Trêng §¹i häc Y Hµ Néi 1 NỘI DUNG I Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Ung thư thực quản là bệnh lý có tỷ lệ tử vong trên 90% số bệnh nhân trong vòng 5 năm Phẫu thuật cắt bỏ thực quản vẫn là[.]
1 NỘI DUNG I Lý lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu Ung thư thực quản bệnh lý có tỷ lệ tử vong 90% số bệnh nhân vòng năm Phẫu thuật cắt bỏ thực quản phương pháp lựa chọn có hiệu để điều trị loại bệnh lý Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân thường đến muộn, định cắt bỏ ung thư thực quản không nhiều, khoảng 30% số trường hợp Trong những năm gần đây, nhờ có phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT scaner, MRI, siêu âm nội soi giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời cải thiện đáng kể kết quả điều trị ung thư thực quản Trong nhiều thông báo phẫu thuật điều trị ung thư thực quản cho thấy tỷ lệ tử vong phẫu thuật thập niên 90 đã giảm đáng kể so với thập niên 80 (6,7% so với 13%) Hiện nay, tạo hình thực quản phẫu thuật thay phần hay toàn thực quản đoạn ống tiêu hoá khác Mục đích tạo hình thực quản làm cho bệnh nhân ăn uống bình thường qua miệng để cải thiện chất lượng sống Tạo hình thực quản áp dụng bệnh lý thực quản ung thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản bỏng Hiện nay, phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thơng đường tiêu hố thường làm Đoạn ống tiêu hố lựa chọn thay thực quản dày, đại tràng, hỗng tràng, quai ruột tự có ghép vi mạch Tạo hình thực quản phẫu thuật thực quản phẫu thuật lớn bệnh nhân nặng, vậy, phẫu thuật địi hỏi phải an tồn dễ thực Lựa chọn đoạn ghép thay thực quản dày đáp ứng yêu cầu Phương pháp thay thực quản dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: sử dụng dày toàn bộ, dày thuận chiều nhu động, dày ngược chiều nhu động, ống dày Trong đó, kỹ thuật thay thực quản ống dày thuận chiều nhu động sử dụng nhiều Phẫu thuật nội soi đánh dấu kiện cắt túi mật bác sỹ Phillipe Mouret năm 1987 Pháp Với ưu điểm nó, loại phẫu thuật nhanh chóng phát triển áp dụng bệnh lý khác Phẫu thuật nội soi thực quản thực từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác như: nội soi ngực cắt thực quản, nội soi bụng giải phóng dày tạo hình thực quản dày Nội soi ổ bụng để giải phóng dày thay thực quản hướng phát triển có nhiều triển vọng nhằm hạn chế biến chứng phục hồi nhanh sau mổ Tuy phẫu thuật phức tạp, địi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm trang thiết bị kỹ thuật đồng Ở Việt Nam, phẫu thuật thay thực quản áp dụng từ sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng người sử dụng đại tràng phải để thay thực quản Bệnh viện Việt - Đức Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 1968 – 1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa thay thực quản đại tràng cho 38 trường hợp Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Vân thực 28 trường hợp tạo hình thực quản đại tràng sau sử dụng ống dày thuận chiều nhu động để tạo hình thực quản phẫu thuật thực quản Tại Quân Y viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bùi Hoàng Tùng mổ cắt 17 trường hợp thực quản Từ năm 2006 khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức, phẫu thuật nội soi ổ bụng áp dụng để giải phóng dày, tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản nhằm mang lại ưu điểm phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân có bệnh lý Kết bước đầu 31 bệnh nhân cho thấy kỹ thuật thực thuận lợi, lượng máu không đáng kể, giảm đau sau mổ tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian hồi phục nhanh với tỷ lệ biến chứng tử vong chấp nhận (khơng có tử vong phẫu thuật, Các biến chứng bao gồm: biến chứng hô hấp 13,3%, biến chứng rò miệng nối 10%, tổn thương thần kinh quản quặt ngược 10%, rò dưỡng chấp 3,3%, hẹp miệng nối 7,7% Tỷ lệ biến chứng mức thấp, mức độ nhẹ điều trị nội khoa ổn định II Mục tiêu mong muốn đạt đăng ký học nghiên cứu sinh Xuất phát từ vấn đề khoa học thực tiễn tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Việt Nam, thực đề tài: “Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản” với hai mục tiêu: Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản III Lý lựa chọn sở đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội trường đại học y khoa lớn Việt Nam với đội ngũ cán gồm có 900 cán giảng dạy cơng chức: 560 cán có trình độ đại học sau đại học (trong có 06 Giáo sư, 80 Phó giáo sư, 211 Tiến sĩ, 237 Thạc sĩ, 25 BSCKII, 17 BSCKI, 236 cán đại học, 25 cán cao đẳng, 122 cán trung học) nhiều chuyên ngành đào tạo Tính đến năm 2007, trường đào tạo 17.000 bác sĩ quy khoảng 10.000 học viên sau đại học Sự kết hợp bệnh viện với nhà trường tạo điều kiện thuận lợi cho sinh viên học viên sau đại học học tập lý thuyết thực hành cách toàn diện Chuyên ngành ngoại khoa chuyên ngành có sớm kể từ thành lập trường ngày phát triển mạnh mẽ đào tạo nhiều bệnh viện bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Saint-Paul Hà Nội Bệnh viện Việt Đức nôi ngành ngoại khoa Việt Nam, trung tâm phẫu thuật lớn nước Bệnh viện Việt Đức gắn liền với tên tuổi nhà phẫu thuật tiếng Tôn Thất Tùng phương pháp mổ gan Việt Nam mang tên ông, phổ biến rộng rãi giới gần thập kỷ qua Ngày nay, với 500 giường bệnh chuyên Ngoại khoa, 18 phòng mổ thuộc chuyên ngành sâu phẫu thuật trang bị đại theo tiêu chuẩn nước tiên tiến: phẫu thuật Thần kinh Sọ não, phẫu thuật Tim mạch, phẫu thuật Gan mật, phẫu thuật Tiêu hố, phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật Tiết niệu, phẫu thuật Nhi khoa, phẫu thuật cấp cứu phẫu thuật bệnh nhân nhiễm khuẩn v.v Cùng với đội ngũ Giáo sư, Tiến sỹ, chuyên gia phẫu thuật kỹ thuật viên đào tạo nước, bệnh viện sở chuyên khoa đầu ngành lĩnh vực: triển khai phổ biến kỹ thuật ngoại khoa, đào tạo bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê hồi sức Triển khai đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước cấp Bộ, đặc biệt phẫu thuật nội soi ngày phát triển Tại Bệnh viện Việt Đức, năm 1993 phẫu thuật nội soi ứng dụng cắt túi mật, năm 2002 áp dụng điều trị ung thư đại trực tràng Từ năm 2006 khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức, tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng giải phóng dày, tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Với số lượng bệnh nhân ung thư thực quản nhiều bệnh viện nước, chủ yếu từ tỉnh Miền Trung Miền Bắc Trung bình khoa phẫu thuật Tiêu hóa tiến hành phẫu thuật 100 ca ung thư thực quản năm, 25 trường hợp tạo hình thực quản dày qua nội soi ổ bụng Đây số liệu lớn, thuận lợi cho công việc nghiên cứu đảm bảo thời hạn để hoàn thành thời gian nghiên cứu sinh tơi Chính lý trên, chọn trường Đại học Y Hà Nội sở đào tạo lấy số liệu nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức IV Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 4.1 Thu thập số liệu dự kiến + Hồi cứu từ năm 2006-2010: 53 bệnh nhân + Tiến cứu từ 2010-2013: 50 bệnh nhân Trong thời gian tiến cứu tham gia tất trường hợp từ khám, lựa chọn bệnh nhân, chẩn đoán, phẫu thuật, điều trị chăm sóc sau mổ Khám