên phổi h y phổi + Nhiễm khuẩn à: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng * Do ngộ độc: hít phải c c ho chất b y chế t c động trực tiếp ( cid, c o, phosgen, moni c, c c khí ni tơ, khói độc, p r qu t, oxyt c cbon, heroin ) * Hít phải dịch vị: hội chứng Mende nson * Ngạt nƣớc * Tắc mạch s u chấn thƣơng * C c phản ứng miễn dịch + Do dung nạp với số thuốc có phù kẽ với nguy s u gây xơ ho phổi (nitrofur ntoin, su fon mid ) * Hội chứng Goodp sture * Truyền m u nhiều - Cơ chế + Do tăng tính thấm m o mạch + C c tế bào nội mô bị ph huỷ + Tổn thƣơng c c phế bào phê n ng gây tràn ngập c c thành phần huyết tƣơng vào òng c c phế n ng + Xơ phổi thƣờng kèm s u 2.3 Phù phổi hỗn hợp: h y gặp - Tình trạng phổi sốc - Phù phổi nguồn gốc thần kinh - Suy thận TRIỆU CHỨNG 3.1 Phù phổi cấp huyết động 3.1.1 Lâm sàng: * Dấu hiệu năng: - Buồn nôn, ngột ngạt, tức ngực, o âu, sợ sệt - hó thở nh nh, co kéo hơ hấp - Tím, đầu chi ạnh, vã mồ hơi, ho khạc bọt hồng - Tình trạng khó thở xuất tăng ên nh nh * Dấu hiệu thực thể: - Mạch nh nh - Huyết p thƣờng tăng, suy hơ hấp qu nặng bệnh nhân có tụt huyết p - Nghe phổi r n ẩm tăng nh nh từ đ y phổi dâng ên đỉnh phổi - Nghe tim thấy c c dấu hiệu suy tim tr i cấp: ngự phi tr i c c bệnh tim nguyên nhân (hẹp h i , ) Cận âm sàng 184 * Điện tim: - Có thể thấy hình ảnh bệnh nguyên nhân: nhồi m u tim, oạn nhịp nh nh - Thƣờng gặp dấu hiệu thứ ph t: nhịp nh nh thứ ph t giảm oxy m u h y suy tim, rối oạn t i cực thứ ph t s u tăng huyết p, dấu hiệu phì đại nhĩ thất tr i c c bệnh nhân có tăng HA cũ * X qu ng tim phổi: - Hình ảnh nhiều đ m mờ h i phổi, nhiều h i rốn đ y phổi, h i phổi mờ nhẹ chụp phổi sớm Hình ảnh phù phổi cấp XQ - Phổi mờ hình c nh bƣớm - Phổi trắng h y gặp phù phổi cấp tổn thƣơng * hí m u động mạch: gi i đoạn sớm P O2 P CO2 giảm nhẹ, gi i đoạn nặng giảm oxy nặng tăng CO2, to n ho * Siêu âm tim: thấy hình ảnh bệnh nguyên nhân: giảm vận động thành tim NMCT, c c bệnh v n tim, bệnh tim giãn * Thăm dò huyết động C theter Sw n-G nz thấy tăng p ực động mạch phổi p ực m o mạch phổi bít phù phổi cấp huyết động, bình thƣờng phù phổi cấp tổn thƣơng Cung ƣợng tim giảm phù phổi cấp huyết động Đo p ực tĩnh mạch trung tâm tăng phù phổi cấp huyết động, bình thƣờng giảm phù phổi cấp tổn thƣơng * C c xét nghiệp kh c: phù phổi cấp tổn thƣơng protid m u hạ p ực keo huyết tƣơng hạ CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định PPC huyết động * Dự vào âm sàng chủ yếu: - hó thở nh nh, phải ngồi dậy để thở, x nh tím, vã mồ - hởi đầu ho kh n, s u ho khạc bọt hồng - Phổi nhiều r n ẩm h i đ y phổi, s u n tới đỉnh - h m tim mạch: tổn thƣơng v n tim h y tăng HA - Áp ực tĩnh mạch trung tâm tăng c o (> 15 mmHg) * X qu ng tim phổi: rốn phổi đậm, phổi mờ đặc biệt phí đ y * Bệnh nhân mê, h y đ ng cấp cứu ch ý nghe phổi theo dõi tiến triển âm sàng 4.2 Phù phổi tổn thƣơng 185 * Dự vào tình trạng