Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm

Mục lục BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y === * * * === TRẦN THANH HÀ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS Ở MỨC ĐỘ RNA CỦA BỆNH NHÂN P[.]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 133 bệnh nhân chia thành 2 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm: gồm 84 bệnh nhân được chẩn đoán xác định qua nội soi đại tràng toàn bộ và xét nghiệm MBH tại Trung tâm tiêu hóa gan mật – Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2021.

- Nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT: gồm 49 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư ĐTT qua xét nghiệm MBH, điều trị tại Khoa ống tiêu hóa – Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103 thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020 Lựa chọn nhóm ung thư để so sánh với nhóm polyp nhằm xác định nguy cơ ung thư của polyp ĐTT khi có đột biến gen

2.1.1 Nhóm bệnh nhân polyp đại trực tràng

- Bệnh nhân được nội soi ĐTT (do có triệu chứng tiêu hóa như đau bụng, rối loạn đại tiện, phân máu… hoặc thuộc diện tầm soát ung thư ĐTT) phát hiện có polyp kích thước trên 10mm.

- Bệnh nhân được cắt trọn polyp ĐTT lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA.

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi đại tràng toàn bộ: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, tình trạng sốc,

- Bệnh nhân nội soi đại tràng có polyp nhưng đại tràng còn bẩn khó đánh giá polyp qua hình ảnh nội soi

- Bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm MBH hoặc có kết quả MBH polyp nhưng không làm được xét nghiệm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA.

- Bệnh nhân có polyp ĐTT kết hợp với ung thư ĐTT

- Bệnh nhân có các bệnh: Crohn ĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu, lao hồi manh tràng… kèm theo.

2.1.2 Nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân có kết quả nội soi ĐTT toàn bộ phát hiện khối u trong lòng ĐTT, được sinh thiết và có kết quả MBH là ung thư biểu mô tuyến ĐTT.

- Bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn, đánh giá giai đoạn bệnh và kết quả MBH sau phẫu thuật là ung thư biểu mô tuyến.

- Mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật được làm xét nghiệm đột biến gen

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân có tiền sử phẫn thuật ung thư ĐTT, đang điều trị hóa chất, xạ trị

- Tiền sử hoặc đang có ung thư cơ quan khác

- Bệnh nhân không có kết quả MBH hoặc có kết quả MBH ung thư ĐTT nhưng không làm được xét nghiệm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh.

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

- Trung tâm tiêu hóa gan mật – Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa – Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103.

- Phòng Công nghệ gen và Di truyền, Viện nghiên cứu Y Dược học quân sự, Học viện Quân y.

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Nhóm bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước > 10mm

Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm polyp ĐTT đưa vào nghiên cứu đều thực hiện theo trình tự: hỏi và khám lâm sàng, chỉ định một số xét nghiệm cần thiết, nội soi đại tràng toàn bộ, cắt trọn polyp làm MBH để chẩn đoán và xét nghiệm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA Các thông tin được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã soạn sẵn (phụ lục 1).

2.3.1.1 Hỏi và khám lâm sàng

- Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại liên hệ.

+ Tiền sử mắc các bệnh lý đại tràng (đặc biệt tiền sử polyp ĐTT, đã cắt và kết quả MBH nếu có).

+ Tiền sử các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu, đái tháo đường, bệnh khớp, bệnh gan, bệnh thận, bệnh hô hấp…) và các thuốc hiện đang sử dụng.

+ Thói quen sinh hoạt (hút thuốc lá, uống rượu).

- Hỏi tiền sử gia đình: khai thác tiền sử trong gia đình người thân cận cùng huyết thống có ai bị polyp ĐTT, ung thư ĐTT.

+ Tình trạng đại tiện: táo bón, tiêu chảy, táo bón xen kẽ với tiêu chảy + Tính chất phân: phân có máu, phân nhày, phân có máu lẫn nhày…

+ Thể trạng chung: chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI.

+ Đo dấu hiệu sinh tồn: thân nhiệt, mạch, huyết áp

+ Khám da và niêm mạc đánh giá thiếu máu.

+ Khám bụng: đánh giá tình trạng ổ bụng, các điểm đau, khối u trong ổ bụng …

2.3.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng

Trên cơ sở khai thác bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng sẽ chỉ định một số xét nghiệm cần thiết như công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, marker (CEA, CA19.9), chụp X Quang tim phổi, siêu âm ổ bụng Xét nghiệm được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai.

2.3.1.3 Nội soi đại trực tràng toàn bộ

* Địa điểm và người thực hiện

- Địa điểm: Trung tâm tiêu hóa gan mật - Bệnh viện Bạch Mai.

- Người thực hiện: người nghiên cứu kết hợp với các bác sỹ, nhân viên trung tâm.

- Bệnh nhân được giải thích kỹ về ý nghĩa và quy trình nội soi đại tràng toàn bộ, các tai biến có thể xẩy ra và đồng ý thực hiện nội soi bằng văn bản.

- Không dùng các thuốc có chất sắt 3 - 4 ngày và ăn chế độ ăn ít chất xơ 1 ngày trước soi.

- Uống thuốc tẩy làm sạch đại tràng theo đúng quy trình của Bệnh viện.

- Không ăn và uống nước trước khi soi 2h.

* Chuẩn bị phương tiện nội soi, dụng cụ can thiệp, thuốc

- Máy nội soi Evis EXERA II CV 180, CV 170 với dây soi đại tràng ống mềm, kênh sinh thiết 2,8mm, nguồn sáng Xenon và bộ xử lý Olympus – sản xuất năm 2008.

- Máy hút, kìm sinh thiết, hệ thống máy và dung dịch sát trùng máy nội soi.

- Phương tiện, dụng cụ can thiệp cắt polyp (lấy trọn polyp để xét nghiệm MBH và đột biến gen KRAS): Thòng lọng nhiệt (snare SD20, SD25) với độ mở tối đa 20mm và 25 mm tương ứng, hãng Olympus; Endoloop, kìm nhiệt, kim tiêm dưới niêm mạc, clip các loại và cán mang clip… Nguồn cắt đốt loại PSD 30 của hãng Olympus.

- Dụng cụ cấp cứu: mask, ống nội khí quản…

+ Thuốc cấp cứu: Atropine sulfat 0,25mg/mL, Epinephrine 1mg/mL, Methyl prednisonlon 40mg/1mL, Lidocaine 40mg/1mL, Bicarbonate 8,4%

+ Thuốc tiền mê và thuốc mê khi bệnh nhân soi gây mê: Midazolam 5 mg/mL, Propofol 10 mg/mL.

+ Dung dịch tiêm dưới niêm mạc: dung dịch nước muối sinh lý pha Adrenalin tỷ lệ 1/10.000 (gọi tắt là dung dịch NSE: normal saline epinephrine).

* Tiến hành thủ thuật soi đại tràng toàn bộ

Thực hiện nội soi đại tràng toàn bộ theo đúng quy trình của Bộ y tế. Trong quá trình nội soi nếu phát hiện có polyp phải xác định vị trí, hình dạng, kích thước, bề mặt polyp và sinh thiết để làm MBH

Trong trường hợp bệnh nhân không có chống chỉ định, chúng tôi tiến hành cắt polyp qua nội soi (bằng thòng lọng, có thể tiêm nâng chân theo phương pháp cắt hớt niêm mạc) và lấy toàn bộ polyp làm mô bệnh học

* Xử trí tai biến, biến chứng khi nội soi

Tai biến cường phế vị biểu hiện mạch chậm, hạ huyết áp, lạnh chân tay.

Tai biến chảy máu và thủng đại tràng có thể gặp trong quá trình nội soi và khi thực hiện thủ thuật cắt polyp (nếu có) Các bệnh nhân có tai biến thủng hoặc chảy máu sẽ được điều trị ngay qua nội soi bằng các biện pháp kẹp clip cầm máu hoặc bịt lỗ thủng ĐTT, điện đông hoặc tiêm dung dịch NSE để cầm máu qua nội soi Nếu không đạt kết quả sẽ được chuyển điều trị ngoại khoa

Khi bệnh nhân nội soi gây mê có thể gặp một số tai biến liên quan như tụt huyết áp, giảm oxy máu Cần theo dõi sát trên mornitor, cho bệnh nhân thở oxy, truyền dịch, dùng thuốc hồi tỉnh…

Bệnh nhân cắt polyp có thể có hội chứng sau cắt polyp, điều trị bằng nội khoa nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh.

* Theo dõi bệnh nhân sau nội soi

Sau nội soi, bệnh nhân được nằm theo dõi tại buồng bệnh trong ít nhất 1h Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng đau bụng để phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến chảy máu, thủng ĐTT hoặc hội chứng sau cắt polyp.

Dặn bệnh nhân tiếp tục theo dõi tại nhà (đau bụng, đại tiện phân máu) để phát hiện các biến chứng muộn

2.3.2 Nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT

Bệnh nhân ung thư ĐTT được lựa chọn vào nghiên cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại Khoa ống tiêu hóa – Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103, được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến ĐTT, đã phẫu thuật điều trị triệt căn và có đầy đủ các thông tin về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 2).

2.3.3 Xét nghiệm mô bệnh học

Bệnh phẩm polyp được cho vào ống nghiệm chứa 5mL dung dịch Formol đệm trung tính 10% và gửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai trong ngày

Bệnh phẩm là khối u ĐTT lấy qua phẫu thuật được chuyển đến Bộ môn

- Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y.

Bệnh phẩm được xử lý theo phương pháp xét nghiệm MBH thường quy và đỳc bệnh phẩm trong paraffin, sau đú cắt nhiều mảnh với độ dày 3 - 4àm, trải phẳng trên nhiều lam kính để làm thành nhiều tiêu bản, nhuộm HE (Hematoxylin-Eosin) và PAS (Periodic Acid Schiff) để đánh giá MBH. Đọc kết quả dưới kính hiển vi có độ phóng đại 40, 100 và 400 lần Kết quả MBH được hội chẩn tiêu bản và thống nhất bởi 2 nhà giải phẫu bệnh của Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viên Quân y 103 theo cùng tiêu chí của WHO (2010).

2.3.4 Xét nghiệm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA

Xác định đột biến gen KRAS ở mức độ RNA bằng phương pháp ExBP-

RT với mẫu thử là RNA được tách chiết từ mẫu mô sinh thiết ở bệnh nhân polyp và ung thư ĐTT tại phòng Công nghệ gen và Di truyền, Viện nghiên cứu Y Dược học Quân sự, Học viện Quân y.

Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán đi kèm

2.4.1 Chỉ tiêu lâm sàng Đánh giá trên nhóm polyp và ung thư ĐTT, bao gồm

- Tuổi và phân nhóm tuổi: tuổi được tính đến năm tiến hành nghiên cứu Phân nhóm tuổi được chia thành 4 nhóm cách nhau mỗi 10 năm: 2 lần/ngày), đi ngoài phân táo lỏng xen kẽ, đi ngoài phân có nhày/máu.

- Thời gian xuất hiện các triệu chứng: Tính từ khi bắt đầu có triệu chứng bệnh đầu tiên đến lúc đi khám và nội soi chẩn đoán Chia thành < 6 tháng, 6 - < 12 tháng, 12- < 24 tháng và ≥ 24 tháng.

2.4.2 Chỉ tiêu polyp trên hình ảnh nội soi

Chọn một polyp kích thước lớn nhất > 10mm để mô tả vị trí, kích thước, hình dạng, bề mặt polyp

- Vị trí polyp: mô tả theo 8 vị trí giải phẫu ĐTT bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng Sau đó chúng tôi gộp lại 2 vị trí:

+ Đại tràng đoạn gần: bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang.

+ Đại tràng đoạn xa: bao gồm đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng

- Hình dạng polyp: được mô tả theo phân loại Paris (2005)

Không cuống, cao hơn chiều cao kìm nhiệt khi đóng (2,5 mm) 0-Is

Nhô lên, nhưng thấp hơn chiều cao kìm nhiệt khi đóng (2,5 mm) 0-IIa

Phẳng hoàn toàn, không lồi lên trên bề mặt niêm mạc 0-IIb

Lõm xuống thấp hơn niêm mạc ĐT nhưng không quá 1,2 mm 0-IIc

Dạng loét, thấp hơn niêm mạc ĐT từ 1,2 mm 0-III

* Nguồn: theo Endoscopic Classification Review Group (2005) [24]

Kích thước polyp: ước lượng kích thước polyp theo độ mở tối đa của kìm sinh thiết (8mm) hoặc độ mở của snare Vị trí: đo ở chân polyp, theo chiều có kích thước lớn nhất, ghi rõ kích thước đo được tính theo mm.

Theo kích thước chia polyp làm nhóm:

+ Polyp kích thước từ 10 mm đến 20 mm

- Đặc điểm bề mặt polyp: nhẵn (trơn láng), xung huyết, sần sùi chia múi và loét

- Theo dấu xuất huyết: polyp có chảy máu và polyp không chảy máu

2.4.3 Chỉ tiêu polyp trên mô bệnh học

* Phân loại polyp dựa trên đặc điểm MBH theo WHO năm 2010 [34] như sau:

Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma): biểu mô tuyến của polyp gồm những ống và những tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hóa.

Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma): lớp biểu mô có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn.

Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovilluos adenoma): cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao

- Nhóm polyp không u (Non – neoplastic polyps):

+ Polyp tăng sản (Hyperplastic polyps), gồm 3 loại: polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm và polyp tăng sản có u tuyến.

Các polyp tăng sản chứa các hốc thon dài song song với vùng phía trên bị giãn ra và được lót bởi biểu mô hình trụ với hình răng cưa đặc biệt.

+ Polyp thiếu niên (Juvenile polyps): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm, polyp thiếu niên có u tuyến Đây là loại polyp có mô đệm phát triển mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng, nhưng vẫn lót tế bào biểu mô hình trụ bình thường

+ Polyp viêm (Inflammatory polyps): có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập.

+ Hamartomatous polyp: Loại này gồm có bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis) và những polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, Peutz – Jeghers Chúng bao gồm các tiểu thùy với biểu mô hình răng cưa, hình ống hoàn thiện, được phân cách bởi các dải thô của cơ trơn tỏa ra từ lớp cơ niêm mạc.

+ Polyp không xếp loại (unclassified polyp) gồm các loại: Polyp dạng lympho (lymphoid polyp)…

* Đánh giá mức độ loạn sản được chia làm 2 mức:

- Loạn sản độ thấp: cấu trúc khe tuyến không phức tạp với các nhân tế bào xếp giá tầng hoặc xếp tầng chỉ tới nửa duới chiều dày của bào tuơng tế bào vách khe tuyến Có thể có nhiều nhân chia nhưng khó gặp các dấu hiệu như nhân chia không điển hình, tính đa hình của nhân tế bào, hoặc mất cực tính của tế bào Các khe tuyến thuờng sắp xếp song song Hiếm gặp cấu trúc tuyền dạng sàng, xếp liền kề nhau hoặc mọc chồi phức tạp.

- Loạn sản độ cao: tổn thương có dạng giả tầng hoặc xếp tầng rõ rệt. Nhân tế bào thuờng lan toả đến nửa trên (phía trong lòng) chiều dày của bào tuơng vách khe tuyến Nhân tế bào thường đa hình rõ, tăng tỷ lệ nhân chia với các nhân chia không điển hình rõ kèm mất cực tính của nhân Các thay đổi cấu trúc niêm mạc rất rõ ràng như các khe tuyến nằm kề nhau, cấu trúc dạng sàng Khi quá trình tiến triển càng gần với ung thư thì trật tự khe tuyến càng hỗn loạn, cấu trúc càng không đều và phức tạp hơn nhân tế bào với nhiều hốc sáng kèm hạt nhân lớn Tỷ lệ nhân/ bào tương cao và tế bào mất cực tính rõ. Ung thư biểu mô tại chỗ cũng đuợc xếp vào loạn sản độ cao.

2.4.4 Đánh giá kết quả xét nghiệm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA

Thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân polyp ĐTT kích thước trên 10mm và ung thư ĐTT, bao gồm: Có đột biến và không đột biến.

