9 lao nieu

1 LAO NIEÄU SINH DUÏC MUÏC TIEÂU 1 Hieåu ñöôïc cô cheá beänh sinh lao nieäu sinh duïc 2 Bieát caùc trieäu chöùng vaø phöông phaùp chaån ñoaùn lao nieäu sinh duïc 3 Bieát caùc coâng thöùc hoùa trò lao[.]

LAO NIỆU SINH DỤC MỤC TIÊU Hiểu chế bệnh sinh lao niệu sinh dục Biết triệu chứng phương pháp chẩn đoán lao niệu sinh dục Biết công thức hóa trị lao ngắn ngày Từ khóa: Lao phổi, lao niệu sinh dục, hóa trị lao ngắn ngày, điều trị quan sát trực tiếp I ĐẠI CƯƠNG Bệnh lao phổi quan sát người cách 7000 năm, di tích xương người cổ đại cho thấy thương tổn đặc trưng bệnh lao Bệnh lao thường gặp Ai cập khoảng 1000 năm trước công nguyên Ở châu Âu thập niên 1700, nhiễm khuẩn lao trở thành bệnh dịch phần tư tử vong Anh vào thời lao phổi Villemin xác định chất lây nhiễm bệnh, cho bệnh lao truyền từ người hay bò sang thỏ Năm 1882, Koch công bố phát nguyên nhân bệnh lao đưa giả thuyết mang tên ông Đặc tính kháng acid-cồn vi khuẩn Ehrlich phát năm 1882 Ekehorn (1908) đưa giả thuyết qua đường máu trực tiếp: vi khuẩn vận chuyển giống khối tắc mạch (emboli) đến mao mạch thận, gây củ lao Theo giả thuyết này, thận đường tiểu bị nhiễm khuẩn thứ phát qua trung gian nước tiểu Medlar (1926) khảo sát 100 000 mẫu bệnh phẩm từ thận 30 bệnh nhân tử vong lao phổi, có triệu chứng lao niệu Thương tổn vi thể tìm thấy hầu hết vỏ thận hai bên Ông cho thương tổn bệnh lý nên gọi di “thứ phát” thận bị nhiễm qua đường máu Wildbolz (1937) dùng từ lao niệu sinh dục, nhấn mạnh lao thận lao mào tinh biểu chỗ nhiễm khuẩn qua đường máu Sự kiện quan trọng phát thuốc kháng lao, bắt đầu streptomycin (1943), sau para-aminosalicylic (1946), isoniazid (1952), rifampicin (1966) Cuối phác đồ hóa trị ngắn ngày cho thể lao II TẦN SUẤT Tần suất ca lao số nói lên tiến triển bệnh cho thấy hiệu biện pháp kiểm soát bệnh Ở nước phát triển tần suất bệnh cao nước phát triển Ở nước phát triển, lao thường công nhóm người lớn tuổi, nước phát triển bệnh công trẻ lớn người trẻ Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính toàn giới có 10 triệu ca lao năm, hầu hết nước phát triển Hàng năm có từ 8-19 triệu người có triệu chứng lao rõ rệt triệu chết Ở nước phát triển, tỉ lệ giảm lao hàng năm 12% nước phát triển lao không giảm Bảng cho thấy giảm ca lao phổi lao niệu từ 1883 đến 1993 Anh Bảng : TẦN SUẤT LAO Năm 1983 1988 1993 Tổng số ca phát hiện, trước chưa điều trị 3002 2163 2458 Số ca lao niệu sinh dục 134 84 64 Trên toàn giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao phổi, 20% ngưởi da trắng Ở Hoa kỳ, số ca lao mắc báo cáo hàng năm giảm năm 1985 tăng lại (Hình 1) Các yếu tố gây nên gia tăng gồm nhiễm HIV AIDS, tình trạng người nhập cư hạ tầng y tế suy yếu Tuy nhiên, từ năm 1992 số ca lao Hoa Kỳ giảm dần có tần suất thấp lịch sử Theo WHO, khuynh hướng chung giới không (Hình 2) Năm 1996, 12 nước, đứng đầu Ấn Độ Trung Quốc, chiếm gần 75% ca lao toàn cầu WHO tuyên bố lao vấn đề khẩn cấp sức khoẻ cộng đồng toàn cầu phát động chiến dịch điều trị quan sát trực tiếp (DOT: Directly Observed Therapy) Tỉ lệ lao niệu sinh dục giảm kết điều trị kháng lao hiệu lao phổi tiên phát Tần suất lao Hoa Kỳ Anh 13/ 100 000 dân số nước phát triển 400 / 100 000 dân Một người lao phổi BK dương lây cho 30 người khác, 30 người có biểu lao thận Ở nước phát triển có đến 10% bệnh nhân lao phổi phát sinh lao thận 15 đến 20% bệnh nhân nước phát triển bị lao thận Các trường hợp lao báo cáo Hoa Kỳ, 1979 - 1999 Năm Hình 1: Số trường hợp lao Hoa Kỳ báo cáo từ 1979 đến 1999 (Từ Trung tâm kiểm soát ngăn ngừa bệnh tật, CDC, 2000) (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) CHÂU PHI CÁC NƯỚC PHÁT TRIỂN 1990 1995 2000 2005 Hình 2: Tổ chức Y tế giới tiên đoán tần suất lao