Bệnh án u thận

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: N T Tuổi: 47 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 7h27p ngày 15-03-2018 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 27-03-2018 II LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hông lưng (T) III BỆNH SỬ: - Cách nhập viện 15 ngày, BN cảm thấy đau vùng hông lưng (T), đâu âm ỉ liên tục, tăng vận động, khơng có tư giảm đau, BN khơng dùng thuốc nhà Đau tăng dần ngày sau - Cách nhập viện ngày, BN bị són tiểu lần, sau liên tục thấy buốt rát tiểu vào cuối dòng tiểu , tiểu lắt nhắt (10lần/24h), nước tiểu đục, lượng #500 ml/ 24h Kèm theo sốt 38,50C, thường sau 17h vòng ngày, bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt nhà có đỡ sốt rối loạn tiểu khơng đỡ - Trong q trình bệnh, BN cảm thấy mệt mỏi, sa sút, ăn uống kém, sụt 13 kg (trong tháng gần đây), thường xuyên đau đầu, chóng mặt thay đổi tư thế, tê buốt lịng bàn tay bàn chân - Trước ngày nhập viện, bệnh nhân hết sốt, đau hông lưng (T) dội, đau liên tục, khơng có tư giảm đau Kèm theo tiểu buốt rát cuối dòng, tiểu lắt nhắt (10 lần/24h) Các triệu chứng ngày tăng nên BN đưa cấp cứu Bệnh viện Đ lúc 7h27p ngày 15/3/2018 *Ghi nhận lúc nhập viện: (7h27p ngày 15-03-2018) - Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm mạc nhạt -Sinh hiệu: Mạch: 85 l/p Huyết áp:100/60 mmHg Nhiệt độ:37*C Nhịp thở:20l/p - Khơng ho, khơng khó thở - Tim đều, phổi không nghe ran - Đau vùng hông (T), bụng mềm, cầu bàng quang (-) - Chạm thận trái (+), bập bềnh thận trái (+), rung thận trái (+) - Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường *Diễn biến bệnh phòng:(Từ ngày 15-03-2018 đến ngày 27-03-2018) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Huyết động ổn - Khơng cịn sốt - Da niêm mạc hồng nhạt - Đau âm ỉ hông (T) - Tiểu buốt, nước tiểu vàng - Bụng mềm IV TIỀN SỬ: Bản thân: - Mổ hở lấy sỏi thận (T) #5 tháng, đặt sonde JJ, sau tháng rút sonde JJ + siêu âm kiểm tra phát cịn sỏi khơng điều trị Sau 1,5 tháng đau hông trái vào Bv B đặt lại sonde JJ Trong trình bệnh, BN đau âm ỉ vùng hông (T) + sốt đợt (khoảng ngày) - Sút 13kg/4tháng - Hút thuốc 15 gói.năm - Khơng có tiền sử bệnh lý đái tháo đường, cao huyết áp Gia đình: Chưa phát mắc bệnh lý liên quan V THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (Vào lúc 19h ngày 27-03-2018) Toàn thân: -Bệnh tỉnh,tiếp xúc tốt -Sinh hiệu: Mạch:80 l/p Huyết áp:100/60 mmHg Nhiệt:37*C Nhịp thở:18l/p -Thể trạng: Gầy (Cân nặng:38kg; Chiều cao:1,55m =>BMI:15,8) -Da,niêm mạc hồng nhạt -Không phù,không xuất huyết da,khơng tuần hồn bàng hệ -Tuyến giáp khơng lớn,hạch ngoại biên khơng sờ thấy -Hệ thống lơng tóc móng bình thường Các quan khác: a/ Tuần hồn: -Khơng đau ngực,khơng khó thở -Mõm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái -Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý -Mạch tứ chi bắt đều, rõ b/ Hơ hấp: - Khơng ho,khơng khó thở - Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang nghe rõ,phổi khơng nghe rales c/ Tiêu hóa: - Ăn uống kém, đại tiện phân vàng lần/ngày - Không buồn nôn,không nôn - Bụng cân đối,ấn mềm, không chướng - Cảm ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ thấy d/ Thận - tiết niệu: - Đau vùng hông lưng (T) âm ỉ, liên tục - Tiểu buốt vào cuối bãi, tiểu rắt (10 lần/24h) - Uống nước #1lít/24h Tự tiểu, nước tiểu