NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 25TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 94+95 2021 TỔNG QUAN Giá trị của phương pháp kích thích thất cạnh His trong chẩn đoán cơ chế dẫn truyền ngược thất nhĩ Hoàng Trung Kiên*, Nguyễn[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Giá trị phương pháp kích thích thất cạnh His chẩn đốn chế dẫn truyền ngược thất - nhĩ Hoàng Trung Kiên*, Nguyễn Văn Ngọc***, Nguyễn Trung Hiếu*** Nguyễn Thị Minh Huệ***, Phạm Thanh Tùng***, Nguyễn Tuấn Anh*** Trần Tuấn Việt**, Lê Võ Kiên***, Phan Đình Phong** Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E* Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu phương pháp kích thích thất cạnh His chẩn đốn chế dẫn truyền ngược thất – nhĩ bệnh nhân có nhịp nhanh kịch phát thất (CNNKPTT) thăm dò điện sinh lý điều trị lượng sóng có tần số radio (RF) Viện Tim mạch Quốc gia Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân thăm dò điện sinh lý điều trị triệt đốt CNNKPTT Viện Tim mạch Việt Nam, có 43 bệnh nhân có AVNRT (36 BN có AVNRT điển hình, BN có AVNRT khơng điển hình) 17 bệnh nhân có AVRT Phương pháp kích thích thất cạnh His thực trước triệt đốt, cách đặt điện cực vị trí tâm thất cạnh His, kích thích vị trí với cường độ cao để kích thích trực tiếp thất bó His / đoạn gần nhánh phải (HB-RB), sau giảm dần cường độ kích thích đến HB-RB khơng cịn dẫn trực tiếp Kết đánh giá thơng qua (1) trình tự khử cực tâm nhĩ (2) khoảng thời gian từ kích thích đến điện đồ tâm nhĩ (khoảng S-A) Kết quả: Nghiệm pháp chẩn đoán dẫn truyền ngược qua đường phụ 15/17 BN có AVRT, gồm tất trường hợp có đường phụ vị trí sau vách; 2/17 BN có AVRT có kết nghiệm pháp không cho thấy dẫn truyền ngược qua đường phụ, ca có đường phụ vị trí thành tự bên trái Nghiệm pháp loại trừ tồn đường dẫn truyền phụ tất 43 BN có AVNRT Độ nhạy phương pháp để chẩn đoán AVRT 88,2%, với độ đặc hiệu 100% Kết luận: Phương pháp kích thích thất cạnh His nghiệm pháp có giá trị để chẩn đoán chế dẫn truyền ngược thất – nhĩ, đặc biệt trường hợp đường phụ vị trí sau vách Từ khố: Cơn nhịp nhanh kịch phát thất, dẫn truyền ngược thất – nhĩ, phương pháp kích thích thất cạnh His ĐẶT VẤN ĐỀ Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (CNNKPTT) rối loạn nhịp nhanh thường gặp, nguyên nhân khiến bệnh nhân phải khám nhập viện1 Có hai dạng CNNKPTT thường gặp: nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) Về điều trị, ngồi phương pháp điều trị nội khoa thơng thường, phương pháp thăm dò điện sinh lý điều trị lượng sóng có tần số radio (RF) trở thành điều trị thường quy, với hiệu cao tính an tồn2 Trong q trình làm thủ thuật, có trường TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 25 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG hợp khó phân biệt chế (AVNRT khơng điển hình, AVRT với đường phụ vị trí sau vách, ) Trong nghiên cứu này, đánh giá hiệu phương pháp kích thích thất cạnh His chẩn đoán chế dẫn truyền ngược thất – nhĩ, từ định hướng chế nhịp nhanh PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 60 bệnh nhân có CNNKPTT, thăm dị điện sinh lý điều trị RF thành công Viện Tim mạch Quốc gia thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 08/2020, với phương pháp chọn mẫu thuận tiện Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu Thăm dị điện sinh lý Q trình thăm dị điện sinh lý thực Phòng Can thiệp, Viện Tim mạch Quốc gia Các điện cực tiêu chuẩn đặt buồng tim bao gồm: điện cực vùng cao nhĩ phải (HRA), điện cực mỏm thất phải (RVA), điện cực His, điện cực xoang vành (CS) Hình Vị trí đặt điện cực buồng tim thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His RAA: điện cực tiểu nhĩ phải, CS: điện cực xoang tĩnh mạch vành, HB: điện cực His, PS: điện cực đặt vùng sau vách, RV: điện cực thất phải, RVPH: điện cực thất phải đặt vị trí tâm thất cạnh His Nghiệm pháp thực sau: rút điện cực mỏm thất phải đặt vị trí tâm thất cạnh His, sau kích thích điện cực thất với cường độ cao (20mA) cho kích thích trực tiếp tâm thất bó His/phần gần nhánh phải (thể phức QRS tương đối mảnh), giảm dần cường độ kích thích bó His/phần gần nhánh phải (HB-RB) khơng cịn kích thích trực tiếp (thể phức QRS giãn rộng hơn) (Hình 2) Hình Đáp ứng tim hệ thống dẫn truyền với phương pháp kích thích thất cạnh His3 Hình trên: dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất, hình dưới: dẫn truyền ngược qua đường phụ 26 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Sau thực xong nghiệm pháp, tiến hành đánh giá kết nghiệm pháp dựa vào trình tự khử cực tâm nhĩ khoảng S-A (khoảng thời gian từ vị trí kích thích đến điện đồ tâm nhĩ) theo sơ đồ Phân tích thống kê: Chúng sử dụng phần mềm SPSS 26 để xử lý số liệu cho nghiên cứu KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu thực 60 bệnh nhân, có 43 bệnh nhân có AVNRT, 17 bệnh nhân có AVRT Độ tuổi trung bình bệnh nhân 47,9 ± 13,5 Về giới tính, nữ giới chiếm phần lớn với 58,3%, nam giới chiếm 42,7% Trong số 43 bệnh nhân có AVNRT, 36 bệnh nhân có AVNRT thể điển hình, chiếm 83,7% Kết nghiệm pháp kích thích thất cạnh His: Bảng Đánh giá trình tự khử cực tâm nhĩ Sơ đồ Phân tích kết phương pháp kích thích thất cạnh His Khơng thay đổi Có thay đổi n 60 % 100% 0% Nhận xét: Khi thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His, tất bệnh nhân có trình tự khử cực tâm nhĩ không thay đổi Bảng Thay đổi khoảng S-A n % Khoảng S-A có thay đổi (deltaS-A > 0) 45 75% Khoảng S-A không thay đổi (deltaS-A = 0) 15 25% Nhận xét: Có 45 BN có thay đổi khoảng S-A HB-RB dẫn, chiếm 75% 15 BN cịn lại khơng thay đổi khoảng S-A, chiếm 25% Bảng Kết phương pháp kích thích thất cạnh His trước điều trị RF Cơ chế CNNKPTT Dẫn truyền ngược thất – nhĩ theo kết phương pháp kích thích thất cạnh His n Qua đường phụ Qua nút nhĩ thất Qua nút đường phụ AVRT 17 15 AVNRT 43 43 Giá trị phương pháp kích thích thất cạnh His: độ nhạy chẩn đoán AVRT 88,2%, độ đặc hiệu 100% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 27 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: Ở 43 BN có AVNRT, nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho kết dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất Ở 17 BN có AVRT, có 15 BN thực nghiệm pháp cho thấy kết dẫn ngược qua đường phụ, BN có kết nghiệm pháp dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất Khơng có bệnh nhân có kết nghiệm pháp cho thấy dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất đường phụ Độ nhạy phương pháp kích thích thất cạnh His để chẩn đốn AVRT 88,2%, độ đặc hiệu 100% Bảng Kết phương pháp kích thích thất cạnh His trước điều trị RF bệnh nhân AVRT Vị trí đường phụ n Dẫn truyền ngược thất nhĩ theo kết phương pháp kích thích thất cạnh His Qua nút Qua đường phụ Trước vách 1 Giữa vách 1 Sau vách 6 Thành tự bên trái Thành tự bên phải 3 Tổng 17 15 Nhận xét: Ở 17 BN có AVRT, có BN có kết nghiệm pháp dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất, bệnh nhân có vị trí đường phụ thành tự bên trái Bảng Đánh giá dẫn truyền ngược thất – nhĩ sau điều trị RF BN mắc AVRT Nghiệm pháp kích thích thất cạnh His sau đốt Vị trí đường phụ n Cịn dẫn truyền ngược sau triệt đốt Trước vách 0 Giữa vách 0 Sau vách 2 Thành tự bên trái 0 Thành tự bên phải 0 Tổng 17 2 28 Dẫn truyền ngược qua nút Dẫn truyền ngược qua đường phụ TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét: Ở bệnh nhân có AVRT, sau triệt đốt đường dẫn truyền phụ, có BN cịn dẫn truyền ngược thất nhĩ Nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho thấy dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất BÀN LUẬN Trong 60 BN nghiên cứu, 100% bệnh nhân thay đổi trình tự khử cực tâm nhĩ thực nghiệm pháp, cho thấy tất bệnh nhân này, dẫn truyền ngược thất nhĩ theo hai cấu trúc: nút nhĩ thất đường phụ Về thay đổi khoảng S-A, có 45 bệnh nhân có thay đổi khoảng S-A HB-RB dẫn, cho thấy dẫn truyền ngược thất nhĩ theo nút nhĩ thất Số lại, 15 bệnh nhân khơng có thay đổi khoảng S-A HB-RB dẫn, cho thấy dẫn truyền ngược theo đường phụ Khi so sánh kết nghiệm pháp kích thích thất cạnh His với nghiệm pháp thăm dò khác với kết triệt đốt, nhận thấy tất 43 bệnh nhân có AVNRT thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho kết dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất Điều phù hợp với lý thuyết, có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc AVNRT có tồn đường dẫn truyền phụ cho kết nghiệm pháp dẫn truyền ngược qua đường phụ (bystander AP – tồn đường dẫn truyền phụ không tham gia vào chế vòng vào lại CNNKPTT)5, nhiên nghiên cứu không gặp trường hợp bệnh nhân đồng thời mắc AVNRT có tồn đường dẫn truyền phụ Ngồi ra, AVNRT khơng điển hình (nhanh – chậm chậm – chậm) vốn khó khăn để xác định chế nghiệm pháp chẩn đốn thơng thường, với nghiệm pháp kích thích thất cạnh His, cho kết dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất loại trừ tồn đường dẫn truyền phụ Trong số 17 bệnh nhân có AVRT, 15 bệnh nhân có kết nghiệm pháp khẳng định dẫn truyền ngược qua đường phụ nhĩ thất, bao gồm bệnh nhân có đường phụ nằm vị trí sau vách Điều khẳng định lại nghiệm pháp thăm dò khác Sau triệt đốt thành công đường phụ, 13 số 15 bệnh nhân khơng cịn dẫn truyền ngược thất nhĩ, lần khẳng định chắn chế dẫn truyền ngược thất nhĩ trước triệt đốt dẫn truyền qua đường phụ Trong số bệnh nhân tồn dẫn truyền ngược thất nhĩ sau triệt đốt, nghiệm pháp chẩn đốn nghiệm pháp kích thích thất cạnh His sau triệt đốt cho kết dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất Vị trí đường phụ bệnh nhân sau vách bên phải Việc trước triệt đốt, nghiệm pháp kích thích thất cạnh His khơng cho thấy dẫn truyền ngược qua nút, do: - Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất chậm thời gian dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ, nên thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho thấy kết dẫn truyền ngược qua đường dẫn truyền phụ - Khi thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His trước đốt, dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất bị ảnh hưởng điện cực chạm vào lúc mapping thay đổi hoạt tính giao cảm6 Trong số 17 bệnh nhân có AVRT, có bệnh nhân có kết nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho thấy dẫn truyền ngược theo dạng nút nhĩ thất Vị trí đường phụ hai bệnh nhân nằm thành tự bên trái Khi thực nghiệm pháp, khoảng S-A kéo dài 8ms hai bệnh nhân Nguyên nhân gây tượng do: - Thời gian dẫn truyền từ vị trí kích thích đến vị trí tâm thất vùng gần đường phụ bị kéo dài HB-RB dẫn Khi HB-RB kích thích trực tiếp, dẫn truyền theo nhánh, phân nhánh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 29 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG mạng Purkinje đến vùng thất ngoại vi, nên tốc độ nhanh Ngược lại, HB-RB dẫn trực tiếp, dẫn truyền theo sợi thất từ vị trí kích thích đến vùng thất khác, nên tốc độ dẫn