châu Phi nước phát triển, 1990 đến 2005 (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) III DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ nhiễm lao hàng năm số đánh giá vấn đề lao khuynh hướng bệnh nước hay cộng đồng Ở nước phát triển: (1) tần suất lao giảm từ đầu kỷ trước; (2) lao giảm tỉ lệ 5% năm; (3) giảm tỉ lệ nhiễm theo lũy thừa Điều có nghóa vi khuẩn lao toán sau nhiều thập kỷ Tác động hóa trị liệu lao góp thêm vào thoái triển tự nhiên bệnh Ước tính viêc phát ca điều trị làm giảm tần suất khoảng 7,8% năm Tỉ lệ cộng với tỉ lệ giảm 5% thành tỉ lệ giảm mắc bệnh 12% năm Ngược lại, nhiều nước châu Phi, khuynh hướng giảm bệnh thấp Trong 10 năm, tỉ lệ nhiễm khoảng 2,6%, cho thấy khuynh hướng tăng ca Nếu nước tỉ lệ bệnh mắc hàng năm giảm 5% có giảm nguy nhiễm từ 3% vào năm 1980 xuống 0,7% vào năm 2010 tăng tỉ lệ dân số không mắc bệnh từ 55% lên 68% Giảm tỉ lệ mắc hàng năm 14% sẻ làm giảm tần suất lao nửa năm Hai biện pháp để khống chế bệnh lao hiệu tiêm ngừa BCG phát điều trị ca Hoá trị lao ngắn ngày thường hiệu IV MYCOBACTERIA Mycobacteria đa dạng: tế bào ngắn, tế bào sợi dài, có nhánh Mycobacteriun dài 2,4m rộng 0,2- 0,5 m Tế bào vi khuẩn có thành dày tách biệt với màng tế bào vùng suốt Vi khuẩn vỏ bao thực sự, không di động Thành tế bào cấu trúc gồm lớp Lớp murein (peptidoglycan) giống vi khuẩn khác, lớp gồm phức hợp peptides, polysaccharides, lipide Lipide chiếm 40–50% trọng lượng tế bào Phức hợp M tuberculosis Gồm Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti, Mycobacterium africanum M.tuberculosis vi khuẩn mạnh lây nhiễm nhất, nguyên nhân gây bệnh cho hầu hết bệnh lao người người ký chủ M.tuberculosis tuyệt đối hiếu khí, M bovis yếm khí phần Mycobacteria sinh sản chậm: nhân đôi 20-24 Khi vi khuẩn không phân chia kháng sinh không ức chế trình chuyển hóa, mycobacteria sống sót có kháng sinh M.tuberculosis đề kháng với chế tiêu hủy nội bào Khi bị thực bào, M tuberculosis sống di chuyển tế bào thực bào Nồng độ hầu hết kháng sinh tế bào thực bào thấp pH nội bào không thích hợp kháng sinh Nhóm M tuberculosis nội bào nhạy cảm với pyrazinamide, thâm nhập tế bào thực bào tác dụng pH 5,5 Có tỉ lệ mycobacteria ngủ yên (dormant) tồn mô thời gian dài mà không phân chia không nhạy cảm với kháng sinh Chúng có vai trò quan trọng tái hoạt bệnh lao xảy nhiều năm sau sơ nhiễm lao Mycobacterium có khuynh hướng kháng thuốc hầu hết vi khuẩn khác dùng kháng sinh đơn trị Nontuberculous Mycobacteria Từ đầu thập niên 1950, người ta phát mycobacteria khác gây bệnh cho người Các vi khuẩn biết đến nontuberculous mycobacteria Mycobacteria xếp thành hai nhóm: nhóm gây bệnh nhóm không gây bệnh cho người (Bảng 2) Nontuberculous mycobacteria gây bệnh hệ niệu sinh dục: có trường hợp lao thận báo cáo từ 1956 Nguyên lý điều trị giống M.tuberculosis Nontuberculous mycobacteria thường kháng với hay nhiều loại kháng sinh hàng đầu nên cần làm kháng sinh đồ sớm Có nhiều trường hợp phát nontuberculous mycobacteria nước tiểu vi khuẩn không gây bệnh Tuy nhiên, tìm thấy vi khuẩn nhạy cảm, cần điều trị 3-4 tháng thuốc kháng lao công Bảng : PHÂN LOẠI MYCOBACTERIA (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) Gây bệnh cho người Trực khuẩn củ lao động vật có vú (phức hợp củ) M tuberculosis M bovis (bao gồm BCG) M microti M africanum M leprae Không gây bệnh cho người Sinh sản chậm M gordanae M gastri M terrae complex M flavescens Vi khuẩn có khả gây bệnh, sinh sản chậm M avium-intracellulare M scrofulaceum M kansasii M ulcerans M marinum M xenopi M szulgai M simiae Sinh saûn nhanh M smegmatis M vaccae M parafortuitum complex Vi khuẩn có khả gây bệnh, sinh sản nhanh M fortuitum complex BCG, bacille Calmette-Guérin V