Xác định mối liên quan giữa đột biến gen KRAS ở mức độ RNA:

- Mối liên quan với hình ảnh nội soi của polyp ĐTT: vị trí, kích thước,hình dạng polyp.

- Mối liên quan với đặc điểm MBH: polyp tân sinh/không tân sinh, MNH polyp u tuyến và mức độ loạn sản.

- Xác định mối nguy cơ của đột biến gen KRAS ở mức độ RNA khi so sánh với nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu xử lý trên máy tính với phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.

- Đối với các biến định tính tính tần số và tỷ lệ phần trăm Đối với các biến định lượng tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn Các giá trị phần trăm và trung bình được lấy đến 1 chữ số sau số thập phân.

- Kiểm định so sánh giữa các tỷ lệ bằng test Chi-bình phương (χ 2 ) hoặc Fisher's Exact Test.

- Phân tích mối liên quan thông qua tính tỷ suất chênh OR.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05; rất có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,01; không có ý nghĩa thống kê nếu p > 0,05.

- Quá trình nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các quy định trong quy chế hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y Sinh học ban hành kèm theo Quyết định số 5129/2002/QĐ-BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ y tế.

- Nghiên cứu bảo đảm sự tự nguyện của các đối tượng nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm tuổi

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: 85,7% số bệnh nhân polyp ĐTT trong nghiên cứu có độ tuổi ≥ 40 (trong đó nhóm tuổi 41 – 59 chiếm 36,9% và ≥ 60 chiếm 48,8%) với tuổi trung bình là 56,2 ± 16,4 Không có sự khác biệt về phân nhóm tuổi và tuổi trung bình giữa nhóm polyp và ung thư ĐTT.

Bảng 3.2 Đặc điểm giới 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm giới

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Ở bệnh nhân polyp ĐTT, nam giới chiếm 72,6%, nữ 27,4%, tỷ lệ nam/nữ là 2,65, cao hơn tỷ lệ nam/nữ ở nhóm ung thư ĐTT nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

3.1.3 Đặc điểm tiền sử gia đình

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử gia đình ở nhóm nghiên cứu

Gia đình có người polyp ĐTT 18 21,4

Gia đình có người ung thư ĐTT 11 13,1

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân polyp ĐTT có thân nhân trong gia đình bị polyp ĐTT là 21,4% và ung thư ĐTT là 13,1%.

3.1.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Đau bụng 41 48,8 49 100 Đi ngoài phân táo 4 4,8 8 16,3 Đi ngoài phân lỏng 45 53,6 23 46,9

Phân táo lỏng xen kẽ 18 21,4 0 0 Đi ngoài phân có nhày 21 25,0 22 44,9 Đi ngoài phân có máu 30 35,7 37 75,5

Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm là đại tiện phân lỏng (53,6%), đau bụng (48,8%) và đi ngoài phân có máu (35,7%) Trong khi ở nhóm ung thư ĐTT 100% bệnh nhân có đau bụng, 75,5% bệnh nhân có đại tiện phân máu, đi ngoài phân nhày và lỏng gặp tương đương là 44,9% và 46,9%, theo thứ tự

Bảng 3.5 Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Thời gian xuất hiện triệu chứng

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

( * : 4 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng, nội soi tầm soát)

Nhận xét: 76,2% bệnh nhân polyp ĐTT xuất hiện triệu chứng trước khi được chẩn đoán < 12 tháng (trong đó 35,6% dưới 6 tháng và 40,5% từ 6 – 12 tháng), trong khi bệnh nhân ung thư ĐTT thì 81,6% được phát hiện bệnh sau khi có triệu chứng < 6 tháng.

Đặc điểm hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước > 10mm

Trong 84 bệnh nhân polyp ĐTT có tổng cộng 136 polyp Chúng tôi chỉ chọn nhưng polyp kích thước lớn nhất và > 10mm trên mỗi bệnh nhân để mô tả về hình ảnh nội soi, MBH và làm đột biến gen KRAS ở mức độ RNA.Kết quả được trình bày ở các bảng sau:

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh nội soi

Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí polyp (n = 84)

Vị trí của polyp Số polyp (n) Tỷ lệ % Đại tràng đoạn gần

Manh tràng 1 1,2 Đại tràng lên 3 3,6 Đại tràng góc gan 3 3,6 Đại tràng ngang 2 2,4

Tổng 9 10,8 Đại tràng đoạn xa Đại tràng góc lách 2 2,4 Đại tràng xuống 4 4,8 Đại tràng sigma 42 50,0

Nhận xét: Polyp đại tràng đoạn xa chiếm 89,2%, trong đó chủ yếu ở đại tràng sigma (50,0) và trực tràng (32,1%) Polyp đại tràng đoạn gần chỉ chiếm 10,8%.

Bảng 3.7 Đặc điểm hình dạng và bề mặt polyp (n = 84)

Hình dạng polyp Số polyp (n) Tỷ lệ %

Bề mặt polyp Số polyp (n = 84) Tỷ lệ %

Nhận xét: 82,1% số polyp kích thước > 10mm có cuống (type 0-Ip).

Tỷ lệ polyp bán cuống (Type 0-Isp) và không cuống (Type 0-Is) lần lượt là13,1% và 4,8% Chủ yếu gặp polyp có bề mặt nhẵn (52,4%) và chia múi(42,9%).

Bảng 3.8 Đặc điểm kích thước polyp (n = 84)

Kích thước polyp Số lượng (n) Tỷ lệ %

Kích thước trung bình (mm)

Nhận xét: Trong 84 polyp có kích thước > 10mm thì đa số kích thước từ 10 – 20mm, chiếm 79,8%, số polyp có kích thước 21-30mm chỉ chiếm 19,0% và duy nhất 01 polyp có kích thước > 30mm, chiếm 1,2% Kích thước polyp trung bình 18,3 ± 6,1mm.

Bề mặt polyp Cuống polyp

Hình 3 1 Hình ảnh polyp đại tràng sigma, type 0-Ip

*Nguồn: Bệnh nhân Phạm Đức L., 39 tuổi, số NC 83

Hình 3 2 Hình ảnh polyp đại tràng xuống, type 0-Is

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị X., 72 tuổi, số NC 67

Bề mặt polyp Cuống polyp

Hình 3 3 Hình ảnh polyp đại tràng xuống, type 0-Is

*Nguồn: Bệnh nhân Trịnh Thị L., 44 tuổi, số NC 74

3.2.2 Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.9 Đặc điểm MBH polyp (n = 84)

Mô bệnh học polyp Số polyp (n) Tỷ lệ %

Nhận xét: Polyp u tuyến chiếm 84,5% và polyp không u tuyến chiếm 15,5%.

Bảng 3.10 Đặc điểm vi thể MBH polyp (n = 84)

MBH polyp ĐTT Số lượng (n) Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 13 polyp không u tuyến, MBH gặp nhiều nhất là polyp thiếu niên (53,8%), sau đó là polyp tăng sản (30,8%).

Trong 71 polyp u tuyến, polyp u tuyến ống chiếm tỷ lệ cao nhất với91,6%, polyp tuyến ống - nhánh và polyp tuyến nhánh chiếm tỷ lệ thấp hơn,lần lượt là 7,0% và 1,4%.

Bảng 3.11 Tỷ lệ và mức độ loạn sản của polyp

MBH polyp ĐTT Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: 13 polyp ĐTT kích thước > 10mm không có loạn sản trên MBH (đây đều là polyp không u tuyến) 71 polyp u tuyến đều có loạn sản, trong đó loạn sản độ thấp 81,7% và loạn sản độ cao là 18,3%.