vàng trong, lượng #700ml/24h - Hai hố lưng cân đối, khơng có dấu hiệu phù nề, sưng đỏ chỗ, có sẹo mổ cũ dài 5cm vùng hông lưng (T) - Cầu bàng quang (-) - Sờ thấy thận (T) to, cứng chắc, từ mạn sườn đến đường ngang rốn 2cm, di động - Chạm thận trái(+), Bập bềnh thận trái(+), Rung thận trái(+) - Ấn điểm niệu quản bên không đau - Thăm trực tràng: Tiền liệt tuyến không lớn, ấn tức - Không nghe âm thổi động mạch thận bên e/ Thần kinh - Cơ xương khớp: -Thỉnh thoảng đau đầu, hay chóng mặt thay đổi tư - Khơng teo cơ, khớp vận động bình thường - Lasegue bên (-) -Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f/ Các quan khác: Chưa phát dấu hiệu bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: - Bệnh nhân nam, 47 tuổi, có tiền sử mổ hở lấy sỏi thận (T) #5 tháng, đặt sonde JJ, hút thuốc 15 gói.năm Nay nhập viện đau dội vùng hông lưng (T), qua hỏi bệnh sử thăm khám LS rút được: *Triệu chứng năng: Đau hông lưng (T) dội Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu són, nước tiểu đục Sốt 38,5*C Tê lịng bàn tay, bàn chân Chóng mặt thay đổi tư Ăn uống kém, sút 13kg/4 tháng - Triệu chứng thực thể: Da niêm mạc hồng nhạt Thể trạng gầy BMI:15,8 Thận trái to, cứng chắc, di động Chạm thận trái (+), Bập bềnh thận trái (+), Rung thận trái (+) DRE: Tiền liệt tuyến kích thước khơng lớn VII ĐẶT VẤN ĐÈ: 1.Cơn đau quặn thận không điển hình 2.Hội chứng nhiễm khuẩn 3.Hội chứng kích thích bàng quang 4.Thận (T) to, cứng 5.Sút cân nhanh, Thể trạng gầy BMI = 15.8 Thiếu máu VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo Dõi : Sỏi thận (T), U thận (T), Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Chẩn đoán phân biệt: Nang thận Viêm thận bể thận cấp Thận ứ mủ IX BIỆN LUẬN: - Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào viện đau hơng lưng (T) dội, tiểu buốt rát dọc niệu đạo cuối dòng tiểu.Trên lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm đau quặn thận khơng điển hình: đau hơng lưng (T) dội, không lan, tăng vận động, tư giảm đau, khơng kèm chướng bụng Tiền sử mổ sỏi thận trái #5 tháng, sau mổ tháng BN siêu âm kiểm tra phát cịn sỏi thận (T) khơng điều trị tiếp tục Do chẩn đốn sỏi thận (T) BN hợp lý Tuy nhiên, không loại trừ sỏi di chuyển từ thận xuống niệu quản, BQ niệu đạo Đề nghị siêu âm bụng, chụp KUB để khẳng định chẩn đoán đồng thời phát sỏi vị trí khác có - Ngồi BN có triệu chứng tiểu buốt dọc niệu đạo cuối dòng tiểu, tiểu rắt (10 lần/24h), tiểu gấp Đây triệu chứng điển hình hội chứng kích thích bàng quang Đồng thời BN có hội chứng nhiễm khuẩn kèm với tiểu nước tiểu đục.Từ yếu tố hướng đến tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu BN Nghĩ nhiều đến viêm bàng quang cấp Đề nghị xét nghiệm công thức máu, XN nước tiểu cấy nước tiểu để làm rõ chẩn đoán Đồng thời định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ để có phát đồ điều trị phù hợp - Khám thận (T) BN đau nhiều, sờ thận to, cứng Các dấu chạm thận (T) (+), bập bềnh thận (T) (+), rung thận (T) (+).Nên nghĩ nhiều tình trạng sỏi thận lâu ngày làm tắt nghẽn gây biến chứng thận ứ nước nặng Tuy nhiên sờ thận cứng chắc, bờ không phẳng, gồ đặc biệt thận ứ nước thường rung thận đau khơng đau Do hướng đến số trường hợp: Nang thận: - Bình thường khơng có triệu chứng lâm sàng Khi có nhiễm trùng hay vỡ nang thường gây đau dội, sốt cao, rét run, tiểu máu, số trường hợp có tăng