Họ và tên Nguyễn Thị Thúy Lớp Cao học 31 Nội khoa BỆNH ÁN I Hành chính 1 Họ và tên CAO VĂN NGỌ Tuổi 69 Giới Nam 2 Nghề nghiệp tự do 3 Địa chỉ Xã Giao Thịnh Huyện Giao Thủy – Tỉnh Nam Định 4 Địa chỉ li[.]
Họ tên: Nguyễn Thị Thúy Lớp: Cao học 31 Nội khoa BỆNH ÁN I Hành Họ tên: CAO VĂN NGỌ Tuổi: 69 Giới: Nam Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: Xã Giao Thịnh- Huyện Giao Thủy – Tỉnh Nam Định Địa liên hệ: Con Cao Văn Thanh SĐT: 0969021852 Phòng 1726 Ngày vào viện: 16h14 phút 01/03/2023 Ngày làm bệnh án: 02/03/2023 II Hỏi bệnh Lí vào viện: Khó thở Bệnh sử: Bệnh khởi phát 3,4 năm bệnh nhân khó thở gắng sức kèm ho khan Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất khó thở tăng , ho khan, khơng đau ngực, không sốt-> Vào bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu chẩn đoán viêm phổi/suy tim điều trị ngày, viện ngày bệnh nhân xuất sốt kèm khó thở, ho khạc đờm đục-> Nhập viện Đa khoa tỉnh Nam Định chẩn đoán đơt cấp COPD/ Tăng huyết áp, điều trị 10 ngày bệnh nhân ho, khó thở, sốt nhẹ -> TT Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sốt: 38 độ - Da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng xuất huyết - Khó thở , ho đờm đục - Co kéo hô hấp phụ nhẹ - Tim đều, T1 T2 nghe rõ - Phổi thơng khí giảm, rale rít rải rác bên - HA: 120/70 mmHg M: 117 lần / phút SpO2 : 92%( khí trời) Bệnh nhân được, điều trị khí dung thuốc giãn phế quản corticoid , kháng sinh Ceftazidime, long đờm Hiện ngày thứ sau vào viện bệnh nhân tỉnh,hết khó thở, hết sốt, cịn ho khạc đờm đục, SpO2: 98%( khí trời) Tiền sử - Bản thân: Tăng huyết áp phát + Không phát tiền sử dị ứng, hen, chẩn thương + Khơng có tiền sử mắc lao, khơng tiếp xúc với người mắc lao + Khơng ni chó mèo, khơng tiếp xúc với khí độc hại + Hút thuốc lào 40 năm bỏ năm; uống riệu 30 năm , 500ml/ngày + Chưa tiêm Covid - Gia đình: chưa phát bất thường III Khám bệnh : ngày thứ sau vào viện Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình, BMI= 22.1 - Không sốt - Da niêm mạc hồng, khơng tím - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám phận a Tim mạch - Mỏm tim đập KLS V đường xương đòn trái - Tiếng T1-T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý - Tim đều, M 78 lần /ph, HA 130/80 mmHg b Hơ hấp - Khơng khó thở - Lồng ngực hình thùng, di động di động theo nhịp thở kém, - Khơng có co kéo hơ hấp - Phổi giảm thơng khí bên, ran ẩm rải rác - SPO2: 98 % ( khí trời ), nhịp thở : 18 lần / phút c Tiêu hoá - Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú thành bụng - Gan lách không to d Thận – Tiết Niệu - Chạm thận, bập bệnh thận âm tính - Ấn điểm niệu quản bên không đau e Thần kinh - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng não, màng não âm tính f Cơ xương khớp Không teo cơ, cứng khớp g Bộ phận khác: chưa phát dấu hiệu bất thường IV Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam , 69 tuổi, vào viện khó thở, tiền sử hút thuốc lào 40 năm/ Tăng huyết áp Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng suy hơ hấp (+): +Khó thở + Da, mơi đầu chi khơng tím + Co kéo hơ hấp phụ nhẹ + NT: 22 l/p; SPO2 không oxy: 92%, mạch 117 lần/phút - Hội chứng nhiễm trùng (+): + Ho khạc đờm vàng + Sốt , nhiệt độ : 38 + Bạch cầu: 13.2G/L, CRPhs: 133 mg/L - Hội chứng khí phế thủng: +Lồng ngực hình thùng + Phổi giảm thơng khí +Xquang: Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vịm hồnh dẹt hình cung, trường phổi lớn - HA: 120/70 mmHg M: 117 lần/ ph V Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp- Đợt cấp COPD bội nhiễm- Tăng huyết áp VI Đề xuất Xét nghiệm cận lâm sàng - CTM - SHM: creatinin, GOT, GPT, điện giải, CRPhs - Tổng phân tích nước tiểu - Đơng máu tồn - Khí máu - Xquang ngực thẳng - CLVT lồng ngực lớp mỏng có độ phân giải cao - Nghiệm pháp hồi phục phế quản với thuốc giãn phế quản - Đo chức hơ hấp Đã có: * Cơng thức máu BC ĐNTT HC HGB TC BC E% (%) 01/03 13.2 77.0 4.85 144 181 1.5 * Sinh hóa máu Creatinin AST/ALT Na+/K+/ClCRPhs Lactat ProBNP 01/03 57 51/42 135/4.38/95.7 133 1.0 247.8 Khí PH pO2 pCO2 HCO3 SaO2 máu 01/03 7.45 65 35 26.7 94 * Đông máu PT % INR 103 1.00 * XN hình ảnh - ECG: Nhịp xoang 106 l/ph, trục trung gian, ST-T không chênh - Xquang ngực: Dày tổ chức kẽ phổi Các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn rộng, vịm hồnh dẹt hình cung, trường phổi lớn.Bóng tim khơng to - Siêu âm doppler tim: Kích thước chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường Hẹp nhẹ, hở nhẹ - Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nang thận trái * Kết đo chức hô hấp - FEV1/FVC: 63%, FEV1: 20% - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn mức độ nặng - Test hồi phục phế quản âm tính VII Chẩn đốn xác định Suy hơ hấp- Đợt cấp COPD mức độ nhẹ GOLD 4, nhóm D bội nhiễm - Tăng huyết áp VIII Chẩn đoán phân biệt: IX Điều trị Tiếp cận BN tình trạng có suy hơ hấp-> thở oxy kính l/phút, khí dung thuốc giãn phế quản Corticoid lần/ ngày Kháng sinh: Ceftazidime g/ ngày Long đờm: Medovent IX Tiên lượng: - Yếu tố tiên lượng tốt: Bệnh nhân đáp ứng với điều trị, lâm sàng cải thiện nhanh Yếu tố tiên lượng xấu: Bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc nhiều năm, chức hô hấp