khó thở, x nh tím, tím nhiều t i, ph t triển dần ên vài đến vài ngày, thở nh nh, tĩnh mạch cổ khơng nổi * Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, PPC xuất nhƣ s u - Vài ngày đến vài ngạt nƣớc, ngạt - Một h i ngày hội chứng Mende son - Vài b ngày hội chứng c m, sốt rét tính * Xét nghiệm: - P O2 giảm không đ p ứng với điều trị oxy thông thƣờng - Tỉ ệ P O2/FiO2 < 200 - X qu ng tim phổi có tổn thƣơng khoảng kẽ n toả, đ y phổi s ng - Protein dịch phù/ protein huyết tƣơng >0,6 - PPC tổn thƣơng gi i đoạn toàn ph t đặc trƣng củ suy hô hấp tiến triển 4.3 Chẩn đoán phân biệt Phân biệt giữ PPC huyết động PPC tổn thƣơng Đặc điểm Tổn thƣơng Huyết động Tổn thƣơng tiên ph t Bị tổn thƣơng bình thƣờng CVP >30 60% ca tử vong nam giới, cao tuổi 20-34 + 3-14% nạn nhân điện giật điện cao tử vong sau nhập viện - Dòng điện c o: 1/3 trƣờng hợp thợ điện, 1/3 công nhân xây dựng SINH LÝ BỆNH 2.1 Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng - Điện trở củ thể: - Ở đị điểm tiếp xúc da: tuỳ vào độ ẩm, độ dày độ da - Trong thể: điện trở giảm theo thứ tự xƣơng, mỡ, gân, cơ, niêm mạc, thần kinh - Thời gian tiếp x c điện - Càng âu, điện biến thành nhiệt - Dòng điện xoay chiều nguy hiểm dòng điện chiều 2.2 Tổn thƣơng tế bào - Th y đổi tính thấm màng - Vỡ tế bào 2.3 Phá huỷ tổ chức dòng nhiệt điện gây nơi dẫn nhiệt lẫn chấn thƣơng không dẫn điện - Nơi tiếp x c nơi ƣợng điện lớn - Vùng trục dòng điện qu - Tổ chức có sức cản điện nhỏ nhất, (thần kinh, mạch m u, cơ) mật độ điện nhiệt điện lớn Tổ chức thần kinh bị phá huỷ (màng tế bào vỡ), gây phù, hoại tử đơng vón thiếu máu, thành mạch bị phá huỷ gây đông m u mạch, chảy máu, tổ chức ph huỷ phóng thích men myoglobin 2.4 Ngừng tim - Chết đột ngột Shock điện gây co cứng tim nhƣ tự nhiên gây ngừng tim tức khắc rối loạn nhịp chết ngƣời tổn thƣơng tim 189 - Dòng điện thể th y đổi vận chuyển màng tế bào tim phóng thích r c c catecholamin thần kinh ngừng hơ hấp ngực dẫn đến ngạt thiếu ôxy tổ chức Rung thất xuất với dòng nhỏ 50-100mA 2.5 Hệ thần kinh Thần kinh trung ƣơng, não Tuỷ sống bị trực tiếp củ dòng điện, thứ phát sau hệ hơ hấp tuần hồn, thiếu máu thiếu ôxy não, co giật kéo dài, sặc ngừng hô hấp, ngừng tim, tắc mạch 2.6 Suy thận Thƣờng biến chứng sau tổn thƣơng điện myoglobin, nâng globin gây hoại từ tắc ống thận, tan máu, giảm thể tích máu kéo dài dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, thiếu máu vỏ thận TRIỆU CHỨNG - Da: + Bỏng d : đỏ nhạt → trắng xám trắng + Bỏng nơi bên cạnh - Thần kinh: + Mất ý thức tạm thời + Lẫn lộn h y kích thích đến ngủ sâu, mê + Đ u đầu, ngủ vật, cấm khẩu, điếc + Viêm dây thần kinh ngoại biên - Mạch: gây co thắt động mạch thứ phát, viêm tắc mạch, vỡ mạch, chảy máu - Chấn thƣơng thứ phát: gẫy cột sống lồng ngực, bụng - Khi có thai: vỡ ối, để non, thai chết ƣu - Chết đột ngột thƣờng ngừng tim, ngừng thở, dòng điện xoay chiều 50 – 