huyết áp, khám thường sờ thấy thận to Tuy nhiên bệnh nhân khơng ghi nhận tình trạng tiểu máu, khơng tăng huyết áp, BN sốt nhẹ đợt, không rét run nên nghĩ đến nang thận BN Đề nghị siêu âm CT Scan giúp củng cố nhận định 2.Viêm thận bể thận cấp: - Biểu hội chứng nhiễm trùng rầm rộ, sốt cao 39-40*C kèm rét run, ớn lạnh, buồn nôn, nôn mửa Đau hông lưng dội, với rối loạn tiểu như: tiểu buốt, tiểu rắt loạn màu sắc nước tiểu như: tiểu đục, tiểu máu Tuy nhiên BN khơng sốt cao, rét run nên em nghĩ đến viêm thận bể thận cấp BN Thận ứ mủ: - Là hậu tình trạng ứ nước kèm theo nhiễm trùng kéo dài Lâm sàng đau âm ỉ vùng hông lưng, sốt cao, đái đục, đái mủ, khám thận lớn, căng đau vừa phải BN không ghi nhận chứng nhiễm trùng kéo dài trước đó, khám thận lớn , cứng, đau nhiều nên loại trừ thận ứ mủ Đề nghị siêu âm + CT scan để chẩn đoán phân biệt U thận: - BN hút thuốc 15 gói.năm, tiền sử mổ hở lấy sỏi #5 tháng, sau mổ sức khỏe sa sút, suy nhược, ăn uống kém, sụt cân nhiều 13kg/4 tháng Thường xuyên đau vùng hông lưng kèm theo sốt đợt (3-4 ngày) Da niêm mạc nhạt, tê lịng bàn tay, bàn chân, chóng mặt thay đổi tư dấu hiệu thiếu máu mạn tính Đây triệu chứng điển hình hội chứng cận u - Đau hơng lưng sờ khối thận to, cứng vùng hông triệu chứng kinh điển bệnh lý u thận Kèm theo BN có hội chứng cận u, nên em nghĩ nhiều đến u thận (T) BN Đề nghị chụp CT Scan có thuốc cản quang để củng cố chẩn đốn, đồng thời đánh giá hình thái chức thận X ĐÈ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm thường quy: • Cơng thức máu • Đơng cầm máu • Xét nghiệm men gan:AST,ALT • Điện giải đồ • Ure,creatinine • Đường huyết • Tổng phân tích nước tiểu • X-quang ngực thẳng • ECG Xét nghiệm chẩn đoán: • • • • Siêu âm ổ bụng KUB Cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ CT scan có thuốc XI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: 1.Công thức máu:(15-03-2018) WBC 17.4 4-10 109/l NEU% 81.1 50-75 % LYM% 11.0 20-45 % RBC 4.31 4-5 1012/L Hb 92 120-160 g/L HCT 29.1 35-55 % MCV 67.4 85-95 fL MCH 21.3 28-32 pg MCHC 315 320-360 g/L PLT 709 150-450 109/L - Công thức máu cho thấy bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ.Tuy nhiên, bệnh nhân tiểu máu đại thể, q trình bệnh, BN mệt mỏi,ăn uống kém, sụt 13kg/4tháng, thể trạng gầy nên em nghĩ nguyên nhân dẫn đến thiếu máu bệnh nhân chế độ ăn uống bệnh lý mạn tính - Đồng thời bạch cầu tăng cao điển hình bạch cầu đa nhân trung tính Phù hợp tình trạng nhiễm khuẩn niệu BN đề cập - BN không ghi nhận tiền sử bệnh lý rối loạn tủy xương Do em nghĩ trường hợp tiểu cầu tăng phản ứng nhiễm khuẩn, thiếu máu mạn tính Đề nghị làm lại CTM để theo dõi Đông máu: (20/3/2018) Thời gian Prothrombin (PT) Giây INR % TG Prothronbin phần hoạt hóa(APTT) 11.9 1.07 95 sec % >70 Giây 28.6 Ratio 0.95 Định lượng Fibrinogen Fibrinogen 6.28 Các số giới hạn bình thường 25.6-38.4 0.8-1.2 sec (2.0-4.0) g/l Sinh hóa máu: Glucose 5.63 3.9-6.7 mmol/L Urea 4.1 2.5-7.5 mmol/L Creatinine 78 62-120 umol/L Natri ion 133 135-145 mmol/L Kali ion 3.71 3.5-5 mmol/L Chloride 99 96-110 mmol/L Các số giới hạn bình thường.Tuy nhiên cần làm lại thường xuyên để đánh giá chức thận XN 10 thông số nước tiểu:(19-03-2018) Color S.G(tỷ trọng) pH Leukocytes Nitrit Protein Glucose Ketones Urobilinogen Bilirubin Ery Vàng nhạt 1.015 500 (-) 1.5 (-) (-) (-) (-) 250 (1.015-1.025) (4.8-7.4) (