lại bệnh nhân để lấy thông tin kết sớm, kết xa thời gian sống sau mổ 4.2 Đối tượng phương pháp nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất bệnh nhân chẩn đoán UTTQ, điều trị phẫu thuật khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến có tiêu chuẩn sau: - Được mổ nội soi bụng để THTQ ống dày thuận chiều nhu động với miệng nối TQ - dày cổ - TQ cắt qua nội soi ngực - Bệnh nhân có hồ sơ với đầy đủ thông tin cần nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - THTQ dày qua mổ mở - THTQ đoạn khác ống tiêu hoá (đại tràng, hỗng tràng, quai ruột non ) - THTQ dày qua nội soi điều trị bệnh TQ khác khơng ung thư - Bệnh nhân có yếu tố chống định nội soi: bệnh lý tim mạch, bệnh hơ hấp nặng, có tiền sử mổ cũ - Bệnh nhân tin - Bệnh nhân có hồ sơ khơng đầy đủ thơng tin cần nghiên cứu * Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc * Chọn mẫu nghiên cứu - Quần thể nghiên cứu: tất bệnh nhân đến khám điều trị phẫu thuật cắt TQ, THTQ khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ năm 2006 - Mẫu nghiên cứu: mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, thực phẫu thuật khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức từ 2006 * Các biến nghiên cứu - Lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm dịch tễ học: vùng, giới tính, nghề nghiệp thói quen sinh hoạt, yếu tố thuận lợi như: tuổi, hút thuốc lá, uống rượu - Tiền sử: bệnh hô hấp, tim mạch, bệnh đường tiêu hoá, gan mật tụy… - Chỉ số khôi thể: BMI (Body Mass Index) chia làm hai mức BMI ≤ 18,5 BMI > 18,5 - Triệu chứng lâm sàng + Nuốt nghẹn Thời gian nghẹn: tính từ lúc xuất đến vào viện (tháng) Mức độ nghẹn: không nghẹn, nghẹn vừa nghẹn nặng + Đau ngực + Tình trạng sút cân (Kg) + Nơn máu + Thay đổi giọng nói - Xét nghiệm huyết học + Số lượng hồng cầu + Số lượng bạch cầu + Hemoglobin + Hematocrit + Nhóm máu: O, A, B, AB - Xét nghiệm sinh hố: + Urê (µmol/l), Creatinin (µmol/l) + Protein (g/l), Albumin (g/l) + Đường (mmol/l) + Kali (mmol/l) + Blirubin (µmol/l) + SGOT, SGPT (mmol/l) - Chụp X-quang phổi - Siêu âm ổ bụng tổng quát - Nội soi TQ: sử dụng máy nội soi ống mềm nhận định kết quả: + Vị trí khối u: 1/3 ( từ 15-25 cm); 1/3 ( từ 25 – 35 cm); 1/3 (≥ 35cm) + Hình ảnh u: u sùi, loét, thâm nhiễm cứng, chít hẹp + Chiều cao u: khoảng cách tính từ bờ đến bờ u soi + Mức độ xâm lấn chu vi TQ: < 1/2 chu vi, ≥1/2 chu vi, chít hẹp + Kết sinh thiết: âm tính, dương tính, khơng xác định - Soi khí phế quản (KPQ): + Xác định tình trạng đường hơ hấp (viêm, tiết dịch) + Đánh giá xâm lấn khí phế quản (rị KPQ - TQ, đè đẩy mặt sau KPQ) - Chụp X-quang TQ có uống thuốc cản quang (baryt), tư đứng thẳng, nghiêng nhận định kết quả: + Vị trí u: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 + Hình ảnh: hình khuyết, hình ổ đọng thuốc, hình chít hẹp, nhiễm cứng + Chiều cao u đo trực tiếp phim chụp - Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có uống tiêm thuốc cản quang thực tất bệnh nhân Nhận định kết quả: + Vị trí khối u + Đánh giá xâm lấn ĐMC (theo Picus) + Đánh giá xâm lấn KPQ (đè đẩy, dầy thành, lồi vào lòng KPQ, rò TQ – KPQ) + Di hạch vùng (hạch trung thất, hạch ổ bụng), di xa (phổi, gan) - Siêu âm nội soi: xác định mức độ xâm lấn thành TQ, di hạch vùng - Đo chức hơ hấp (CNHH): + Bình thường VC > 80%, FVC ≥ 80%, FEV1 > 75% so với lý thuyết + Rối loạn thơng khí (RLTK) hạn chế VC FVC < 80% + RLTK tắc nghẽn FEV1/VC < 75% + RLTK hỗn hợp có hai rối loạn Phân loại mức độ RLTK theo tiêu chuẩn dưới: (Gold: Text-book of respiratory Medicine 2005, Elsevier Saunders, vol(1): 671-740 [46]) Bảng 2.1: Phân loại mức độ RLTK RLTK hạn chế RLTK tắc nghẽn (V% lý thuyết) (FEV/VC%) >80 > 75 Nhẹ 80 – 60 75 – 60 Trung bình 60 – 50 60 – 50 Nặng 50 – 35 50 – 35 < 35 < 35 Mức độ rối loạn Bình thường Rất nặng - Các nội dung nghiên cứu mổ - Số lượng, vị trí Trocart - Quy trình phẫu tích giải phóng dày - Các khó khăn giải phóng dày - Các kỹ thuật cầm máu phẫu tích: thắt mạch, cặp Clip mạch, sử dụng dao siêu âm, dao Ligasure trình phâu tích - Chiều dài đường mở bụng - Phương tiện sử dụng tạo ống dày: số lượng, loại phương tiện - So sánh chiều dài dày toàn chiều dài ống dày sau tạo hình: đo chiều dài dày tồn từ mơn vị đến đỉnh phình vị lớn sau giải phóng dày đo chiều dài ống dày sau tạo hình từ mơn vị đến đỉnh ống (cm) - Tạo hình mơn vị: có hay khơng, kỹ thuật áp dụng Tạo hình mơn vị - PP mở thông hỗng tràng - Đường đưa ống dày lên cổ: qua trung thất sau hay đường sau xương ức - Kỹ thuật làm miệng nối cổ - Có truyền hay truyền máu mổ - Tai biến mổ: + Chảy máu + Tổn thương cuống mạch dày + Tổn thương tạng ổ bụng (lách, gan, ruột non, đại tràng ) + Ống dày ngắn không đưa lên cổ - Thời gian mổ (phút) tính từ lúc đặt Trocart đến lúc mũi khâu da cuối bao gồm: + Thời gian chung phẫu thuật + Thời gian mổ giải phóng dày: tính từ lúc đặt Trocart bụng đến lúc giải phóng xong tồn dày - Tỷ lệ chuyển mổ mở: nguyên nhân phải chuyển mổ mở - Kết sớm sau mổ: - Thời gian thở máy: thời gian tính từ kết thúc ca mổ đến rút ống nội khí quản (giờ) - Thời gian có trung tiện: tính từ kết thúc ca mổ đến bệnh nhân có trung tiện (giờ) - Tỷ lệ tử vong sau mổ + Tử vong sau mổ trường hợp tử vong vòng 30 ngày đầu sau mổ + Tỷ lệ tử vong: Số bệnh nhân chết / Tổng số bệnh nhân mổ theo PP nghiên cứu + Xác định nguyên nhân tử vong: nguyên nhân q trình phẫu thuật, biến chứng hơ hấp nguyên nhân khác - Đau sau mổ: chia làm mức độ + Rất đau: phải dùng thuốc giảm đau mạnh morphin + Đau vừa: bệnh nhân sau mổ phải dùng thuốc giảm đau thông thường – ngày Gan mật Với đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008”, giúp đỡ, dày công rèn luyện PGS.TS Phạm Đức Huấn ngày hiểu rõ nắm phẫu thuật nội soi, trưởng thành học tập, sống phương pháp nghiên cứu khoa học Phẫu thuật nội soi tạo hình thực quản cịn áp dụng Hiện nay, nghiên cứu chủ yếu áp dụng phẫu thuật nội soi để giải phóng dày tạo hình thực quản Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi áp dụng phẫu thuật thực quản từ năm 1990 Cho tới năm đầu kỷ XXI phẫu thuật nội soi cắt thực quản có bước phát triển mạnh mẽ Chủ yếu áp dụng nội soi ngực phải để giải phóng thực quản nạo vét hạch trung thất Có hai kỹ thuật khác tư bệnh nhân, số lượng, vị trí trocart Nhóm phẫu thuật viên Hà Nội thường sử dụng tư nằm sấp, phẫu thuật viên Thành phố Hồ Chí Minh thường áp dụng tư bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° Năm 2004, Nguyễn Minh Hải cộng thông báo ca thực phẫu thuật nội soi qua đường ngực phải cho bệnh nhân UTTQ bệnh nhân bị hẹp TQ bỏng axit Tác giả sử dụng tư nằm nghiêng trái 90°, trocart với kết quả: thời gian mổ 360 phút, tử vong không, nằm hồi sức 24h, biến chứng ca điều trị nội khoa ổn định Từ 9/2004 tới tháng 8/2006, khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức Phạm Đức Huấn cộng áp dụng phẫu thuật nội soi ngực phải với tư nằm sấp, nghiêng trái khoảng 30° cho 48 bệnh nhân UTTQ Kết thu khả quan: khơng có tử vong tai biến mổ, thời gian mổ trung bình ngực 135 phút, bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực ngày, có trường hợp bị tràn dưỡng chấp rò miệng nối cổ điều trị nội ổn định Cũng năm 2006, Nguyễn Minh Hải báo cáo 30 trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi (25 trường hợp ung thư, trường hợp hẹp TQ bỏng) Có 27 ca thành công, 15 ca đầu thực nội soi qua đường ngực phải để bóc tách TQ phối hợp với mở bụng để tạo hình ống dày, 12 trường hợp thực nội soi giải phóng TQ kết hợp với nội soi bụng giải phóng dày Tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ XII, Hoàng Vĩnh Chúc cộng báo cáo trường hợp UTTQ khoa ngoại bệnh viện Bình Dân áp dụng phẫu thuật nội soi ngực Kết thời gian mổ trung bình 260 phút, biến chứng sau mổ có ca viêm phổi điều trị nội ổn định, ca tràn khí màng phổi phải Cùng thời gian PGS TS Phạm Đức Huấn kèm cặp, tham gia mổ nghiên cứu “Tạo hình thực quản dày qua nội soi ổ bụng phẫu thuật ung thư thực quản” Về cắt thực quản qua nội soi ngực bụng phẫu thuật ung thư thực quản nghiên cứu mục tiêu: 5.1 Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng Chuẩn bị dụng cụ: Dụng cụ sử dụng phẫu thuật nghiên cứu cung cấp từ hãng STORZ bao gồm: - Hệ thống hình - Hệ thống cung cấp nguồn sáng - Hệ thống bơm hơi: bình chứa khí CO2, máy bơm trì áp lực điều chỉnh tốc độ bơm ổ bụng - Kính quan sát: có loại 0°, 30°, 45° - Dụng cụ phẫu thuật: Trocarts: loại 10mm, 5mm loại đầu nhọn tù Dụng cụ đốt điện nội soi đơn cực, lưỡng cực, dao siêu âm, dao Ligasure Kìm cặp Clip Kìm cặp kim Kìm phẫu tích (dissector) Kẹp phẫu thuật (gasper), tay cầm có khố khơng có khố Quạt xoè: loại 5mm, 10mm Máy cắt GIA, LC, băng ghim LC55, LC75, GIA80, GIA60 Các dụng cụ cho phẫu thuật mổ mở Bệnh nhân gây mê nội khí quản Tồn q trình phẫu thuật chia làm thì: ngực, bụng cổ Thì ngực: TQ ngực giải phóng hồn tồn phẫu thuật nội soi ngực Thì bụng: Giải phóng dày, giải phóng TQ đoạn bụng, vét hạch tầng ổ bụng tạo hình dày Hình 2.1: tư bệnh nhân Hình 2.2: vị trí kíp phẫu thuật (Nguồn: “Oesophagectomy” Department of Gastrointestinal Surgery – Saint Pierre University Hospital – Brussel – Belgium Lap – Surgery 2007) - Tư bệnh nhân: Bệnh nhân đặt nằm ngửa, hai chân dạng, tay phải để vuông góc với thân người, tay trái để dọc theo thân người, đầu nghiêng phải Kê gối nhỏ vai để cổ ưỡn tốt Sát khuẩn toàn bụng, ngực, cổ, trải toan vơ trùng - Vị trí kíp mổ: PTV chính: đứng hai chân bệnh nhân Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhân Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhân Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ - Vị trí hình quan sát: phẫu thuật bệnh viện Việt Đức thường có hình: Màn hình 1: đặt phía đối diện với PTV, cao đầu bệnh nhân khoảng 1m cho PTV phụ quan sát Màn hình 2: đặt phía bên phải bệnh nhân, cho phụ dụng cụ viên quan sát Trường hợp có hình chúng tơi đặt vị trí hình - Vị trí số lượng Trocarts: Có hai cách đặt Trocarts phụ thuộc vào số lượng Trocarts Hình 2.3: cách đặt Trocarts Hình 2.4: cách đặt Trocarts ... cặp, tham gia mổ nghiên cứu “Tạo hình thực quản dày qua nội soi ổ bụng phẫu thuật ung thư thực quản? ?? Về cắt thực quản qua nội soi ngực bụng phẫu thuật ung thư thực quản nghiên cứu mục tiêu: 5.1... phát từ vấn đề khoa học thực tiễn tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Việt Nam, thực đề tài: ? ?Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản? ?? với hai mục tiêu:... quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng Đánh giá kết cắt thực quản qua nội soi ngực bụng điều trị ung thư thực quản III Lý lựa chọn sở đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội trường đại học