BỆNH SINH Bệnh lao phát sinh hay không phụ thuộc vào tác động qua lại bệnh nguyên phản ứng miễn dịch ký chủ M tuberculosis mô hình mẫu bệnh nguyên nội bào Đáp ứng miễn dịch tế bào đóng vai trò định Tế bào lympho T tác động với kháng nguyên tác động với mycobacterium để tăng sinh tạo cytokines chất trở lại hoạt hoá đại thực bào Đại thực bào hoạt hóa trở thành đại bào Langhans Các đại thực bào đơn nhân phóng thích số yếu tố (như tumor necrosis factor - , transforming growth factor - ) mà yếu tố với chất tiết lymphocyte định tính chất thương tổn Hình 3: Bệnh sinh lao đường niệu (Nguồn: Smith’s General Urology, 17th ed 2008) Trong sơ nhiễm phổi, M tuberculosis phân chia gây phản ứng viêm Vi khuẩn tiếp tục sinh sản lan rộng, qua đường bạch huyết sau qua đường máu Sau tuần, tốc độ sinh sản chậm lại phản ứng miễn dịch thể lan tỏa ngưng lại Ở giai đoạn này, cá thể có chứng mẫn cảm muộn, đồng thời với lúc đại thực bào có khả ức chế phân chia M tuberculosis Hầu hết bệnh nhân khống chế bệnh giai đoạn sơ nhiễm biểu lâm sàng Những người có vi khuẩn dạng tiềm ẩn, vi khuẩn sinh sản gây bệnh nhiều năm sau bệnh nhân có bệnh mãn tính gây suy nhược, chấn thương, dùng corticoids, trị liệu ức chế miễn dịch, tiểu đường, AIDS Như trường hợp lao phổi khác, lao niệu sinh dục thường phát tán vi khuẩn qua đường máu giai đoạn sơ nhiễm (Hình 3) Sau đó, bệnh lao tiến triển phát sinh tái hoạt sơ nhiễm suy yếu phản ứng miễn dịch chỗ VI BỆNH HỌC Lao thận, niệu quản , bàng quang Thận Lao thận thường tái hoạt nhiễm khuẩn thận phát tán qua đường máu Nhiễm khuẩn tiên phát xảy nhiều năm trước, sau hít phải giọt nhỏ từ chất tiết phế quản bị nhiễm sau phát tán mycobacterium khắp nơi thể Vi khuẩn tạm trú mạch máu gần cầu thận Đại thực bào xuất Hạt tạo bã đậu hình thành, gồm đại bào Langhans bao quanh lymphocyte nguyên bào sợi Tiến trình phụ thuộc vào lượng vi khuẩn gây nhiễm, độc tính vi khuẩn sức đề kháng thể Nếu vi khuẩn ngừng sinh sản, củ lao thay mô xơ, chúng tiếp tục sinh sản tạo nên vùng hoại tử bã đậu trung tâm Quá trình lành dẫn đến tạo mô xơ lắng đọng muối calcium, gây tổn thương vôi hóa đặc trưng Ở thận, tổn thương bong vào hệ thống ống thu thập, ăn vào nhú thận phá hủy Đài thận bị loét, gây tổn thương loét hang đặc trưng Mô xơ gây hẹp cuống đài thận hay khúc nối bể thận niệu quản Cao huyết áp xảy trường hợp lao thận bên có giảm lưu lượng máu đến thận (tần suất cao huyết áp cao gấp lần so với tất bệnh khác) Khoảng hai phần ba bệnh nhân lao thận nặng bên cải thiện huyết áp rõ rệt sau cắt thận, cao hẳn tỉ lệ 25% cải thiện huyết áp bệnh nhân bệnh thận bên nguyên nhân khác Niệu quản Viêm lao niệu quản tiến triển từ thận Tổn thương thường gặp khúc nối niệu quản-bàng quang, gặp niệu quản phần ba toàn niệu quản Trong trường hợp thận thường chức năng, vôi hoá thường phải cắt thận niệu quản Hẹp niệu quản thường xảy trình điều trị dẫn đến xơ hoá tạo sẹo Bàng quang Tổn thương bàng quang thứ phát từ thận Bắt đầu quanh hay hai miệng niệu quản tượng đỏ, viêm, phù Khi viêm tiến triển, hạt bóng nước xuất bít hoàn toàn miệng niệu quản Thương tổn loét thường dấu hiệu muộn Loét có bờ không loét nông với vùng viêm trung tâm bao quanh hạt gồ Nếu diễn tiến, viêm lan xuống lớp lớp bàng quang thay mô xơ Quá trình xơ hoá bắt đầu quanh miệng niệu quản bị co kéo lên trên, cứng, giãn tạo nên hình lỗ đánh gôn Niệu quản thường cứng hai phần ba gây ngược dòng bàng quangniệu quản Vùng niêm mạc lành có dạng hình dải mô sợi hội tụ điểm trung tâm, thường nơi viêm nặng khởi đầu Lao tinh hoàn, mào tinh tiền liệt tuyến Tinh hoàn Lao tinh hoàn luôn thứ phát từ lao mào tinh mà lao mào tinh phát tán qua đường máu mào tinh có nguồn cung cấp máu dồi Mào tinh hoàn Lao mào tinh phát