100mA gây rung thất vô tâm thu cƣờng độ dịng điện 10A: gây: + Vơ tâm thu + Nhịp nhanh thất, goại tâm thu thất + Nhịp chậm, rung nhĩ, B ock nh nh + ST - T chênh - Biến chứng khác + Dạ dày ruột: loét, chảy máu + Mắt: bỏng, chảy máu + T i: điếc TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Urê m u tăng, cre tinin tăng - Toan chuyển hóa, hạ kali máu - Hemoglobin, myoglobin niệu - CK - MB tăng - CT - Sc nner đ nh gi tổn thƣơng - Điện tim ST - T chênh 190 ĐIỀU TRỊ 5.1 Cấp cứu tức thời nơi xảy ta tai nạn - Tách nạn nhân ta khỏi nguồn điện: cắt điện, ngƣời cứu không đƣợc chạm tay trần vào nạn nhân, đứng v n khô dùng khô đẩy dây điện khỏi ngƣời nạn nhân Hà thổi ngạt nạn nhân ngƣng thở Ép tim lồng ngực nạn nhân ngƣng tim Bất động, cố định tốt chi cột sống có gãy xƣơng S u tim đập trở lại- hít thở tự nhiên đƣợc chuyển nạn nhân đến bệnh viện 5.2 Hồi sức bệnh viện - Phòng ngừa suy thận: điều chỉnh nƣớc, điện giải, kiềm toan Chủ yếu theo dõi ƣợng nƣớc tiểu: trì ƣợng nƣớc tiểu 1-1,5 ml/kg/giờ có hemoglobin myoglobin Theo dõi điện tâm đồ 24 - 72h, theo dõi rối loạn nhịp tim Đảm bảo thơng khí thở oxy, thơng khí nhân tạo Truyền dịch 10 - 12 ml/kg/giờ đảm bảo ổn định tuần hoàn (natriclorua 0,9%, natribicarbonat 1,4%) Theo dõi XN m u, nƣớc tiểu, CK - MB, SGOT, điện giải, hemoglobin Phịng ngừa nhiễm trùng: có tổn thƣơng nặng tiêm SAT, kháng sinh liều cao Chống phù não mê kéo dài PHỊNG NGỪA - Lắp đặt đ ng c ch c c đồ gia dụng điện có dây đất - Giầy dép khơ tiếp xúc với điện - Bít ổ điện, đầu dây điện CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Tỷ lệ tử vong điện giật: A Nam > Nữ, tuổi 20-34 B N m < Nữ, Tuổi 20-30 C N m > Nữ, Tuổi 20-30 D N m < Nữ, Tuổi 20-34 Câu 2: C c yếu tố ien qu n đến mức độ nặng củ thể bị điện giật: A Điện trở củ thể B Thời gian tiếp x c điện C Dòng điện xoay chiều nguy hiểm dòng điện chiều D Tất c c câu Câu 3: Biểu thần kinh củ nạn nhân bị điện giật: A …………………………………………… B …………………………………………… C …………………………………………… Câu 4: C c biện ph p cấp cứu b n đầu nơi xảy r t i nạn: A Đƣ nạn nhân r khỏi nguồn điện B Hô hấp nhân tạo, ép tim ồng ngực C Bất động tốt chi cột sống D Tất c c câu đ ng 191 BÀI 38 NGẠT NƢỚC MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày hồn cảnh xảy ngạt nước Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ngạt nước Trình bày hướng xử trí ngạt nước NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG + + + + Hàng năm mùa hè có nhiều ngƣời bị chết đuối khơng cứu đƣợc cứu khơng đ ng c ch Hồn cảnh xảy chết đuối gặp trƣờng hợp sau: Do ngạt nƣớc: trƣờng hợp ngƣời bơi ngã xuống nƣớc Do ngất đột ngột tiếp xúc với nƣớc Lặn qu sâu dƣới nƣớc ngất Do bơi qu mệt, gọi đuối nƣớc ngất TRIỆU CHỨNG 2.1 Lâm sàng + + + + + + + Sau ngạt nƣớc: 3-4 phút vùng vẫy nạn nhân hít phải nƣớc vào đƣờng thở bị ngừng thở, s u ngừng tim Nạn nhân xanh tím (ngất xỉu) bọt hồng đầy mũi mồm trào Sốc ngạt