Hình 3 4 Hình ảnh mô bệnh học u tuyến ống, loạn sản độ thấp (H.E x400)

*Nguồn: Nguyễn Trọng B 59 tuổi, số NC 64, STB AE2788

Hình 3 5 Hình ảnh mô bệnh học u tuyến ống, loạn sản độ cao (H.E x400)

*Nguồn: Bệnh nhân Trịnh Thị L., 44 tuổi, số NC 74, STB AE4326

Hình 3 6 Hình ảnh mô bệnh học u tuyến ống-nhung mao, loạn sản độ thấp (H.E x100)

*Nguồn: Bệnh nhân Phạm Văn Đ., 71tuổi, số NC 59, STB SQ8190

Hình 3 7 Hình ảnh mô bệnh học u tuyến nhung mao, loạn sản độ thấp (H.E x200)

*Nguồn: Khà Văn U., 66 tuổi, số NC 41, STB SQ7044

Hình 3 8 Hình ảnh mô bệnh học u tuyến ống-nhung mao, loạn sản độ cao (H.E x100)

*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn D., 51tuổi, số NC 03, STB SQ675

3.2.3 Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi

* Mối liên quan giữa tuổi với hình ảnh nội soi và mô bệnh học

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi với một số hình ảnh nội soi của polyp

Hình ảnh nội soi Tuổi

Vị trí polyp Đại tràng đoạn gần 5 (11,6) 4 (9,8)

+ Kiểm định Chi bình phương

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Bệnh nhân ≥ 60 có tỷ lệ gặp polyp ở đại tràng đoạn gần,polyp kích thước > 2cm và polyp bán/không cuống (Type 0-Isp và 0-Is) cao hơn so với các thông số tương ứng ở bệnh nhân < 60 tuổi nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi với một số đặc điểm mô bệnh học của polyp

U tuyến ống – nhung mao/nhung mao

Mức độ loạn sản (n = 71) Độ thấp 27 (84,4) 31 (79,5) 0,60 + Độ cao 5 (15,6) 8 (20,5)

+ Kiểm định Chi bình phương

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ gặp polyp u tuyến ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 là 95,1% cao hơm so với tỷ lệ tương ứng ở nhóm bệnh nhân < 60 tuổi là 74,4%, p 0,009, trong khi không có mối liên quan giữa nhóm tuổi với MBH polyp u tuyến và mức độ loạn sản.

* Mối liên quan giữa giới với hình ảnh nội soi và mô bệnh học

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giới với một số đặc điểm nội soi của polyp

Hình ảnh nội soi Giới

Vị trí polyp Đại tràng đoạn gần 5 (8,2) 4 (17,4)

0,25 * Đại tràng đoạn xa 56 (91,8) 19 (82,6) Kích thước polyp

+ Kiểm định Chi bình phương

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Chưa ghi nhận mối liên quan ý nghĩa giữa giới tính với hình ảnh nội soi của polyp ĐTT kích thước > 10mm, ngoại trừ polyp Type 0-Isp và 0-Is gặp ở nữ nhiều hơn so với nam (34,8% so với 11,5%, p = 0,01).

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa giới với một số đặc điểm mô bệnh học của polyp

Mức độ loạn sản (n = 71) Độ thấp 46 (86,8) 12 (66,7)

+ Kiểm định Chi bình phương

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa giới tính (nam/nữ) với một số đặc điểm MBH của polyp ĐTT kích thước > 10mm, p > 0,05.

* Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với mô bệnh học

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa vị trí polyp với một số đặc điểm mô bệnh học của polyp Đặc điểm MBH polyp

Vị trí polyp p Đại tràng đoạn gần

Mức độ loạn sản (n = 71) Độ thấp 6 (75,0) 52 (82,5)

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Polyp ở đại tràng đoạn gần có kết quả MBH là polyp u tuyến, polyp u tuyến có thành phần nhung mao và mức độ loạn sản độ cao đều nhiều hơn so với các thông số tương ứng ở polyp đại tràng đoạn xa, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hình dạng polyp với một số đặc điểm mô bệnh học của polyp Đặc điểm MBH polyp

Hình dạng polyp Type 0-Ip p

Mức độ loạn sản (n = 71) Độ thấp 48 (84,2) 10 (71,4)

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét:Polyp Type 0-Isp và 0-Is có MBH gặp loạn sản mức độ cao là 28,6%, cao hơn so với tỷ lệ tương ứng ở polyp Type 0-Ip là 15,8% nhưng không có ý nghĩa thống kê, p = 0,27.

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kích thước polyp với một số đặc điểm mô bệnh học của polyp Đặc điểm MBH polyp Kích thước polyp

Mức độ loạn sản (n = 71) Độ thấp 47 (85,5) 11 (68,8)

+ Kiểm định Chi bình phương

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Polyp kích thước lớn > 2cm có kết quả MBH là polyp u tuyến, polyp u tuyến có thành phần nhung mao và mức độ loạn sản độ cao đều nhiều hơn so với các thông số tương ứng ở polyp đại tràng kích thước 10– 20mm, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa mức độ loạn sản của polyp u tuyến với hình ảnh vi thể của polyp (n = 71) Đăc điểm mô bệnh học vi thể polyp

Polyp tuyến có nhung mao (n, %) p

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Ở nhóm polyp u tuyến có thành nhần nhung mao gặp loạn sản mức cao là 33,3%, cao hơn so với tỷ lệ loạn sản độ cao ở nhóm polup u tuyến ống là 16,9% nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p = 0,30.

3.3 Đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước > 10mm

3.3.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp đại trực tràng

Bảng 3.20 Tỉ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm

Tình trạng đột biến Số lượng (n) Tỉ lệ %

Nhận xét: 10,7% polyp ĐTT kích thước > 10mm có tình trạng đột biến gen KRAS ở mức độ RNA, tỷ lệ không đột biến là 89,3%.

Hình 3 9 Đường biểu diễn khuếch đại của mẫu polyp tiêu bản SQ8190 phát hiện đột biến gen KRAS ở mức độ RNA (Chạy mẫu 2 lần với Ct 34,21 (đường màu đỏ) và Ct 33,99 (đường màu vàng))

Hình 3 10 Đường biểu diễn khuyếch đại của mẫu polyp tiêu bản SQ7984 không phát hiện đột biến gen KRAS

Bảng 3.21 Tỷ lệ đột biến gen KRAS theo giới tính

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét:Không có mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp ĐTT với giới tính bệnh nhân.

Bảng 3.22 Tỷ lệ đột biến gen KRAS theo tuổi

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Không có khác biệt giữa tình trạng đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp ĐTT giữa nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi, p = 0,78.

3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với một số hình ảnh nội soi ở bệnh nhân polyp đại trực tràng

Bảng 3.23 Đột biến gen KRAS theo vị trí polyp

Vị trí Không đột biến

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS của polyp đại tràng đoạn xa là 12,0%, trong khi không gặp đột biến gen KRAS ở polyp đại tràng đoạn gần.

Không có mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS ở mức độRNA với vị trí của polyp ĐTT, p > 0,05.

Bảng 3.24 Đột biến gen KRAS theo hình dạng polyp

Hình dạng Không đột biến

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Đột biến gen KRAS ở mức độ RNA xẩy ra ở 11,6% polyp Type 0-Ip, cao hơn so với 6,7% ở polyp Type 0-Isp và 0-Is, p > 0,05.

Không có mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp ĐTT theo hình dạng polyp.

Bảng 3.25 Đột biến gen KRAS theo kích thước polyp

Kích thước Không đột biến

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét:Không có mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp ĐTT theo kích thước polyp.

3.3.3 Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với mô bệnh học polyp đại trực tràng kích thước > 10mm

Bảng 3.26 Đột biến gen KRAS theo phân loại mô bệnh học polyp

Phân loại MBH Không đột biến

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA xẩy ra ở polyp u tuyến là 11,3% Không có mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp ĐTT theo kết quả MBH polyp.

Bảng 3.27 Đột biến gen KRAS theo phân loại mô bệnh học polyp u tuyến (n = 71)

Phân loại MBH Không đột biến

U tuyến ống-nhung mao/nhung mao (n = 6) 4 66,7 2 33,3

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở nhóm polyp có thành phần nhung mao là 33,3%, cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ 9,2% ở nhóm polyp u tuyến ống, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.28 Đột biến gen KRAS theo phân loại mô bệnh học polyp không u tuyến (n = 13)

Phân loại MBH Không đột biến Có đột biến n = 12 % n = 1 % p

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét:Không có mối liên quan giữa tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở kết quả MBH polyp không u tuyến, p > 0,05.

Bảng 3.29 Đột biến gen KRAS theo mức độ loạn sản của polyp u tuyến

Phân loại MBH Không đột biến Có đột biến p

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở nhóm polyp u tuyến lọan sản độ cao là 23,1%, cao hơn so với tỷ lệ tương ứng ở nhóm loạn sản độ thấp là 8,6%, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.3.4 Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS với nguy cơ ung thư đại trực tràng

Bảng 3.30 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA giữa nhóm ung thư ĐTT và nhóm polyp chung Đột biến gen

+ Kiểm định Chi bình phương

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm là 10,7%, bệnh nhân ung thư ĐTT là 28,6%. Đột biến gen KRAS ở mức độ RNA làm tăng nguy cơ ung thư ĐTT lên 3,33 lần (95%CI: 1,32 - 8,4, p < 0,01) so với nhóm polyp kích thước > 10mm

Bảng 3.31 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA giữa nhóm ung thư ĐTT và nhóm polyp không u tuyến Đột biến gen

* Kiểm định Fisher exact test

Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở bệnh nhân polyp không u tuyến là 7,7%, ung thư ĐTT là 28,6%

Sự khác biệt về tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức RNA giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p = 0,16.

Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA giữa nhóm ung thư ĐTT và nhóm polyp u tuyến Đột biến gen KRAS Không đột biến

+ Kiểm định Chi bình phương

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của 84 bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,2 ± 16,4, bệnh nhân thấp tuổi nhất là 8 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 86 tuổi Như vậy polyp ĐTT có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên tỷ lệ phát hiện tăng dần (< 20 tuổi chỉ có 4,8% số bệnh nhân, tăng lên 9,5% bệnh nhân ở lứa tuổi 20 – 39 và cao nhất phát hiện được ở bệnh nhân ≥ 60 với tỷ lệ là 48,8%).

Hiện nay theo tìm hiểu của chúng tôi, phần lớn các nghiên cứu về polyp ĐTT đều công bố chung về kích thước (từ nhỏ đến lớn) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Chín và CS (2013) trên 46 bệnh nhân với 71 polyp ĐTT mọi kích thước tại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng ghi nhận tuổi trung bình là54,0 ± 15,3, lứa tuổi hay gặp nhất là > 60 tuổi (chiếm 39,2%) và gặp ít nhất ở lứa tuổi < 30 (8,7%) [96] Nghiên cứu của Bùi Nhuận Quý và CS (2013) tạiBệnh viện Nhân Dân Gia Định – Thành phố Hồ Chí Minh trên 140 bệnh nhân polyp ĐTT cũng ghi nhận tuổi trung bình 56,84 ± 13,83, lứa tuổi gặp nhiều nhất là trung niên (41-60 tuổi) chiếm 53,57% [97] Gần đây nhất nghiên cứu của Nguyễn Công Long và CS (2022) tại Bệnh viện Bạch Mai, với 339 bệnh nhân polyp ĐTT, tác giả ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân polyp ĐTT là 59,3 ± 10,1 và cũng gặp đa số bệnh nhân ở lứa tuổi cao > 60 với 48,1% số trường hợp [98] Các nghiên cứu trên thế giới cũng đều cho kết quả polyp ĐTT thường xuất hiện ở nhóm bệnh nhân tuổi trung niên và tuổi cao như nghiên cứu của Albasri A và CS (2014) trên 224 bệnh nhân người Saudi Arabia có độ tuổi trung bình phát hiện polyp ĐTT là 49 tuổi [99]; Yadav R. và CS (2019) nghiên cứu trên 152 bệnh nhân polyp ĐTT ở phía Nam Ấn Độ ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,61 tuổi hay nghiên cứu 88 bệnh nhân polyp u tuyến của Tamannna K và CS (2016) tại Trung Quốc thì tuổi trung bình là 60,2 tuổi [100] [101].

Chúng tôi cũng đã tìm được một số nghiên cứu công bố trong nước riêng cho nhóm polyp ĐTT kích thước lớn Võ Hồng Minh Công (2015) nghiên cứu 55 bệnh nhân có polyp ĐTT kích thước ≥ 10mm ghi nhận tuổi trung bình tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 57,3 ± 15,3, nhóm tuổi hay gặp nhất vẫn là > 60 tuổi với tỷ lệ 47,3% [102] Ở bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 2cm được cắt an toàn qua nội soi, Vũ Văn Khiên và

CS (2016) cũng cho kết quả tuổi trung bình nhóm bệnh nhân này là 53,2 ± 2,8, tuy nhiên lứa tuổi hay gặp nhất của nhóm polyp kích thước trên 2cm lại là tuổi trung niên từ 41 đến 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 58,5% [103].

Như vậy, dù nghiên cứu trên polyp mọi kích thước hay trên riêng nhóm polyp kích thước > 1cm và > 2cm thì kết quả vẫn ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân polyp ĐTT là > 50 và tuổi càng cao thì nguy cơ mắc polyp ĐTT càng cao Nghiên cứu của Diamond S.J và CS (2011) thực hiện nội soi đại tràng tầm soát cho 17.275 bệnh nhân để đánh giá tỷ lệ mắc polyp tăng sau mỗi 10 năm kể từ thời điểm 50 tuổi cho thấy: Dưới 50 tuổi chỉ có khoảng12% nữ giới và 24% nam giới mắc polyp u tuyến được phát hiện qua nội soi sàng lọc, nhưng ở độ tuổi sau 80, tỷ lệ này tương ứng ở nữ và nam giới lên tới27% và 40% [104]

Với 49 bệnh nhân ung thư ĐTT chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình cao hơn so với bệnh nhân polyp ĐTT (60,9 ± 13,4 so với 56,2 ± 16,4, theo thứ tự) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuổi hay gặp nhất ở nhóm ung thư cũng là lứa tuổi trung niên (41 đến < 60) chiếm 40,8% và tuổi cao ≥ 60 chiếm 55,1% Do vậy, các khuyến cáo hiện nay đều thống nhất bệnh nhân > 40 tuổi nên được nội soi tầm soát polyp và ung thư ĐTT và định kỳ mỗi 5 – 10 năm để phát hiện và xử lý kịp thời.

Với bệnh nhân polyp và ung thư ĐTT, các nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận nam mắc bệnh nhiều hơn nữ và giới tính nam là một trong các yếu tố nguy cơ của polyp ĐTT Cụ thể:

Thực hiện nghiên cứu trên 639 bệnh nhân có polyp u tuyến ĐTT nhằm xác định đột biến gen KRAS, Maltzman T và CS (2001) nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 66,4% và bệnh nhân nữ là 33,6%, tỷ lệ nam/nữ là 1,97, hay nghiên cứu của Yi C và CS (2016) trên 4302 bệnh nhân có ít nhất 1 polyp ĐTT trong chương trình sàng lọc ung thư ĐTT tại Trung Quốc ghi nhận bệnh nhân nam chiếm 61,3%, bệnh nhân nữ chiếm 38,7% và tỷ lệ nam/ nữ là 1,58

[105], [90] Theo Mc Cashland T.M và CS, nam có nguy cơ mắc polyp cao gấp 1,5 lần so với nữ [106]

Một nghiên cứu đánh giá tần suất và yếu tố nguy cơ của polyp ĐTT thực hiện trên 3066 đối tượng người Trung Quốc cho thấy nam giới là một trong các yếu tố nguy cơ phát triển polyp ĐTT trong cả phân tích đơn biến(HR 1,787 (1,463–2,184) p < 0,001) và đa biến (HR 1,545 (1,119–2,134), p 0,008) [107] Một nghiên cứu tổng quan và meta phân tích thực hiện bởiWong M.C.S và CS năm 2020 bao gồm 70 nghiên cứu với 637.414 đối tượng cũng ghi nhận tần xuất nam giới mắc polyp u tuyến ĐTT cao hơn so với nữ giới (29,7% so với 19,3%) và nam giới là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự hình thành và phát triển của polyp ĐTT [13].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trong nước khác cũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu đã công bố trên thế giới, đó là ở bệnh nhân polyp ĐTT nói chung và các bệnh nhân polyp ĐTT kích thước lớn nói riêng đều gặp nhiều ở nam hơn ở nữ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2,65, tương tư như nghiên cứu của Vũ Văn Khiên và CS

(2016) với polyp ĐTT kích thước > 2cm cho tỷ lệ nam/nữ là 2,75 nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công (2015) cũng trên nhóm bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 1cm chỉ ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,29 [115],

[102] Với các nghiên cứu trên bệnh nhân polyp nói chung như nghiên cứu của Nguyễn Thị Chín và CS (2013), Bùi Nhuận Quý và CS (2013), Nguyễn Công Long và CS (2022) có tỷ lệ nam/nữ tương ứng lần lượt là 1,3/1; 1,5/1 và 1,5/1 [96], [97], [98]

Tỷ lệ mắc polyp ĐTT ở nam cao hơn ở nữ giới có thể liên quan đến việc nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn như uống rượu bia, chế độ ăn, hút thuốc so với nữ giới Tuy nhiên, do tính đại diện của mẫu nghiên cứu, tỷ lệ chênh lệch mắc polyp ĐTT nam/nữ của nghiên cứu còn chưa phản ánh được chính xác tỷ lệ thực tế tại cộng đồng Do đó cần thực hiện các nghiên cứu khám sàng lọc tại cộng đồng với cỡ mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính

Với nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT, kết quả về phân bố giới tính cũng tương tự như nhóm nghiên cứu polyp ĐTT, đó là nam giới mắc ung thư ĐTT nhiều hơn nữ giới (65,3% so với 34,7%), tỷ lệ nam/nữ là 1,88 Kết quả cũng phù hợp với các nghiên cứu công bố trong nước và thế giới về ung thư ĐTT.

4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh

Thực hiện điều tra tiền sử của các bệnh nhân polyp ĐTT trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 21,4% số bệnh nhân có thân nhân mắc polyp ĐTT và 13,1% số bệnh nhân có thân nhân đã được chẩn đoán và điều trị ung thư ĐTT Nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công trên 55 bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10m cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc polyp ĐTT là 14,5% và ung thư ĐTT là 7,3% [102]

Như vậy, yếu tố gia đình là một trong các yếu tố đóng vai trò quan trọng liên quan đến tỷ lệ mắc polyp cũng như ung thư ĐTT

Đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng kích thước > 10mm

4.2.1 Đặc điểm hình ảnh nội soi

Nội soi ĐTT là phương pháp phổ biến hiện nay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tại ĐTT với nhiều ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như nội soi viên nang, chụp cắt lớp vi tính, chụp MRI…vì cho phép xác định tốt các vị trí của polyp trên nội soi, cũng như đánh giá hình dạng, bề mặt, kích thước và có thể sinh thiết chẩn đoám MBH và can thiệp cắt polyp qua nội soi…Đặc biệt hiện nay với sự phát triển của khoa học công nghệ, nội soi ĐTT tăng cường hình ảnh (nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu, nội soi NBI…) đã ngày càng cho thấy đây là phương pháp ưu việt cho chẩn đoán và điều trị bệnh polyp ĐTT.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lựa chọn polyp kích thước lớn nhất và > 10mm ở mỗi bệnh nhân để mô tả các đặc điểm nội soi, sau đó tiến hành cắt bỏ polyp này, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA Sở dĩ chúng tôi chọn nghiên cứu polyp kích thước > 10mm do nhóm polyp kích thước < 10mm ít có nguy cơ ung thư, trong khi polyp > 20mm ít gặp và tỷ lệ cao là polyp ung thư Sau đây là kết quả hình ảnh nội soi của các polyp nghiên cứu.

Hầu hết các nghiên cứu về polyp trong nước cũng như trên thế giới đều ghi nhận trực tràng và đại tràng sigma là 2 vị trí thường gặp nhất của polyp. Chúng tôi xin tổng hợp thành bảng 4.1 về tỷ lệ mắc polyp ở trực tràng và đại tràng sigma của một số nghiên cứu trong nước điển hình.

Bảng 4.1 Tỷ lệ polyp đại tràng sigma và trực tràng của một số nghiên cứu trong nước

Tác giả (năm) Số BN/số polyp

Tỷ lệ polyp tại đại tràng sigma (%)

Tỷ lệ polyp tại trực tràng (%) Nguyễn Thị Chín và CS (2013)

Nguyễn Duy Thắng và CS (2013)

Ngô Thị Hoài và CS (2020) [16] 91BN/195 polyp 36,5 25,1

Võ Hồng Minh Công (2015) [102] 55BN/

Vũ Văn Khiên và CS (2016) [103] 135 polyp > 2cm 40,7 20,0

Theo bảng tổng hợp trên thì có nghiên cứu chỉ ra polyp chiếm ưu thế hơn ở trực tràng nhưng hầu hết các nghiên cứu thì vị trí hay gặp nhất của polyp là đại tràng sigma, đặc biệt là các nghiên cứu trên polyp kích thước > 1cm như nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công (2015) trên 72 polyp > 1cm và

Vũ Văn Khiên và CS (2016) trên 135 polyp > 2cm có tỷ lệ polyp ở đại tràng sigma tương ứng là 34,7% và 40,7%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ phát hiện polyp ở đại tràng sigma là 50,0%, cao hơn so với trực tràng là 32,1% [102], [103] Tuy nhiên một vài nghiên cứu trong nước lại ghi nhận kết quả khác biệt như nghiên cứu của Bùi Nhuận Quý và CS (2013): tỷ lệ phát hiện polyp cao nhất ở trực tràng là 39,38%, sau đó đến đại tràng xuống là 20,63%, đại tràng lên là 13,12%, sau đó mới đến đại tràng sigma là 11,88%, hay nghiên cứu của Nguyễn Công Long và CS (2022) ghi nhận đại tràng sigma gặp tỷ lệ polyp cao nhất là 32,4% sau đó đến đại tràng ngang 17,8%, đại tràng lên 16,3%, polyp ở trực tràng chỉ chiếm 16,9% [97], [98].

Các nghiên cứu trên thế giới về vị trí polyp ĐTT cũng ghi nhận gặp chủ yếu polyp ở đại tràng trái như nghiên cứu của Albasri A và CS (2014) trên

224 bệnh nhân thì đại tràng sigma là vị trí gặp polyp nhiều nhất với 36,6%, sau đó là trực tràng với 21,0% số bệnh nhân [99] Nghiên cứu của Yadav R. và CS (2019) trên 152 bệnh nhân được phát hiện có polyp ĐTT qua nội soi sàng lọc thì tỷ lệ gặp polyp ở đại tràng sigma là 25,1%, đại tràng ngang là 22,7% và trực tràng là 20,3% [100] Trên 4302 bệnh nhân có ít nhất 1 polyp ĐTT trong chương trình tầm soát ung thư tại Trung Quốc thì polyp phát hiện ở đại tràng lên, đại tràng ngang và trực tràng với tỷ lệ khá tương đồng lần lượt là 17,4%, 17,7% và 18,1% và ưu thế vẫn ở đại tràng sigma là 35,4% [107].

Sự khác biệt về tần suất phát hiện polyp ở các vị trí khác nhau ở đại tràng có thể do sự không đồng nhất giữa các quần thể đối tượng nghiên cứu theo khu vực hoặc quốc gia khác nhau (châu Á, châu Âu, Hoa Kỳ ) hoặc liên quan đến khác biệt trong khả năng chẩn đoán và sàng lọc phát hiện bệnh ở cộng đồng Tuy nhiên đại tràng sigma vẫn là nơi phát hiện nhiều polyp hơn cả có lẽ bởi đây là đoạn cuối của ống tiêu hóa, gấp khúc nhiều nhất, dễ bị nhiễm khuẩn do tình trạng ứ đọng phân trước khi đẩy ra ngoài nên dễ hình thành polyp Nhận thức được điều này rất quan trọng trong thực hành nội soi đại tràng là cần thận trọng, tỉ mỉ khi soi đoạn đại tràng sigma để tránh bỏ sót polyp, nhất là các tổn thương tiền ung thư tại đây.

Kích thước polyp là một đặc điểm hình thái quan trọng góp phần ước lượng nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT, hoàn toàn có thể theo dõi và đánh giá được thông qua thăm khám nội soi [110] Bên cạnh đó, theo nghiên cứu tổng quan hệ thống với dữ liệu nội soi của 20.562 bệnh nhân với những polyp tiến triển đường kính trên 10 mm, kích thước polyp còn tương quan chặt chẽ với mức độ xâm lấn ác tính vì thế có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn điều trị phù hợp [111]

Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ chọn những polyp có kích thước lớn nhất và > 10mm (kích thước polyp được đo đạc trong quá trình nội soi, lấy giá trị là đường kính tại vị trí lớn nhất của polyp), kết quả ghi nhận có 79,8% polyp kích thước từ 10 – 20mm, 19% polyp có kích thước 21-30mm và duy nhất 01 polyp có kích thước > 30mm, chiếm 1,2% Kích thước polyp trung bình 18,3 ± 6,1mm Nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công trên 72 polyp kích thước trên 10mm cũng cho thấy đa số là polyp kích thước 10 – 20mm (chiếm 77,7%), 22,3% là polyp kích thước > 20mm và kích thước polyp trung bình là 17,1 ± 7,0mm [102] Với 135 polyp kích thước trên 2cm trong nghiên cứu của

Vũ Văn Khiên và CS (2016) thì tác giả cũng chủ yếu gặp polyp kích thước từ

20 – 25mm (chiếm 74,8%), số polyp trên 30mm chỉ chiếm 4,5% [103]

Trong nghiên cứu của Murakami R và CS (1990) trên 648 polyp ĐTT cho biết polyp có kích thước ≥ 10 mm chiếm tỷ lệ là 194/648 (29,9%) và được phân bố như sau: Polyp kích thước: 10-14 mm; 15-19 mm và ≥ 20 mm tương ứng là: 60,3% ; 22,2% và 17,5% Như vậy, số bệnh nhân polyp ĐTT kích thước 10-19 mm chiếm tỷ lệ nhiều nhất lên đến 82,5% [112], tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như của tác giả Võ Hồng Minh Công (2015) [102]

Hiện nay theo các khuyến cáo về điều trị polyp qua nội soi thì với những polyp nhỏ kích thước < 5 mm, mặc dù tương đối phổ biến trong thực tế nhưng do tiến triển chậm và nguy cơ ác tính thấp nên không nhất thiết can thiệp ngay, mà tiếp tục theo dõi bằng nội soi định kỳ 4-5 năm Trong khi đó những polyp kích thước ≥ 5mm được khuyến cáo cắt bỏ ngay, đặc biệt polyp kích thước > 10mm sau khi cắt bỏ vẫn cần nội soi tầm soát định kỳ 3-5 năm vì đây là một trong đối tượng nguy cơ cao cho sự hình thành và phát triển ung thư ĐTT.

Phân loại hình dạng của polyp trên nội soi sẽ giúp cho các nhà nội soi những gợi ý quan trọng về nguy cơ ác tính của polyp để có chiến lược điều trị đúng đắn Hiện nay có nhiều bảng phân loại hình dạng của polyp trên nội soi ánh sáng trắng, trong đó hệ thống phân loại Paris (2002) có nhiều ưu điểm, đơn giản và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng cho phép phân loại với mục đích mô tả so sánh, dự đoán MBH và lựa chọn kỹ thuật điều trị phù hợp Ở Nhật Bản một quốc gia có nhiều kinh nghiệm về nội soi ĐTT đã phân chia polyp thành 4 dạng: Có cuống, bán cuống, không cuống và dạng dẹt Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi sử dụng phân loại của WHO năm 2000 vì đây vẫn là phân loại được áp dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng hiện nay.

Theo phân loại của WHO (2010) thì hình dạng polyp được chia thành 3 thể là có cuống (Type 0-Ip), bán cuống (Type 0-Isp) và không cuống (Type 0- Is) với kết quả tương ứng lần lượt là 82,1%, 13,1% và 4,2% (bảng 3.7) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng (2013) khi ghi nhận polyp có cuống chiếm đa số 70,3% và polyp không cuống chỉ gặp 11,4%, hay nghiên cứu của Nguyễn Thị Chín và CS

(2013) cho kết quả polyp có cuống chiếm ưu thế 52,2% so với polyp bán cuống (26,1%) và không cuống (21,7%) [108], [96] Với các polyp có cuống sẽ thuận lợi khi thực hiện thủ thuật cắt bỏ qua nội soi và hạn chế được nhiều biến chứng sau thủ thuật như chảy máu, thủng đại tràng.

Tuy nhiên nhiều nghiên cứu lại cho kết quả trái ngược với kết quả của chúng tôi khi cho thấy hình dạng polyp hay gặp nhất là polyp không cuống chứ không phải là polyp có cuống như nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công

Đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước >10mm

Với sự phát triển vượt bậc của công nghệ Y sinh học, hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật được áp dụng nhằm xác định sự đột biến gen KRAS trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau trong đó có bệnh nhân polyp và ung thư ĐTT Một trong những bước đầu tiên của tất cả kỹ thuật đó là cách lấy bệnh phẩm để đưa vào làm xét nghiệm xác định sự đột biến Bệnh phẩm làm xét nghiệm có thể là mẫu máu hoặc mẫu mô của khối u Trong nghiên cứu này, mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm của chúng tôi là mẫu bệnh phẩm mô polyp đã được cắt qua nội soi ĐTT Sau khi BN được nội soi cắt bỏ polyp,bệnh phẩm được bảo quản trong dung dịch formol 10% chuyển đến KhoaGiải phẫu bệnh lý – Bệnh viện Bạch Mai, tại đây bệnh phẩm được xử lý đúc khuôn parafin và cắt lát nhuộm tiêu bản bằng phương pháp thường qui Tiêu bản được các Bác sỹ chuyên khoa Giải phẫu bệnh đọc kết quả xác định một số đặc điểm MBH của polyp ĐTT (có sự thống nhất sau khi Hội chẩn giữa các chuyên gia giải phẫu bệnh của Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Quân y

103), sau đó chúng tôi tiến hành gửi khối mô được đúc trong parafin của những bệnh nhân này đến Viện nghiên cứu y dược học Quân sự - Học viện Quân y để làm xét nghiệm xác định sự đột biến gen KRAS ở mức độ RNA.

Ngoài 84 mẫu bệnh phẩm polyp ĐTT chúng tôi cũng chọn 49 mẫu bệnh phẩm ung thư ĐTT từ các bệnh nhân được phẫu thuật tại Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103 để đối chứng.

Tách chiết RNA là bước đầu tiên quan trọng của quy trình xác định đột biến gen KRAS bằng phương pháp sử dụng mẫu RNA Tách chiết RNA tốt, các phân tử RNA không bị đứt gãy, không bị tạp nhiễm thì các phản ứng tiếp theo như phản ứng phiên mã ngược sẽ có độ chính xác cao Phản ứng phiên mã ngược trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo nguyên lý của phương pháp phiên mã ngược đặc hiệu đột biến với sự kết hợp giữa mẫu dò khóa có thể kéo dài (Extendable blocking probe – ExBP) và enzyme phiên mã ngược (RTase) WarmStart, NEB Enzyme WarmStart cho phép thiết lập phản ứng phiên mã ngược ở nhiệt độ phòng và hạn chế tối đa tạo sản phẩm không đặc hiệu, do thiết kế bị bất hoạt ở nhiệt độ dưới 40°C bằng một aptamer Quy trình phiên mã ngược được thực hiện trong dải nhiệt độ từ 50°C đến 40°C, khá cao hơn so với đoạn trình tự bắt cặp vào RNA KRAS (10-13 nucleotide), tăng khả năng cạnh tranh giữa mỗi đặc hiệu và mẫu dò khóa nên giảm thiểu được sự bắt cặp nhầm trong phản ứng phiên mã ngược Hơn nữa, với việc kết hợp sử dụng mẫu dò khóa có thể kéo dài giúp khóa các alen kiểu dại và hạn chế sự bắt cặp nhầm của mồi đặc hiệu đột biến với RNA kiểu dại tại nhiệt độ phòng giúp tăng tính chính xác và tính đặc hiệu của phản ứng [9], [75]

Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều được xét nghiệm đột biến gen

KRAS tại codon 12 ( 6 vị trí: G12D, G12A, G12V, G12S, G12R, G12C) và codon 13 (1 vị trí: G13D) và đều có kết quả xác định sự đột biến gen KRAS ở mức độ RNA

4.3.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS và mối liên quan với tuổi và giới tính

4.3.1.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS ở mức độ RNA ở đối tượng nghiên cứu

Sự mất ổn định trong cấu trúc bộ gen có thể khởi đầu cho sự phát triển UTĐTT, đánh dấu bằng việc tích lũy các đột biến phát sinh UT với nhiều nguyên nhân khác nhau Thông thường nhất là sự thiếu ổn định của bộ nhiễm sắc thể biểu hiện bằng việc thay đổi cấu trúc nhiễm sắc thể và số lượng các bản copy Những biến đổi này là nguyên nhân làm giảm sao chép thể hoạt động của các gen kháng UT như APC, p53 và SMAD4 Sự phát sinh, phát triển ung thư ĐTT cũng liên quan đến đột biến dẫn đến sự tăng cường hoạt động của các gen gây ung thư, đó là các gen trong con đường tín hiệu thông qua thụ thể EGFR trong đó có gen KRAS.

Cho đến nay, có hơn 3000 đột biến điểm gen KRAS đã được báo cáo, trong đó đột biến hay gặp nhất là đột biến thay thế nucleotit ở codon 12 (chiếm 82%) và codon 13 (chiếm 17% ) ở exon 2 trên gen KRAS Đột biến tại codon 12 và 13 đã được chứng minh đóng một vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển ung thư và nguy cơ kháng thuốc ức chế EGFR của khối u Đột biến tại những vị trí khác như codon 61 và 146 cũng đã được báo cáo nhưng thường chiếm tỉ lệ nhỏ và ảnh hưởng của những dạng đột biến này lên lâm sàng chưa được làm sáng tỏ

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định đột biến gen KRAS ở codon 12 và codon 13 trên 84 mẫu bệnh phẩm polyp ĐTT kích thước > 10mm ở 84 bệnh nhân bằng phương pháp mới đó là phương pháp sử dụng mẫu RNA Kết quả nghiên cứu bảng 3.20 cho thấy tỉ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp ĐTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,7% và 100% đều đột biến tại codon 12. Tìm hiểu các nghiên cứu xác định đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp ĐTT chúng tôi nhận thấy kết quả có thay đổi rất nhiều giữa các nghiên cứu, cụ thể:

- Nghiên cứu của Barry E.L.R và CS thực hiện vào năm 2006 trên 303 u tuyến ĐTT của 207 bệnh nhân, sử dụng phương pháp 2 giai đoạn (đầu tiên mẫu bệnh phẩm được quét bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao biến tính (denaturing high-performance liquid chromatography – dHPLC), sau đó được giải trình tự để xác định đột biến) chỉ phát hiện được 9 mẫu bệnh phẩm (chiếm tỷ lệ 3%) có đột biến gen KRAS, trong đó 5 đột biến ở codon 13 đều là đột biến đồng hoán (transition mutation) GGC  GAT và 4 đột biến tại codon

12 với 2 đột biến đồng hoán GGT  TGT và 2 đột biến đảo hoán (transversion mutation) GGT  GAT [86].

- Thực hiện nghiên cứu trên 103 tổn thương tiền ung thư ĐTT (bao gồm 50 u tuyến và 53 polyp răng cưa) được cắt bỏ từ 155 bệnh nhân trong quá trình nội soi đại tràng toàn bộ, Yamane L.S và CS (2014) ghi nhận tỷ lệ đột biến gen KRAS là 13,6% (14 mẫu /103 mẫu) 86,7% đột biến gen KRAS xẩy ra ở codon 12 với kiểu đột biến thường gặp nhất là Gly12Asp [87] Kết quả tương tự như kết quả nghiên cứu trước đó của Einspahr J.G và CS (2006) trên 1.093 u tuyến có tỷ lệ đột biến gen KRAS là 14,7%, trong đó đột biến tại codon 12 chiếm chủ yếu với 81,8% [57].

- Maltzman T và CS (2001) bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp trên 738 mẫu polyp u tuyến của 639 bệnh nhân phát hiện đột biến gen

KRAS ở 127 mẫu (tỷ lệ 17,2%), trong đó 105 mẫu đột biến đơn điểm tại codon 12 (chiếm tỷ lệ 83%), 18 mẫu đột biến đơn điểm tại codon 13 (chiếm tỷ lệ 14%) và có 4 mẫu (3%) phát hiện đột biến đồng thời ở cả 2 codon 12 và

13 Đột biến đồng hoán xẩy ra ở 45% mẫu và đột biến đảo hoán hay đột biến thay thế xẩy ra ở 55% số mẫu với đột biến phổ biến nhất là thay thế GGT  GTT ở codon 12, dẫn đến thay đổi acid amin Glycine thành Valine [105]. Nghiên cứu của Morris R.G và CS (1996) trên 81 u tuyến ở bệnh nhân không ung thư ĐTT cũng ghi nhận tỷ lệ tương đương về đột biến gen KRAS là 17/81 polyp (21%) hay nghiên cứu của Yang S và CS (2004) xác định đột biến gen

KRAS bằng phương pháp PCR-RFLP, sau đó khẳng định lại bằng giải trình tự gen cho thấy 100% đột biến xẩy ra ở codon 12 với tỷ lệ là 13/79 (16,5%) ở polyp tăng sản và 7/25 (28%) ở u tuyến răng cưa [117], [118].

- Nghiên cứu của Yi C và CS (2015) trên 495 mẫu bệnh phẩm là các tổn thương tiền ung thư ĐTT (polyp và u tuyến ĐTT) tại Trung Quốc, sử dụng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp đã ghi nhận 143 mẫu bệnh phẩm mang đột biến gen KRAS (chiếm 28,9%), tương tự như kết quả công bố trước đó của Nusko G và CS vào năm 1997 là 27,7% [90], [119] Trong 143 mẫu có đột biến, 70,6% là đột biến đơn tại codon 12, 21,0% là đột biến đơn tại codon 13 và 8,4% đột biến gen KRAS đồng thời tại 2 vị trí khác nhau với đột biến đồng hoán 62,6% và đột biến đảo hoán là 37,4% Đột biến đơn phổ biến nhất trong số các đột biến gen KRAS là đột biến đồng hoán GGT  GAT tại codon 12, dẫn đến sự thay đổi acide amin Glucine thành Aspatic acide [90].

- Kết quả nghiên cứu của McLellan E.A và CS (1993) trên 57 polyp u tuyến ĐTT của 47 bệnh nhân công bố trên Tạp chí Gut năm 1993 cho thấy tỷ lệ đột biến gen KRAS khá cao lên đến 68% (39/57 mẫu polyp), đa số đột biến xẩy ra tại codon 12 (81%) và codon 13 (19%), thay thế Glycin thành Valine (40%) hoặc thàng Arginine (33%) [120] Kết quả công bố của tác giả được nhận định là tương đương với một số kết quả của một số công bố trước đó tại

Mỹ như của Burmer G.C và CS (1989) ghi nhận tỷ lệ đột biến gen KRAS là 75%, hay nghiên cứu của Vogelstein B và CS (1988) cho kết quả tỷ lệ đột biến là 50% ở polyp ĐTT, cao hơn đáng kể so với nghiên cứu thực hiện tại Nhật Bản của Ando M và CS (1991) là 25% [121], [122] [123]

- Gần đây nghiên cứu của Jung S.J và CS (2020) trên 65 polyp u tuyến,bằng phương pháp pyrosequencing ghi nhận tỷ lệ đột biến gen KRAS tại codon 12 và 13 là 23,1% [59].

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ đột biến gen KRAS ở bệnh nhân polyp đại trực tràng của một số tác giả

Tác giả Kỹ thuật xác định đột biến

Barry E.L.R và CS (2006) [86] dHPLC + Giải trình tự gen 3,0

Yamane L.S và CS (2014) [87] PCR + Giải trình tự trực tiếp 13,6 Maltzman T và CS (2001) [105] Giải trình tự gen 17,2 Jung S.J và CS (2020) [59] Pyrosequencing 23,1

Yi C và CS (2015) [90] Giải trình tự gen 28,9 McLellan E.A và CS (1993)

Chúng tôi (2023) Phân tích mẫu RNA 10,7