tán vi khuẩn qua đường máu Bệnh thường khởi phát từ đuôi mào tinh vùng cung cấp máu nhiều Viêm lao mào tinh kết hợp với lao thận điều gặp Viêm lao mào tinh biểu lao niệu sinh dục, chẩn đoán cấy M.tuberculosis từ hang lao mở hay sau cắt mào tinh Lao mào tinh thường xảy người nam trẻ 70% bệnh nhân có tiền sử lao Biểu lâm sàng thường sưng đau bìu Tổn thương đơn đuôi mào tinh xảy 40% trường hợp Có thể viêm toàn mào tinh, lan đến ống dẫn tinh tinh hoàn (hiếm gặp) Tổn thương mào tinh hai bên gặp 34% trường hợp Tiền liệt tuyến Lao tiền liệt tuyến gặp Đường lan truyền phát tán qua đường máu, chứng cho thấy bệnh tiếp xúc trực tiếp với nước tiểu nhiễm bệnh từ thận Khi thăm khám tay, tiền liệt tuyến có dạng nốt, lớn nhạy đau Lao sinh dục Sự lây truyền lao sinh dục từ nam sang nữ Lattimer (1954) tìm thấy trường hợp y văn Lao dương vật Rất Cho đến năm 1971, có 139 trường hợp báo cáo Y văn Lao dương vật nguyên phát xảy sau giao hợp với vi khuẩn có sẵn đường sinh dục nữ hay lây nhiễm từ áo quần bị nhiễm Tổn thương thường dạng loét nông qui đầu Hiếm tổn thương dạng nốt đặc hay viêm loét thể hang Chẩn đoán xác định sinh thiết Lao niệu đạo Rất Symes Blandy (1973) dẫn 16 ca y văn Bệnh gây lan truyền từ ổ lao khác đường sinh dục Biểu cấp tính hay mạn tính giai đoạn cấp có dịch tiết niệu đạo với viêm mào tinh, tiền liệt tuyến, nơi khác Chẩn đoán không khó phân lập vi khuẩn VII ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở nước phát triển lao bệnh cấp tính nhiều so với nước phát triển ảnh hưởng chủ yếu lên trẻ em người trẻ Bệnh có tính cách dịch tễ nguy lây nhiễm cao Lao niệu sinh dục lan tràn nhiều : khảo sát n độ, 20% bệnh nhân lao phổi có tổn thương niệu sinh dục, có nhiều trường hợp cần điều trị phẫu thuật Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng Tỉ lệ nam : nữ : Hầu hết bệnh nhân nhóm tuổi 20-40 tuổi, gần có gia tăng bệnh nhân nhóm tuổi 45 đến 55 nhóm 70 tuổi Bệnh nhân thường có triệu chứng tiểu nhiều lần tăng dần, lúc đầu đêm sau ban ngày, không đáp ứng với kháng sinh thường Tiểu gấp gặp Nước tiểu thường vô khuẩn, có tỉ lệ lớn bệnh nhân có 20 tế bào mủ quang trường lớn Theo Gow, có 20% bệnh nhân tế bào mủ nước tiểu Bội nhiễm vi khuẩn thường chiếm 20% trường hợp, 90% E coli Đái máu đại thể 10% trường hợp, đái máu vi thể 50% trường hợp Đau thận đau xương mu gặp xảy ảnh hưởng nhiều đến thận bàng quang Đau quặn thận thường gặp Xuất tinh máu triệu chứng hiếm, Gow (1976) có trường hợp Yu (1977) có tỉ lệ xuất tinh máu 11% 65 bệnh nhân lao niệu 10 năm Lao niệu nên nghó tới có nhiều đợt xuất tinh máu tái tái lại triệu chứng Viêm bàng quang tái phát triệu chứng báo động Nhiễm trùng E.coli đáp ứng với kháng sinh thường tái phát nhiều lần cần phải loại trừ lao trường hợp Phải xét nghiệm nhiều lần, M tuberculosis khó phân lập từ nước tiểu bệnh nhân có tổn thương nhỏ Trong số bệnh nhân có triệu chứng sưng đau tinh hoàn Hiếm lao niệu chẩn đoán sau cắt đốt nội soi bướu tiền liệt tuyến phát qua giải phẫu bệnh lý Tam chứng mệt mỏi, sụt cân, chán ăn không thấy giai đoạn sớm bệnh VIII XÉT NGHIỆM TÌM LAO Test tuberculin Tiêm da dẫn chất protein tuberculin, phản ứng viêm xảy chỗ tiêm, cực đại sau 48 đến 72 sau tiêm Phản ứng bao gồm vùng cứng trung tâm bao quanh vùng viêm; đọc kết cách đo đường kính vùng cứng Trung tâm phòng ngừa kiểm soát bệnh tật Hoa kỳ (CDC) khuyến cáo giá trị mốc theo nhóm nguy cho phản ứng tuberculin dương tính: vùng cứng  5mm, vùng cứng  10mm, vùng cứng  15mm (Bảng 3) Phản ứng dương tính nói lên bệnh nhân bị nhiễm, không xem bệnh lao diễn tiến hay triệu chứng bệnh lao Bảng : TIÊU CHUẨN PHẢN ỨNG TUBERCULIN DƯƠNG TÍNH Vùng cứng  mm Bệnh nhân HIV dương tính Mới tiếp xúc với bệnh nhân lao Thay đổi xơ hóa