BỆNH ÁN HẬU PHẪU I Hành : - Họ tên : HUỲNH VĂN MINH Tuổi : 36 Giới tính : Nam - Nghề nghiệp : Xây dựng - Dân tộc : Kinh - Địa : 10/24A, Tổ 7, KV Thới Thạnh, Thới An Đơng, Quận Bình Thủy, Thành phố Cần Thơ - Ngày vào viện : 16 20 phút ngày 2/4/2018 II Chuyên môn : Lý vào viện : Đau chân (T) sau tai nạn giao thông Bệnh sử : Cách nhập viện giờ, bệnh nhân tình trạng say rượu chạy xe máy tự té, va đập chân (T) vào thành dải phân cách vai (P) xuống đường theo hướng ngã sau, không va đập vào đầu,ngực,bụng Sau té, bệnh nhân tỉnh, khơng chóng mặt, nơn ói, không chảy máu mũi, máu lỗ tai,đau nhiều bên chân (T), không sơ cứu chuyển vào Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Tiền sử a Bản thân : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường b Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Tình trạng lúc nhập viện : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng - Vết thương mặt sau cổ chân trái kích thước 3cm, liên tục gân gót trái - Vết trầy xước 1/3 trước cẳng chân trái - Bệnh nhân than đau vùng vai phải - Sinh hiệu : Mạch : 96 lần/phút ; Nhiệt độ : 370C ; HA : 80/50 mmHg ; Nhịp thở : 22 lần/phút ; CN : 60 Kg - Cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương cổ chân (T) sau tai nạn giao thông Cận lâm sàng: X quang cẳng chân (Thẳng-nghiêng), X quang ngực thẳng, Công thức máu, Đường máu mao mạch, HbA1C, Urea, Creatinin, Glucose, Na+ K+ Cl-, ECG, PT, APTT Kết cận lâm sàng - X quang: Chưa ghi nhận tổn thương xương - Sinh hóa máu: Glucose huyết 27.8 mmol/L Urea máu 8.5 mmol/L - Các số khác nằm giới hạn bình thường - ECG: Nhịp xoang đều, tần số 90 lần/phút Theo dõi thiếu máu cục tim - HbA1C: 10.9% - Glucose máu mao mạch 5h: 12.9 mmol/L - CTM: Chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán xác định: Đứt gân gót bàn chân (T) , định mổ chương trình lúc 23 20 phút ngày 2/4/2018 - Chẩn đốn trước mổ : đứt gân gót bàn chân (T) - Phương pháp phẫu thuật : nối gân gót , bó bột cẳng bàn chân - Phương pháp vơ cảm : gây tê tủy sống - Chẩn đoán sau mổ : đứt gân gót bàn chân (T) Diễn tiến hậu phẫu : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - BN đau vết mổ - BN cử động ngón chân trừ ngón bàn chân (T) sưng nề - Chân (P) vận động giới hạn bình thường -Nhiệt độ chi bên ấm, bắt mạch mu bàn chân (P) rõ -Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh, < giây -Bệnh nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : Đưa trước – đưa sau : Dạng – khép : Xoay – xoay : Khám hậu phẫu ngày lúc 30 phút ngày 3/4/2018 a.Tổng trạng Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng Mạch 93l/p Thể trạng trung bình BMI = 21 Nhiệt độ: 37oC Sinh hiệu ổn Nhịp thở: 20 l/p Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Huyết áp mmHg 130/80 b.Khám quan CƠ-XƯƠNG-KHỚP - Bệnh nhân bó bột cẳng bàn chân (T), vết thương khô, không chảy máu, giới hạn bột: vừa khít với chi,khơng rộng, khơng chật Bó tư thế, cứng chắc, không gãy Gọn nhẹ đẹp,không dơ - Bệnh nhân cử động ngón chân trừ ngón bàn chân (T) sưng nề - Chân (P) vận động giới hạn bình thường - Nhiệt độ chi bên ấm, bắt mạch mu bàn chân (P) rõ - Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh, < giây - Bệnh nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : Đưa trước – đưa sau : Dạng – khép : Xoay – xoay : - Tim - Phổi - Bụng mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 36 tuổi, nhập viện lý đau chân (T), chẩn đốn đứt gân gót bàn chân (T), phẫu thuật phương pháp nối gân gót, bó bột cẳng bàn chân Hôm nay, hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn - Bột cẳng bàn chân khô - Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, khơng có hội chứng nhiễm trùng - BN đau vết mổ - BN cử động ngón chân trừ ngón bàn chân (T) sưng nề - Bệnh nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : Đưa trước – đưa sau : Dạng – khép : Xoay – xoay : Kết luận: Hậu phẫu ngày sau phẫu thuật nối gân gót, bó bột cẳng bàn chân, bệnh nhân đau vết mổ vùng vai phải 11 Hướng xử trí : Thuốc : tiếp tục kháng sinh giảm đau Dinh dưỡng vận động : ăn uống đầy đủ không kiêng cử, hạn chế vận động chân (T) 12.Tiên lượng - Gần: Chậm lành vết mổ - Xa: Hạn chế vận động khớp cổ chân T 13 Dự phòng: - Hạn chế cử động chân (T) - Tập vận động sớm 14 Nhận xét : - Người dân chưa ý thức tốt việc chấn thương sau tai nạn giao thông, trước đưa vào bệnh viện chi bị thương chưa sơ cứu cầm máu cố định - Bệnh nhân BVDKTW xử trí kịp thời ... CƠ-XƯƠNG-KHỚP - Bệnh nhân bó bột cẳng bàn chân (T), vết thương khô, không chảy máu, giới hạn bột: vừa khít với chi,khơng rộng, khơng chật Bó tư thế, cứng chắc, không gãy Gọn nhẹ đẹp,không dơ - Bệnh nhân... giây - Bệnh nhân than đau vùng vai phải, cử động hạn chế : Đưa trước – đưa sau : Dạng – khép : Xoay – xoay : - Tim - Phổi - Bụng mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú 10 Tóm tắt bệnh án: Bệnh. .. chân (T), phẫu thuật phương pháp nối gân gót, bó bột cẳng bàn chân Hôm nay, hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn - Bột cẳng bàn chân khô - Khơng có dấu hiệu