truyền chậm hơn, thể khoảng S-A kéo dài - Khi giảm cường độ kích thích, gây chậm trễ khử cực vùng tâm thất kích thích trực tiếp4 Thực tế, Andrade thấy BN có AVNRT, thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His, khoảng S-A thường kéo dài 50ms Cịn BN có AVRT, khoảng S-A kéo dài thường 40ms7 KẾT LUẬN Phương pháp kích thích thất cạnh His phương pháp hiệu giúp chẩn đoán chế dẫn truyền ngược thất – nhĩ, qua định hướng chế CNNKPTT, đặc biệt với trường hợp AVNRT khơng điển hình AVRT với đường phụ vị trí sau vách Độ nhạy phương pháp chẩn đoán AVRT 88,2% độ đặc hiệu 100% CA LÂM SÀNG MINH HOẠ Ca lâm sàng số 1: Hoàng Thị H., nữ, 43 tuổi, chẩn đốn: CNNKPTT vịng vào lại nhĩ – thất (AVRT) Hình Kích thích thất trước đốt Có dẫn truyền ngược thất – nhĩ, trình tự khử cực tâm nhĩ dạng đồng tâm 30 Hình Nghiệm pháp kích thích thất cạnh His trước đốt Phức giãn rộng phức thứ 2, cho thấy HB-RB dẫn phức đầu dẫn phức thứ Trình tự khử cực nhĩ khơng thay đổi Đo khoảng S-A điện đồ xoang vành thấy S-A không thay đổi 196ms, hướng đến chế dẫn truyền ngược qua đường phụ Sau thực nghiệm pháp khác tiến hành mapping, xác định đường phụ nằm vị trí thành tự bên phải Bệnh nhân triệt đốt đường phụ thành cơng lượng sóng có tần số radio Kích thích thất sau triệt đốt cho thấy hình ảnh phân ly nhĩ thất (hình 4), lần khẳng định chế dẫn truyền ngược qua đường phụ Hình Kích thích thất sau triệt đốt Hình ảnh phân ly thất – nhĩ kích thích thất TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Ca lâm sàng số 2: Lê Văn T., nam, 44 tuổi Chẩn đoán: CNNKPTT vịng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) Hình Kích thích thất trước đốt Có dẫn truyền thất – nhĩ, trình tự khử cực tâm nhĩ dạng đồng tâm Hình Kích thích thất cạnh His trước triệt đốt cho thấy HB-RB dẫn (phức bên trái), trình tự khử cực nhĩ đồng tâm khơng thay đổi, S-A dài từ 107 đến 144ms, cho thấy dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất SUMMARY Object: To evaluate the efficacy of para-hisian pacing maneuver in diagnostic of mechanism of retrograde conduction in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) undergoing an electrophysiological study (EPS) and catheter ablation at Vietnam National Heart Institute Methods: We conducted a study on 60 patients, 43 patients with AVNRT (36 patients had typical AVNRT, patients had atypical AVNRT) and 17 patients with AVRT The para-hisian pacing maneuver was perform before ablation: an electrode had been placed near the His bundle, initialy stimulate wite high output to capture both right ventricle and His bundle and proximal right bundle branch (HB-RB), the output was then decreased to lose HB-RB capture The result was evaluated via (1) the atrial activation sequence and (2) stimulus-atrial (S-A) interval Results: The maneuver correctly identified retrograde conduction via accessory pathway (AP) in 15/17 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 94+95.2021 31 ... hiệu 100% Bảng Kết phương pháp kích thích thất cạnh His trước điều trị RF bệnh nhân AVRT Vị trí đường phụ n Dẫn truyền ngược thất nhĩ theo kết phương pháp kích thích thất cạnh His Qua nút Qua đường... nghiệm pháp kích thích thất cạnh His cho thấy kết dẫn truyền ngược qua đường dẫn truyền phụ - Khi thực nghiệm pháp kích thích thất cạnh His trước đốt, dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất bị ảnh hưởng... nghiệm pháp kích thích thất cạnh His khơng cho thấy dẫn truyền ngược qua nút, do: - Thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất chậm thời gian dẫn truyền qua đường dẫn truyền phụ, nên thực nghiệm pháp kích