XQ phổi phù hợp với lao trước Bệnh nhân ghép tạng bệnh nhân ức chế miễn dịch khác ( Dùng liều tương đương  15 mg prednisone / ngày tháng lâu hơn) * Vùng cứng  10 mm Người nhập cư (trong vòng năm) từ nước có tần suất lao cao Người lạm dụng thuốc tiêm Cư dân người làm thuê † cho nhóm có nguy cơ: nhà tù, nhà an dưỡng, nhà dưỡng lão, bệnh viện trung tâm y tế, trung tâm chăm sóc bệnh nhân AIDS, nhà cho người vô gia cư Nhân viên phòng xét nghiệm mycobacterium Bệnh nhân nguy cao: bệnh bụi phổi, đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh huyết học (bệnh bạch huyết, lymphoma), bệnh ác tính khác (carcinoma đầu cổ phổi), sụt cân  10% thể trọng lý tưởng, cắt dày, nối tắt hỗng -hồi tràng Trẻ em  tuổi hay trẻ nhỏ, trẻ lớn tiếp xúc với người lớn nguy cao Vùng cứng  15 mm Người nguy nhiễm lao * Nguy lao bệnh nhân điều trị với corticosteroids tăng dùng liều cao thời gian điều trị lâu † Cho người nguy lao khác thử lúc làm việc, vùng cứng  15mm coi dương tính Xét nghiệm nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu, pH, nồng độ nước tiểu Cấy nước tiểu tìm vi trùng thường E coli Nhiễm trùng niệu thứ phát với lao niệu gặp 20% trường hợp “ Đái mủ vô khuẩn” dấu hiệu cổ điển Lấy -5 mẫu nước tiểu liên tiếp sáng sớm đem cấy, mẫu theo hai hướng: (1) môi trường Loweinstein-Jensen thường để phân lập M tuberculosis , BCG, vi khuẩn nontuberculous mycobacterium; (2) môi trường trứng pyruvic chứa penicillin để tìm M bovis Test p-nitro--acetylamino- hydroxypropriophenole dùng để phân biệt M tuberculosis với nontuberculous mycobacterium Ngày nay, thử nghiệm sử dụng DNA (PCR-Polymerase chain reaction) cho phép phân biệt loài sau vài Phương pháp ký sắc lỏng (high performance liquid chromatography – HPLC) phương pháp đáng tin cậy để nhận biết loài mycobacterium cho kết nhanh Xét nghiệm máu Công thức máu, tốc độ lắng máu, urê máu chất điện giải Nếu có vôi hóa, cần làm xét nghiệm chuyển hoá calci IX X QUANG X quang không chuẩn bị (KUB) Có thể thấy vôi hóa thận đường niệu Vôi hóa niệu quản lao gặp cần phân biệt với schistosomiasis Vôi hóa xảy thành bàng quang túi tinh X quang ngực cột sống để loại trừ lao phổi cũ hay tiến triển lao cột sống Chụp đường niệu nội tónh mạch (IVU, UIV) (Hình 4) Chụp đường niệu nội tónh mạch liều cao bước tiến khảo sát bất thường đường niệu trở thành tiêu chuẩn Có thể phối hợp với CT Ngoài ra, huỳnh quang tăng sáng cho phép làm xét nghiệm động học niệu quản, đặc biệt khúc nối bồn thận-niệu quản Tổn thương thận biến dạng đài thận, đài thận bị xơ hóa nghẽn hoàn toàn (đài thận bị hẹp cổ đài), biến dạng đài thận nhỏ nhiều nơi, hủy hoại đài thận chủ mô thận Có thể thấy vôi hóa, luôn liên hệ với tổn thương đài thận Hình 4: Hình ảnh KUB UIV với thương tổn cổ điển lao niệu sinh dục (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Thận chức tổn thương nặng nói lên bệnh lao không hồi phục Viêm niệu quản lao biểu giãn niệu quản chỗ hẹp niệu quản–bàng quang hay niệu quản xơ hoá cứng ngắc với nhiều chỗ hẹp Thì bàng quang cho thấy tình trạng bàng quang, nhỏ co thắt hay không với hình khuyết bọng đái bất đối xứng Chụp bồn thận ngược chiều (UPR) Có hai định làm UPR Đầu tiên hẹp niệu quản đoạn cuối, cần xác định (1) chiều dài đoạn hẹp (2) mức độ tắc nghẽn giãn nở niệu quản chỗ hẹp Cần làm tăng sáng Bơm thuốc cản quang qua thông niệu quản, đầu thông nằm miệng niệu quản Cần phối hợp xét nghiệm động học để khảo sát chức niệu quản (Hình 5) Chỉ định thứ hai để đặt thông niệu quản để lấy nước tiểu đem cấy tìm vi trùng từ thận để xem vi khuẩn đến từ thận Có thể dùng furosemide (40mg) tiêm nửa trước soi bàng quang mannitol (20g) truyền tónh mạch soi bàng quang Hình 5: Chụp UPR tăng sáng với xét nghiệm động học niệu quản (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Chụp bồn thận xuôi chiều qua da (Hình 6) Đặc biệt hữu ích trường hợp thận không hoạt động UIV hay để xem tình trạng đường xuất tiết chỗ hẹp lấy nước tiểu từ bồn thận gửi xét nghiệm Hình 6: Chụp bồn thận xuôi chiều qua thông mở thận da qua da 10 (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Chụp động mạch Là kỹ thuật X quang xâm lấn, giá trị không làm thường qui bệnh nhân lao niệu sinh dục Chủ yếu để xác định xem có bướu thận kèm không Xét nghiệm đồng vị phóng xạ Xạ hình thận đồng vị phóng xạ cho biết chức thận bất thường chủ mô thận Có thể giúp đánh giá đáp ứng điều trị Cộng hưởng từ (MRI) Có ứng dụng lao niệu Soi bàng quang soi niệu quản Nội soi bàng quang (Hình 7) vai trò quan trọng chẩn đoán Dùng để đánh giá độ trầm trọng bệnh đáp ứng với hoá trị liệu lao Hình : Nội soi bàng quang chẩn đoán lao (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Nội soi niệu quản dùng để xem tác động bệnh niệu quản bồn thận Sinh thiết bàng quang Chống định có viêm lao bàng quang cấp, có vùng viêm gợi ý viêm lao Chỉ sinh thiết có tổn thương dạng củ hay loét cách xa miệng niệu quản tổn thương carcinoma Siêu âm CT 11 Hình 8: CT cổ điển thấy apxe quanh thận phải CT đa lát cắt (MSCT) thấy bàng quang co nhỏ, thận chức (Nguồn: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008) Siêu âm dùng để theo dõi tổn thương thận phát UIV trình điều trị thí dụ hang lao thận Cũng dùng để đo thể tích bàng quang bàng quang nhỏ, có giá trị để xét định làm rộng bàng quang CT có giá trị khảo sát tổn thương nhu mô thận hay quanh thận hay nghi ngờ có ung thư thận kèm CT đa lát cắt (MSCT) với kỹ thuật tái tạo hình ảnh có ích chẩn đoán dạng biến thể đương tiểu (Hình 8) X ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân thường nhập viện tháng đầu để bảo đảm việc uống thuốc đặn, sau theo dõi ngoại trú Nếu cần phẫu thuật mổ chương trình tuần sau bắt đầu điều trị công Bác só Tiết niệu phải người theo dõi hoá trị lao phải chịu trách nhiệm cho trình điều trị bệnh nhân, không tổn thương thận đường xuất tiết không hồi phục xảy Mục đích điều trị (1) điều trị bệnh tiến triển (2) làm cho bệnh nhân không khả lây nhiễm sớm tốt (3) bảo tồn tối đa chức thận Cần theo dõi bệnh nhân 3, 6, 12 tháng sau ngưng thuốc Trong lần khám, cần làm xét nghiện nước tiểu sáng sớm ngày liên tục làm UIV Các thuốc kháng lao Các thuốc kháng lao hàng đầu INH, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin, ethambutol Bốn thuốc đầu diệt trùng Cơ chế tác dụng chế đột biến kháng thuốc tóm tắt bảng sau Bảng 4: CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ KHÁNG THUỐC CỦA CÁC THUỐC KHÁNG LAO THÔNG DỤNG (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) Thuốc Isoniazid Rifampin Pyrazinamide Ethambutol Streptomycin Amikacin Capreomycin Cơ chế tác dụng Ức chế tổng hợp acid mycolic Men catalaseperoxidase Ức chế tổng hợp RNA Ức chế tổng hợp acid béo Ức chế tổng hợp thành tế bào (chẹn arabinosyl transferase Ức chế tổng hợp protein Ức chế tổng hợp protein Ức chế tổng hợp 12 Vị trí đột biến kháng thuốc (gen) inhA (vùng điều hòa) ( gen mycolic acid) katG (gen catalaseperoxidase ) -Subunit rpoB (gen RNA polymerase) pncA(pyrazinamidase gen) embB ( gen cho men arabinosyl transferase) rpsL ( gen cuûa protein S12 ribosome);gen16-S RNA ribosome gen16-S RNA ribosome Không rõ Quinolones thành tế bào Ức chế cấu trúc DNA GyrA (gen gyrase A) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHO NHIỄM KHUẨN VỚI VI KHUẨN NHẠY CẢM Ngày tử vong lao không đáng kể điều trị kịp thời, cách đầy đủ Cần làm thử nghiệm độ nhạy cảm mycobacterium với thuốc khámg lao chủng phân lập áp dụng điều trị quan sát trực tiếp (DOT) cho