ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SĨC GIẢM NHẸ KIỂM SỐT CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT TRONG UNG THƯ QUÁCH THANH KHÁNH1 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ ĐAU Theo Bộ Y tế Việt Nam (2006): “CSGN người mắc bệnh ung thư người bệnh AIDS phối hợp biện pháp nhằm cải thiện chất lượng sống người bệnh cách phòng ngừa, phát sớm, điều trị đau xử trí triệu chứng thực thể, tư vấn hỗ trợ giải vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh gia đình họ phải chịu đựng”[1] Thực tế cho thấy triệu chứng đau chịu đựng đau biểu thường gặp người có HIV, ung thư người mắc bệnh đe dọa đến tính mạng nói chung Theo kết nghiên cứu, giới 60-80% người nhiễm HIV BN ung thư có biểu đau đớn, suy sụp tinh thần, đặc biệt thời gian cuối bệnh Ở nước ta có số BN tiếp cận tới dịch vụ CSGN Vụ Điều trị - Bộ Y tế phối hợp với tổ chức quốc tế tiến hành phân tích đánh giá nhanh (Rapid Situational Analysis) tỉnh/ thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP HCM An Giang (1/1/2001 - 31/12/2004) Triệu chứng đau biểu thường gặp BN ung thư, đặc biệt người bệnh giai đoạn cuối: 79,5% BN ung thư chịu đựng đau Tuy nhiên biện pháp xử trí đau hạn chế 77% BN ung thư báo cáo bị đau điều trị đau Phần lớn BN phải chịu đựng triệu chứng khó chịu thể xác: 97,4% BN ung thư[10] Thực tế cho thấy điều trị đau ung thư Việt Nam nhiều thách thức Điều trị đau hiệu đánh giá đau tốt, phải nhìn nhận đau ung thư đau toàn thể (total pain) nghĩa đau liên quan thể chất, tinh thần, xã hội tâm linh người bệnh Điều trị đau hiệu ta phân biệt chế đau đau cảm thụ (đau thân thể, đau tạng), đau viêm, đau thần kinh, đau xương, đau hỗn hợp[18-22] Điều trị nên bắt đầu giải thích rõ ràng cho bệnh nhân nguyên nhân gây đau Nhiều loại đau điều trị tốt cách phối hợp hai phương pháp dùng thuốc không dùng thuốc Tuy nhiên, thuốc giảm đau opioid số thuốc khác đóng vai trị chủ yếu việc quản lý đau ung thư Điều trị ung thư thuốc điều trị đau ung thư dùng đồng thời Một số loại đau có đáp ứng tốt kết hợp thuốc opioid không opioid Đau bệnh thần kinh thường đáp ứng với thuốc giảm đau có khơng có opioid, điều trị thuốc chống trầm cảm vòng thuốc chống động kinh[2][11][19][20] Những bệnh nhân ung thư thường có nhiều lo lắng, sợ hãi dẫn đến trầm cảm Những bệnh nhân trầm cảm lo lắng nhiều, dùng kết hợp thuốc hướng thần thích hợp với thuốc giảm đau Nếu điều thực tế không hiểu rõ giá trị, đau khó điều trị được[2][11] Trong trường hợp, việc sử dụng thuốc giảm đau phương pháp rẻ tiền lại hiệu giảm đau ung thư cho 70-90% bệnh nhân[17] Sử dụng thang giảm đau ba bậc Tổ chức Y tế Thế giới Hình Thang giảm đau ba bậc Tổ chức Y tế Thế giới[12] • Bậc I khuyên dùng thuốc giảm đau không opioid paracétamol thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) • Bậc II gồm thuốc giảm đau opioid “yếu”, codéine dextropropoxyphène, tramadol chlorhydrate, buprénorphine,… • Bậc III morphin (dạng uống, dạng phóng thích tức LI dạng phóng thích kéo dài LP), fentanyl (LI LP), hydromorphone (LP), oxycodone (LI LP) méthadone Morphin thuốc chuẩn thiếu nghiên cứu so sánh ThS.BSCKII Trưởng Phòng Kế hoạch Tổng hợp, kiêm Trưởng Khoa Chăm sóc Giảm nhẹ - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM 374 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ thuốc ưu tiên hàng đầu loại opioid chí opioid tăng lên tương lai[13] Hiện Việt Nam thuốc giảm đau opioid yếu thường dùng có dạng Acetaminophen 500mg kết hợp với Codein 30mg Acetaminophen 500mg kết hợp với Tramadol 37,5mg Tramadol đơn chất 50mg Giảm đau opioid mạnh thường dùng Morphine Fentanyl, gần có thêm nhóm oxycodone lựa chọn điều trị đau ĐAU ĐỘT XUẤT Thang kiểm sốt đau WHO kiểm sốt phần lớn bệnh nhân ung thư có đau nhiên số trường hợp đau khó kiểm sốt bệnh nhân xuất đau đột xuất Đây vấn đề quan trọng thực tế lâm sàng, khó đánh giá, tiên liệu ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Nhiều thuật ngữ mô tả tượng đau đột xuất chưa thống chưa có biện pháp kiểm sốt đau hiệu Gần đây, tác hiệp hội CSGN Thế giới (IAHPC), Mỹ, Hiệp hội CSGN Châu Á Thái Bình Dương (APHN) thống việc dùng thuật ngữ đau đột xuất (breakthrough pain)[18][22] 1989 tác giả Edmonton đưa thuật ngữ “ incidental pain” để đau tăng đột xuất sau vận động, nuốt, tiêu, tiểu Cơn đau thường tăng lên với hoạt động đặc hiệu McQuay Jadad chia đau thành hai nhóm nhỏ Một nhóm liên quan đến hoạt động: lại, trở mình, nhấc người lên, ho, hít thở mạnh, kể hoạt động chủ ý người bệnh dự đốn trước đau Nhóm cịn lại khơng liên quan đến hoạt động, khơng dự đốn trước đau[8],[14],[15] 1990 Portenoy Hagen dựa vào nghiên cứu tiền cứu đau bệnh nhân ung thư đưa thuật ngữ ‘Breakthrough pain” để đau tăng lên đột xuất tạm thời so với mức độ đau bệnh nhân kiểm soát, đau “Breakthough” dùng bệnh nhân kiểm soát đau theo ngày với opioids Do vậy, tính đau xuất liều cuối opioids giảm hiệu trước bệnh nhân dùng liều kế tiếp[14] 12/2000 Hiệp hội CSGN Châu Âu (EAPC) đưa thuật ngữ “ Episodic pain” đau nặng lên thay đổi theo thời gian xuất đau kiểm soát hay chưa kiểm sốt Nhóm nhận đau xuất với hoạt động chủ ý nuốt đau viêm niêm mạc, đụng chạm vào vùng bị tăng cảm đau đau không chủ ý hắc hơi, ho, cười, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM run giật Đau đột xuất xuất độc lập với vận động chủ ý đau thần kinh[14] Tuy nhiên, gần hiệp hội dần sử dụng từ khóa “breakthrough pain” Với thuật ngữ “breakthrough pain” đau đột xuất sử dụng hữu ích chia thành nhóm: nhóm đau đột xuất liên quan hoạt động, nhóm đau tự phát, nhóm đau liên quan đến cuối liều opioids hiệu quả[15] NGUYÊN NHÂN ĐAU ĐỘT XUẤT Trong đau ung thư, đau đột xuất liên quan trực tiếp đến bệnh ung thư, suy nhược ung thư phương pháp điều trị ung thư, rối loạn đồng thời nhiều nguyên nhân[15] CƠ CHẾ ĐAU ĐỘT XUẤT Cơ chế đau đột xuất đau ung thư liên quan đến chế sinh lý bệnh học thể học khác Các chế: đau cảm thụ, đau thân thể bề mặt đau thân thể sâu, đau tạng, đau thần kinh,thường gặp đau xương di chuyển Cơn đau đột xuất có chế sinh lý bệnh khác với đau nền[16] ĐẶC TÍNH CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT Tầng xuất đau đột xuất trung bình 40-70%, nước nói tiếng anh 80,1%, Bắc Tây Âu 69,4%, 54,8% Nam Phi, Châu Á 45,9% Trong khảo sát quốc tế đau đột xuất, nhà lâm sàng báo cáo đau đột xuất chiếm khoảng 65%, tỷ lệ tương đương với tỷ lệ 64% bệnh nhân nhìn nhận trải qua đau đột xuất hoàn cảnh mà đau họ kiểm sốt tốt[9] Tầng xuất trung bình đau đột xuất 4-6 lần/ngày Hầu hết đau đột xuất mức độ nặng đau nền, số bệnh nhân mơ tả nhiều loại đau đột xuất Đặc tính đau đột xuất: trung bình đau đỉnh điểm khoảng phút thời gian kéo dài trung bình đau 15-30 phút Đau dội, thời gian đau ngắn so với đau Cơn đau tình trạng đau mức định kéo dài Một khảo sát 1095 bệnh nhân 24 nước cho thấy đau đột xuất thường có thang điểm đau cao ảnh hưởng chức hoạt động bệnh nhân[3] 20-40% đau liên quan đến vận động, 13-30% liên quan đến cuối liều hiệu quả, đau thần kinh đột xuất thường xuất ngắn thường gặp đau cảm thụ[15] 375 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TÁC ĐỘNG CƠN ĐAU ĐỘT XUẤT Bệnh nhân có đau đột xuất thường có mức độ đau chung nặng hơn, ảnh hưởng đến hoạt động bệnh nhân, gây tăng tỷ lệ lo âu, trầm cảm, ngủ, giảm chất lượng sống, hoạt động xã hội, tăng chi phí điều trị, nằm viện… Đau đột xuất liên quan đến vận động ung thư thường kèm di xương loại đau khó kiểm sốt thuốc giảm đau nhìn chung bệnh nhân đau đột xuất có liên quan hoạt động chủ ý hay vơ ý điều khó đáp ứng tốt với thuốc giảm đau[14] KIỂM SOÁT ĐAU ĐỘT XUẤT Đầu tiên phải kiểm soát đau thuốc giảm đau theo theo hướng dẫn giảm đau ba bậc tổ chức WHO, sau dung liều cứu hộ (rescue dose) với liều thuốc theo để kiểm soát đau cho bệnh nhân, hướng dẫn cách dung thuốc cho bệnh nhân gia đình Để kiểm sốt đau đột xuất cần chiến lược phối hợp đa mô thức chờ đợi mơ hình kiểm sốt lý tưởng Quan trọng giải thích cho bệnh nhân gia đình người bệnh phần thiếu[7],[15] ĐÁNH GIÁ ĐAU ĐỘT XUẤT Đánh giá chi tiết đau đột xuất chế, loại đau, đánh giá tâm lý với đánh giá đau bệnh nhân Hướng dẫn hiệp hội đau Mỹ năm 2005 Hiệp hội CSGN Châu Âu khuyến cáo đánh giá đau bao gồm tầng xuất xuất đau, khoảng thời gian đau, cường độ, yếu tố tiên đoán xuất đau, điều trị trước đau nền, hiệu điều trị Đánh giá đau nên bao gồm sinh lý bệnh nguyên nhân gây đau[7],[14] Sheet used to document breakthrough (episodic) pain in a UK hospice Source: Zeppetella G, Ribeiro MDC Episodic pain in patients with advanced cancer Am J Hospice Pall Care 2002; 19(4): 267-276 376 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Morphine: TDD 10-15 phút 3-4 Những phương pháp điều trị chủ yếu cho nguyên nhân gây đau biết Fentanyl: niêm mạc miệng, mũi 5-15 phút 1-2 Đau xương: Xạ trị, đồng Biphosphonates vị phóng xạ, Hóa trị, liệu pháp nội tiết giảm nhẹ với bệnh ung thư đáp ứng Phẫu thuật giảm nhẹ: cố định xương gẫy, cố định cột sống với bệnh nhân di xương thất bại với xạ trị, phẫu thuật giảm nhẹ tắt ruột… Phát huy tối đa liệu pháp dùng thuốc giảm đau[7],[13],[14],[22] Sử dụng ba bậc thang kiểm soát đau WHO kiểm soát đau nền, ý khơng gây ngủ bệnh nhân tăng liều kiểm sốt đau để kiểm soát đau đột xuất Một số bệnh nhân thay đổi khoảng cách liều để kiểm soát đau đột xuất cuối liều hiệu (ví dụ fentanyl dán 48 thay 72 giờ, Morphine viên kéo dài dung thay 12 giờ…) Tùy thuộc chế đau đột xuất sử dụng thêm nhóm thuốc hỗ trợ: NSAIDs, Dexamethasone đau xương, viêm niêm mạc hay đau viêm căng bao gan, màng phổi, phúc mạc… đau thần kinh: chống trầm cảm, chống co giật, Ketamine đối vận thụ thể NMDA… Các nhóm thuốc hỗ trợ chống co thắt ruột, bàng quang (hyoscine butybromide), co thắt (seduxen, baclofen)… Opioid dùng đường tiêm tĩnh mạch hiệu nhanh thời gian tác dụng ngắn, có sẳn bệnh nhân dùng bơm tiêm tự kiểm soát đau (PCA: patient control analgesia) cho phép giảm đau đột xuất nhanh kiểm sốt đau bệnh nhân khơng thể dùng thuốc đường uống Một số thuốc dùng đường niêm mạc mũi, niêm mạc hốc miệng giúp thuốc hấp thu trực tiếp vào hệ thống tuần hồn khơng qua đường ruột chuyển hóa gan nên tác dụng nhanh phù hợp kiểm soát đau đột xuất, chế phẩm opioids gọi nhóm tác dụng nhanh (Rapid onset opioids ROO) Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) vừa tác dụng nhanh với thời gian tác dụng ngắn[4] Thực tế Việt Nam chưa có opioids dạng nên morphine đường tiêm lựa chọn phù hợp hiệu với chi phí thấp kiểm sốt đau đột xuất Một nghiên cứu 48 bệnh nhân ung thư cho thấy với Morphine tiêm tĩnh mạch liều 20% tổng liều Morphine uống ngày giúp kiểm soát hiệu đau đột xuất, an tồn dùng chi phí thấp[7] Các thuốc khác sử dụng kiểm soát đau đột xuất Gây ngủ tạm thời Midazolam tiêm da: trường hợp đau đột xuất nặng, khó kiểm sốt, gẫy xương bệnh lý Tiền mê với Ketamine liều da 20-40mg cho bệnh nhân đau đột xuất dự báo thay băng khó khăn, thay đổi tư bệnh nhân gẫy xương dài… Sử dụng liều cứu hộ “rescue dose” liều thuốc opioids tính 10% tổng liều opioids 24 Một số trường hợp nên dò liều liều cứu hộ Phương pháp giảm đau can thiệp: phong bế thần kinh ngoại biên, trung ương (trong màng tủy, màng cứng )[15] Thuốc cứu hộ bao gồm đặc tính sau KIỂM SỐT KHƠNG DÙNG THUỐC Hấp thụ nhanh, đạt đỉnh hiệu giảm đau nhanh Nhiều yếu tố: Chườm nóng, nằm nghỉ, thay đổi tư phù hợp, massage, thư giản, làm xao nhãng, vật lý trị liệu Phương pháp có hiệu bệnh nhân có đau đột xuất khơng tiên liệu trước sử dụng phương pháp không dùng thuốc giúp bệnh nhân bớt đau chờ đợi hiệu thực thuốc giảm đau đem lại Thời gian tác dụng ngắn đủ để kiểm soát đau đột xuất Tác dụng phụ Sử dụng an tồn Bảng so sánh thời gian tác dụng thuốc theo đường dùng Thời gian đạt đỉnh giảm đau Thời gian hiệu giảm đau Morphine uống tác dụng nhanh 30 phút Morphine: TM phút 1-2 Đường dùng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TÓM LẠI Đau đột xuất thách thức kiểm soát đau bậc thang WHO Tần suất từ 40-70% đau ung thư Đặc trưng khởi phát nhanh với khoảng thời gian đau ngắn 377 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Với thuốc giảm đau thích hợp opioids giúp kiểm sốt đau đột xuất Nên quan tâm đến nhóm oipiods tác dụng nhanh (ROO) thường chế phẩm fentanyl sử dụng qua