nƣớc: xuất dƣới hình thức Trƣờng hợp nhẹ:  Cảm giác ớn lạnh, khó chịu  Cảm giác co thắt bụng ngực  Buồn nơn, chóng mặt, nhức đầu, mạch nhanh, mày đ y kiểu dị ứng Bệnh chuyển từ nhẹ sang nặng:  Truỵ mạch, mày đ y, ngất Ngất đột ngột bơi  Ngất trắng kiểu ức chế thần kinh, nạn nhân chìm xuống khơng giẫy giụa Hội chứng sau ngạt nƣớc: Giảm thân nhiệt Rối loạn thần kinh thiếu oxy não, mê, hội chứng bó tháp Phù phổi cấp Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 2.2 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm m u: hem tocrit tăng, hồng cầu tăng Th y đổi chất khí kiềm toan: SaSO2 giảm, P CO2 tăng, pH m u giảm Rối loạn nƣớc, điện giải: biểu nƣớc ngồi tế bào Tan máu (ít gặp) Đƣờng huyết tăng 192 XỬ TRÍ 3.1 Hƣớng xử trí - - H i phƣơng châm bản: + Sơ cứu chỗ, tích cực, đ ng phƣơng ph p + Kiên trì cấp cứu nhiều Các biện pháp chủ yếu xử trí nhằm: + Giải phóng kh i thông đƣờng hô hấp + Đem ại ô xy cho nạn nhân + Chống lại rối loạn tim, phổi chuyển hóa 3.2 Xử trí cụ thể ác giai đoạn cấp cứu 3.2.1 Xử trí chỗ: quan trọng định tiên ƣợng - Cấp cứu ngạt nƣớc: phải cấp cứu dƣới nƣớc + Nắm tóc nạn nhân để nhơ đầu lên khỏi mặt nƣớc + Tát 3-4 thật mạnh vào má nạn nhân để gây phản ứng hồi tỉnh nhịp thở trở lại + Quàng tay qua nách ôi nạn nhân ên bờ - 3.2.2 - hi đƣ nạn nhân lên bờ: + Vấn đề quan trọng giải phóng hơ hấp đem ại ơxy cho bệnh nhân + Để nạn nhân nằm ƣỡn cổ, lấy khăn u mũi, họng, miệng + Tiến hành hô hấp nhân tạo nạn nhân ngƣng thở + p tim ồng ngực nạn nhân ngƣng tim + Đấm mạnh vào vùng trƣớc tim 5- + Động tác dốc ngƣợc nạn nhân có tác dụng khai thông vùng bụng nƣớc phổi chảy + Cần hơ hấp nhân tạo ép tim ngồi ồng ngực tim đập, hô hấp hoạt động trở lại Khi kíp cấp cứu đến Hơ hấp nhân tạo bóng Ambu Đặt c nun Guede h t đờm dãi, h t nƣớc dày Nếu tình trạng thiếu ơxy bớt đặt nội khí quản, bóp bóng 3.2.3 Vấn đề chuyển bệnh nhân: Vấn đề chuyển đến đơn vị hồi sức có trang bị đầy đủ đặt khi: - Nạn nhân thở trở lại, giãy giụa, kêu la Nạn nhân mê, nhƣng có mạch nhịp thở Tại trung tâm cấp cứu: có nhiều tình *Nếu nạn nhân chƣ hồi tỉnh hẳn: + Phải bóp bóng Ambu cho thở ơxy tiến hành đặt nội khí quản, hơ hấp nhân tạo máy + Chống rung thất, trụy mạch phù phổi cấp + Điều chỉnh nƣớc điện giải thăng kiềm toan + Cần ch ý đến tình trạng nƣớc ngồi tế bào m u đặc sau ngạt nƣớc phải truyền nhiều dịch dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm + Chụp phổi theo dõi bội nhiễm 193 * Nếu bệnh nhân khơng tím, bắt đầu tỉnh: cần h t đờm dãi, thở ôxy qu mũi theo dõi 48h * Nếu tình trạng suy hơ hấp nặng lên, xanh tím phải đặt nội khí quản, h t đờm dãi, thở máy DỰ PHÒNG - Cần có phối hợp giữ gi đình, nhà trƣờng c c đoàn thể việc tuyên truyền giáo dục, quản lý trẻ em vấn đề bơi ội, tắm ao hồ, sông suối… - Tổ chức lớp dạy bơi phù hợp cho lứa tuổi - Tổ chức lớp tập huấn xử trí b n đầu ngƣời ngạt nƣớc CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1:Sau ngạt nƣớc có hai rối loạn đe dọa tính mạng nạn nhân A ………………………………………… B ………………………………………… Câu 2: Triệu chứng KHÔNG phải hội chứng sau ngạt nƣớc A Tăng thân nhiệt B Phù phổi cấp C Rối oạn thần kinh thiếu oxy não D Suy hô hấp cấp tiến triển Câu 3: Trong c c gi i đoạn xử trí nạn nhân bị ngạt nƣớc, gi i đoạn đƣợc xem qu n trọng nhất: A Xử trí chổ B Gọi kíp cấp cứu C Vận chuyển nạn nhân D Cấp cứu trung tâm Câu 4: Biện ph p dự phòng ngạt nƣớc: A Phối hợp giữ gi đình, nhà trƣờng, đồn thể B …………………………………… C …………………………………… 194 BÀI 39 RẮN ĐỘC CẮN MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày lồi rắn độc độc tính lồi rắn Trình bày dấu hiệu nguy kịch rắn độc cắn Trình bày hướng xử trí rắn độc cắn NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Các loại rắn độc thuộc hai họ: - Họ có móc cố định - Họ có móc di động Các lồi rắn độc chính: 1.1 Họ rắn biển Hydrophid e (đầu trịn, dẹt Việt Nam có Hydrophis cyanocinctus) 1.2 Họ rắn hổ - E pid e (đầu tròn, vẩy đầu to, khơng có vẩy móc trung gian vẩy mũi vẩy trƣớc mắt) Ở Việt Nam có rắn cạp nong, cạp nia, rắn hổ chúa thấy miền 1.3 Họ rắn lục - Crot id e: đầu nhọn, có phận rắn nhƣ sừng quẫy kêu thành tiếng Viperid e: đầu nhọn, khơng có hõm nhỏ, đồng tử dài đứng dọc, vẩy đầu nhỏ Rắn Việt Nam có khoảng 135 ồi 25% rắn độc ĐỘC TÍNH - - Thành phần nọc rắn phức tạp gồm enzym, số protein, muối vô số chất hữu + Neurotoxin (độc tố thần kinh) tác dụng lên synap thần kinh c c dây thần kinh Độc tố có nhiều loại rắn hổ + C rdiotoxin (độc tố độc với tim) + Hemolysin (gây tan huyết) + Hemorragin (gây chảy máu) + Co gu in (gây đông m u) C c độc tố gây rối loạn đông m u có nhiều rắn lục Các protein nọc rắn cịn có khả gây dị ứng, sốc phản vệ Độc tố nọc rắn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, loài rắn, nơi cắn, rắn non hay rắn già, tình trạng nọc độc rắn, sức khỏe tuổi nạn nhân TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Đối với rắn Elapidae Hydrophidae - Dấu hiệu chỗ 195 - Dấu hiệu tồn thân sốt nặng nề vài đầu, bệnh nhân khó chịu, buồn nơn, vã mồ hơi, khó thở liệt hô hấp, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn tròn cuối gây ngừng thở, ngừng tim 3.1.2 Đối với Viperidae Crotalidae - - Dấu hiệu chỗ rắn dội vết cắn nhỏ, phù to, phù cứng, chảy thành dịch đỏ Sau tồn chi sƣng to, tím S u 12 chi bị hoại tử, da phồng rộp lên đầy dịch đỏ Tổn thƣơng nặng dần lên, 2-3 ngày sau dẫn đến hoại thƣ, nhiễm khuẩn, loét mục Dấu hiệu tồn thân: chóng mặt, lo lắng tình trạng sốc Rối loạn đông m u, đông m u rải rác lòng mạch, tan máu, xuất huyết khắp nơi Rối loạn tiêu hóa Rối loạn thân nhiệt Suy gan, suy thận: vô niệu 3.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu Tỷ lệ prothrombin giảm, flbrinogen giảm, máu chảy m u đông kéo dài, số ƣợng tiểu cầu giảm Điện tim: rối loạn nhịp tim Urê m u tăng, cre tinin tăng SGOT, SGPT tăng NHỮNG DẤU HIỆU NGUY KỊCH - Bệnh nhân hôn mê, tổn thƣơng dây thần kinh sọ não (sụp mi) - Khó thở liệt hơ hấp - Tình trạng sốc: mạch nhanh, HA hạ chân tay lạnh, bệnh nhân vật vã, đ i ít, vơ niệu - Cuối ngừng thở, ngừng tim XỬ TRÍ hơng để bệnh nhân tự đi, khơng đƣợc uống rƣợu chất kích thích 5.1 Tại chỗ Loại trừ nọc khỏi thể, cần tiến hành sớm tốt, tiến hành chỗ, y tế sở - - Đặt g ro (g ro tĩnh mạch): phải đặt sau bị cắn sau vài bỏ Đặt chậm sau 30 phút không cịn kết Vì bị rắn cắn vào chân nạn nhân khơng nên chạy nọc dễ khuếch t n vào thể Chƣờm đ vào chỗ cắn Rửa vết thƣơng nƣớc javel 1/10 hay thuốc tím 1‰ Rạch rộng chỗ cắn dao khử khuẩn sâu 5mm, hút máu bơm tiêm 20m 5.2 Tiêm huyết chống nọc rắn đặc hiệu Thường tiến hành chuyên khoa chống độc - - Phải tiêm sau bị cắn Tiêm tĩnh mạch 80 - 200ml Mỗi tiêm có tác dụng Nếu nghi ngờ địa mẫn, phải tiêm tĩnh mạch 40mg So umedro s u truyền tĩnh mạch 160mg Phải ch ý đến phản ứng miễn dịch xảy nạn nhân đƣợc tiêm 1lần trƣớc loại huyết trị liệu từ trƣớc c phải dùng phƣơng ph p giảm nhậy cảm Besredka liều đầu l/10 ml, liều thứ hai: phút sau 1/4 ml, liều thứ ba phút sau: toàn huyết 196 5.3 Điều trị triệu chứng hồi sức Cần có phối kết hợp tuyến - Sát khuẩn chỗ, tiêm SAT, cho kháng sinh tiến hành y tế sở Chống phù: corticoid chỗ, chạy tia hồng ngoại Chống loét mục: dung dịch dakin pha loãng 1/3 nhỏ giọt vào vết thƣơng Chống sốc corticoid tĩnh mạch, truyền dịch, truyền máu Huyết tán: thay máu, truyền máu, lợi tiểu dung dịch Mannitol, Furosemid Hôn mê, liệt hơ hấp: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy Chống rối loạn nhịp tim: Isupre , đặt máy tạo nhịp Nếu có sốc phản vệ tiêm Adrenalin CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ: Câu 1: Ở Việt Nam có họ rắn độc: A họ B họ C họ D họ Câu 2: Độc tố có nhiều lồi rắn hổ: A Độc tố độc với tim B Độc tố gây tan huyết C Độc tố thần kinh D Độc tố gây đơng m u Câu 3: Độc tố có nhiều loài rắn lục: A Độc tố thần kinh B Độc tố gây đông m u C Độc tố gây tan huyết D Độc tố độc với tim Câu 4: Những biểu nguy kịch nạn nhân bị rắn độc cắn: A Bệnh nhân hôn mê B Khó thở liệt hơ hấp C Tình trạng sốc: mạch nhanh, HA hạ D Tất điều đ ng Câu 5: Xử trí chổ sau bị rắn độc cắn: A Đặt garo B Chƣờm đ vết cắn, rửa vết thƣơng C Tiêm huyết chống nọc rắn đặc hiệu D A, B đ ng 197 TÀI LIỆU THAM KHẢO Giải phẩu học âm sàng, Nhà xuất Y học 1997 Bệnh học Nội kho tập 1, Trƣờng Đại học Y Hà nội Bệnh học Nội kho tập 1, Trƣờng Đại học Y Th i Nguyên Gi o trình Bệnh học nội kho Trƣờng C o đẳng Y tế Quảng N m 2001 Triệu chứng học Nội kho , Đại học Y kho Phạm Ngọc Thạch Bệnh học Nội kho tập 1, Đại học Y kho Phạm Ngọc Thạch Bệnh học Nội kho Đại học Y dƣợc TPHCM Ph c đồ điều trị Bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng, TPHCM http:// seadropblog/listbenhhocnoikhoa 10 http://school.easyvn.com/_ /khoanoi/giaotrinh/noikhoa 198