bệnh nhân lao Hóa trị lao điều trị đa kháng sinh nhằm làm giảm thời gian điều trị làm giảm khả vi khuẩn kháng thuốc.Từ có rifampicin thuốc kháng lao khác thời gian điều trị từ năm giảm tháng Việc dùng cytokine hỗ trợ interferon- , interleukin-2 (IL-2), yếu tố kích thích dòng đại thực bào-bạch cầu hạt, IL-12, làm giảm thời gian điều trị Bảng 5: CÁC THUỐC KHÁNG LAO (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) Thuốc Isoniazide (INH) * † Rifampin * ‡ Rifabutin(Mycobutin) Rifapentin (Priftin) § Pyrazinamide || Ethambutol¶ Streptomycin ** Liều người lớn (mỗi ngày) Tác dụng phụ 300mg PO, IM Độc gan,viêm dây TK ngoại biên 600mg PO, IV Độc gan, h/c cúm 150-300mg PO Độc gan,h/c cúm,V mống mắt 600 mg PO lần/tuần Độc gan, tăng a uric / máu 1.5-2.5 g PO Đau khớp,độc gan, tăng a.uric máu 15-25mg/kg PO Viêm thần kinh thị 15 mg/kg IM Độc tiền đìnhtai, tổn thương thận Phối hợp Rifamate (isoniazide vieân 150mg,rifampin 300mg) Rifater(isoniazid 50mg,  44kg: vieân rifampin 150mg, 45-54kg: vieân pyrazinamide 300mg  55kg: vieân Thuốc hàng thứ hai Capreomycin Kanamycin Amikacin Cycloserine †† Ethionamide Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Gatifloxacin ‡‡ Moxifloxacin ‡‡ Aminosalicylic acid 15mg/kg IM 15mg/kg IM, IV 15mg/kg IM, IV 250-500 bid PO 250-500 bid PO 500-750 mg bid PO 300-400mg bid hay 600-800mg PO 500-1000mg 400 mg 400 mg g tid PO Độc taitiền đình, tổn thương thận Độc tai, tổn thương thận Độc tai, tổn thương thận H/c tâm thần, co giật Độc dày ruột, độc gan, suy giáp Buồn nôn,đau bụng,bồn chồn,lú lẫn Buồn nôn,đau bụng,bồn chồn,lú lẫn Buồn nôn,đau bụng,bồn chồn,lú lẫn Buồn nôn,đau bụng,bồn chồn,lú lẫn Buồn nôn,đau bụng,bồn chồn,lú lẫn Rối loạn dày-ruột * Đã có chế phẩm IV isoniazide rifampin † Dùng điều trị cách ngày sau vài tuần hay vài tháng điều trị hàng ngày, liều 15mg/kg (max.900mg) lần / tuần cho người lớn Pyridoxin 10-25 mg để ngừa bệnh viêm dây TK người bệnh suy dinh dưỡng hay có thai hay người nhiễm HIV, nghiện rượu, tiểu đường 13 ‡ Dùng điều trị cách ngày sau vài tuần hay vài tháng điều trị hàng ngày, liều 600 mg lần / tuần § Dùng điều trị cách ngày, 600 mg lần / tuần tháng đầu, sau 600 mg lần/tuần Đã có kháng rifamycin bệnh nhân nhiễm HIV điều trị với isoniazid rifapentine hàng tuần || Dùng điều trị cách ngày sau vài tuần hay vài tháng điều trị hàng ngày, liều 2,5-3,5g lần / tuần ¶ Thường không dùng cho trẻ em điều kiện theo dõi thị giác Có thể dùng liều 25 mg/kg/ngày hay tháng đầu hay lâu kháng isonoazid Giảm liều có suy thận Dùng điều trị cách ngày sau vài tuần hay vài tháng điều trị hàng ngày, liều 50 mg/kg lần / tuần ** Khi dùng thuốc uống ngày, streptomycin dùng lần / tuần ( 15mg/kg hay tối đa 1g / liều) 2-12 tuần đầu, sau ( cần) 2-3 lần / tuần (20-30mg/kg, hay tối đa liều 1,5g / tuần) Ở bệnh nhân 40 tuổi, giảm liều 500-750mg lần / tuần 20mg/kg cho lần / tuần Nên giảm liều có suy thận †† Một số tác giả khuyến cáo dùng pyridoxin 50mg cho 250mg cycloserine để làm giảm biến chứng thần kinh ‡‡ Không có liệu lâm sàng báo cáo liều dùng cho lao Phác đồ tháng thường hiệu cho hầu hết dạng lao, trừ lao toàn thể, lao xương tủy, lao màng não Phác đồ tháng thường dùng R,H,Z với tỉ lệ có vi khuẩn tái phát 1% Bệnh nhân điều trị với S,H,R,Z tháng đầu, sau H,R,Z hay H, R tháng sau Trong điều trị lao phổi, R,H,Z thuốc sử dụng hàng đầu tháng đầu, theo sau R,H ngày, ba lần tuần cho đủ tháng Hiện tại, khuyến cáo CDC Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ điều trị bệnh nhân lao niệu sinh dục với vi khuẩn nhạy cảm từ đến tháng Khi có triệu chứng viêm bọng đái cấp nặng, dùng corticosteroids Prednisolone 20mg lần ngày dùng với thuốc lao tuần, giúp làm giảm triệu chứng bàng quang cấp Ở bệnh nhân lao thận, sau tuần điều trị không phân lập M tuberculosis nước tiểu PHẪU THUẬT Có nhiều phương pháp phẫu thuật với phác đồ điều trị ngắn ngày Gồm phẫu thuật cắt bỏ phẫu thuật tạo hình Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng triết lý điều trị đại lao niệu sinh dục Phẫu thuật cắt bỏ Cắt thận Chỉ định cắt thận: (1) thận chức có hay vôi hóa; (2) bệnh tiến triển toàn thể thận với cao huyết áp hẹp khúc nối bể thận-niệu quản; (3) bướu thận phối hợp Cắt thận niệu quản Chỉ làm niệu quản bị tổn thương nặng cần cắt bỏ phần lớn niệu quản Cắt phần thận 14 Chỉ có hai định: (1) tổn thương khu trú cực thận có vôi hóa không đáp ứng sau tuần hóa trị công, (2) vùng vôi hóa lớn dần đe dọa phá hủy toàn thận Không cắt phần thận vôi hóa Dẫn lưu apxe Không dẫn lưu hở apxe ngày dùng kỹ thuật X quang xâm lấn để hút dịch apxe Có thể làm xét nghiệm vi trùng học dịch hút Cắt bỏ mào tinh Thám sát bìu với dự kiến cắt bỏ mào tinh cần thiết Chỉ định apxe bã đậu không đáp ứng với hóa trị lao Chỉ định khác khối u không đổi hay lớn dần điều trị với kháng sinh thường hay hóa trị lao Phẫu thuật tạo hình Hẹp niệu quản Vị trí thường gặp khúc nối niệu quản–bàng quang (UVJ); hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (UPJ), niệu quản phần ba Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ( UPJ ) Rất gặp Nếu thận tiết UIV cần phải giải bế tắc sớm Thường đặt thông JJ để thông đến tháng Nếu không đặt thông JJ mở thận da qua da, qua bơm rửa bể thận với thuốc kháng lao Theo dõi diễn tiến hẹp siêu âm hay làm UIV tuần, diễn tiến xấu phẫu thuật Mổ tạo hình kỹ thuật Hynes-Anderson hay Culp, Hẹp niệu quản đoạn Rất Phương pháp điều trị cắt xẻ niệu quản đặt thông nòng hay đặt thông JJ niệu quản, lưu thông tuần Hẹp niệu quản đoạn cuối Xảy khoảng 9% bệnh nhân Phác dồ điều trị khuyến cáo hóa trị lao trước, kiểm tra hàng tuần UIV Nếu sau tuần tiến triển xấu không cải thiện dùng thêm corticosteroids Chụp UIV kiểm tra hàng tuần, không cải thiện sau tuần mổ cắm lại niệu quản sau thử nong niệu quản nội soi thất bại Trong thời gian nên đặt thông JJ để đánh giá hiệu điều trị nội khoa Nếu hẹp nhiều hay hai niệu quản, khai niệu quản vào niệu quản cắm lại niệu quản dài vào bàng quang, dùng kỹ thuật chống ngược dòng Nếu bàng quang tổn thương nặng phải tạo hình làm rộng bàng quang ruột Tạo hình bàng quang dày thường áp dụng trẻ em, người suy thận nặng, không cho thấy có nhiều lợi điểm tạo hình đại tràng, manh tràng, hay hồi tràng Có định chuyển lưu nước tiểu vónh viễn: (1) rối loạn thiểu tâm thần, (2) đái dầm (3) tiểu không kiểm soát không đáp ứng với hóa trị lao hay nong cổ bàng quang Chuyển lưu hồi tràng hay đại tràng với cắm lại niệu quản có chống ngược dòng cho kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Ngô Gia Hy Lao quan niệu sinh dục, Niệu học, NXB Y học TPHCM, tập 1,1980 15 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng Chẩn đoán, kết điều trị hẹp niệu quản lao niệu sinh dục Luận án Tiến sỹ, 2008 Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007 Smith’s General Urology, 17th ed 2008) 16 ... trường hợp lao Hoa Kỳ báo cáo từ 197 9 đến 199 9 (Từ Trung tâm kiểm soát ngăn ngừa bệnh tật, CDC, 2000) (Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 9th ed.2007) CHÂU PHI CÁC NƯỚC PHÁT TRIỂN 199 0 199 5 2000 2005... người có biểu lao thận Ở nước phát triển có đến 10% bệnh nhân lao phổi phát sinh lao thận 15 đến 20% bệnh nhân nước phát triển bị lao thận Các trường hợp lao báo cáo Hoa Kỳ, 197 9 - 199 9 Năm Hình...Bảng : TẦN SUẤT LAO Năm 198 3 198 8 199 3 Tổng số ca phát hiện, trước chưa điều trị 3002 2163 2458 Số ca lao niệu sinh dục 134 84 64 Trên toàn giới, lao niệu sinh dục chiếm 14% lao phổi, 20% ngưởi