đường qua niêm mạc TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2006) “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ người bệnh ung thư AIDS”, Nhà xuất y học, tr.1-29 Atallah JN (2011) ”Management of cancer pain” Essentials of pain management, Springer, pp 597-627 Caraceni A, Martini C, Zecca E, Portenoy RK et al Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain An international survey Palliat Med 2004; 18 (3):177-183 Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, et al Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR) Pain 2001; 91(1-2):123-130 Farrar JT, Berlin JA, Strom BL Clinically important changes in acute pain outcome measures: a validation study J Pain Symptom Manage 2003; 25(5):406-411 Fortner BV, Demarco G, Irving G, et al Description and predictors of direct and indirect costs of pain reported by cancer patients J Pain Symptom Manage 2003; 2: 9-18 Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care Cancer 2002; 94(3):832-839 Miaskowski C, Cleary J, Burney R, et al Guidelines for the management of cancer pain in adults and children APS Clinical Practice Guidelines Series, No 3, Glenview, IL: American Pain Society, 2005 Portenoy RK, Hagen NA Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics Pain 1990; 41: 273-281 378 10 Green K, Kinh L N, Khue L N (2006) “Palliative Care in Vietnam: Findings from a Rapid Situation Analysis in Five Provinces” Hanoi: Ministry of Health 11 Kathleen M Foley, (2010), “Acute and chronic cancer pain syndromes” Oxford text book of Palliative Care, Oxford University Press 12 Ministry Of Health (2006), Guidelines on palliative care for cancer and AIDS patients, Medical Publishing House, Hanoi, pp.1, 4-35 13 Portenoy RK, Hagen NA Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics Pain 1990; 41: 273-281 14 Sebastiano Mercadante (2010).”Breakthough pain”, Cancer pain: Assessment and management, Cambridge University Press, pp 506-513 15 Shirley H Bush (2006) “Episodic pain” Text book of palliative medicine, Edward Anord, London, 1st edition, pp 505-512 16 Urch CE, (2010) “Pathophysiology of cancer pain” Palliative Medicine, Sauders Elsevier, pp 1378-1435 17 World Health Organization (2000) “Definition of Palliative Care” Geneva: WHO (http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/) 18 J Boceta (2016) “Concensus and controversies in the definition, assessment, treatment and monitoring of BTcP: results of a Delphi study” Clin Transl Oncology 18, pp 1088-1097 19 Augusto Caraceni (2013) “Giudelines for the management of breakthrough pain in patients with cancer” JNCCN Vol 11 supplement 20 Renato Vellucci (2017) “Assessment and treatment of breakthrough cancer pain: from theory to clinical practice” Journal of Pain research Vol 10, pp 2147-2155 21 Sebastiano Mercadante (2016) “Breakthrough cancer pain: Ten commandments” ElservierValue in health 19 pp 531-536 22 NCCN Guidelines vesion 1.2018” Adult Cancer Pain” TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM