Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu can thiệp nối mạch cho phình mạch não giữa hình thoi khổng lồ và nhìn lại y văn. Phương pháp: Nghiên cứu chẩn đoán, đánh giá kết quả 2 ca lâm sàng phình mạch não giữa hình thoi khổng lồ được can thiệp phẫu thuật.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỐI MẠCH CHO TRƯỜNG HỢP PHÌNH MẠCH NÃO GIỮA HÌNH THOI KHỔNG LỒ VÀ NHÌN LẠI Y VĂN Trần Trung Kiên1, Nguyễn Thế Hào1, Phạm Quỳnh Trang1, Đỗ Thị Hồng Liên1 TÓM TẮT 79 Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu can thiệp nối mạch cho phình mạch não hình thoi khổng lồ nhìn lại y văn Phương pháp: Nghiên cứu chẩn đoán, đánh giá kết ca lâm sàng phình mạch não hình thoi khổng lồ can thiệp phẫu thuật Kết quả: bệnh nhân phình mạch hình thoi khổng lồ động mạch não đoạn sau ngã động mạch não (M2), trường hợp vỡ, trường hợp không vỡ, lưu thông mạch máu phương pháp khác nhau: trường hợp nối động mạch thái dương nông vào động mạch não (STA-MCA bypass), trường hợp nối trực tiếp đầu động mạch não giữa, kết 100% lâm sàng viện tốt Kết luận: Phương pháp can thiệp phẫu thuật với phình mạch não khổng lồ hình thoi với lập kế hoạch can thiệp cụ thể khả thi với tỷ lệ cao hồi phục tốt Từ khố: phình mạch não giữa, phình khổng lồ, phình hình thoi, nối mạch SUMMARY EVALUATION RESULTS OF SURGICAL BYPASS FOR CASE OF Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm chính: Phạm Quỳnh Trang Email: drphuongquynhtrang@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 608 FUSIFORM ANEURYSM AND REVIEW OF THE LITERATURES Object: Evaluation initial results of surgical bypass for case of fusiform and giant aneurysms and review of the literatures Method: Study on diagnosis and evaluation of clinical cases of giant rhombus middle cerebral aneurysm undergoing surgical intervention Results: case of M2 fusiform and giant aneurysms: case unrupture, case rupture, revascular: case used STA-MCA bypass, case used direct reanastomosis, with flavor outcome 100% Conclusions: Surgical intervention fusiform, giant MCA aneurysms with specific intervention planning is feasible with high recovery rates Keywords: MCA aneurysm, giant aneurysm, fusiform aneurysm, bypass surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Phình khổng lồ động mạch não phình mạch có kích thước lớn 2,5 cm, thơng thường phình khổng lồ có cổ túi phình rộng, phần phình mạch bị canxi hố Đặc biệt vị trí động mạch não giữa, thành phình mạch xuất phát nhánh xuyên quan trọng: động mạch vào vùng đồi thị bao Trong đó, phình hình thoi khơng có cổ rõ ràng, tồn thành động mạch giãn, chứa bên mảng xơ vữa, canxi hố Phình hình thoi khổng lồ động mạch não gặp, nhiên can thiệp phẫu thuật can thiệp nội mạch cho TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phình mạch loại khó khăn đưa đến tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng cao [1,2,3,4] Tuy nhiên, diến biến tự nhiên phình mạch khổng lồ sau năm tỷ lệ tử vong tàn phế lên tới 80%, vậy, tác giả cho can thiệp phình mạch cần thiết [2,3,4] Trong thời kỳ định phẫu thuật can thiệp mạch nhiều tranh luận, can thiệp phình mạch hình thoi khổng lồ động mạch não có phương pháp can thiệp phẫu thuật kẹp tắc động mạch mang khơi phục tuần hồn sau phình mạch phương pháp: ghép đoạn động mạch, ghép nối động mạch não giữa, ứng dụng phương pháp nối mạch sọ Hiện nay, giới có số cơng trình nghiên cứu tác giả đề cập tới khơi phục tuần hồn sau kẹp tắc động mạch mang phình mạch động mạch não có kết khả quan Do vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mong muốn đánh giá kết của: Đánh giá kết phẫu thuật nối mạch cho trường hợp phình mạch não khổng lồ hình thoi nhìn lại y văn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch não khổng lồ phình hình thoi, can thiệp phẫu thuật làm cầu nối động mạch khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Bạch Mai 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả ca lâm sàng, đánh giá yếu tố trước can thiệp phẫu thuật: tuổi, giới, thời gian từ xuất triệu chứng vào viện, tình trạng lâm sàng theo thang điểm liên đoàn phẫu thuật thần kinh giới (WFNS), đánh giá điểm chảy máu phim chụp cắt lớp vi tính (CT) theo thang điểm Fisher, đánh giá hình thái phình động mạch não phim chụp cắt lớp vi tính đa dẫy có dựng hình mạch não (MSCT) Các số mổ: thời gian mổ, lượng máu mất, phương pháp can thiệp phẫu thuật: nối động mạch thái dương nông, cầu nối trực tiếp, thời gian kẹp tạm thời động mạch não giữa, làm cầu nối động mạch thái dương nông vào động mạch não đoạn vỏ não (M4) để giảm thiếu máu não trước kẹp tạm thời động mạch não Đánh giá cầu nối động mạch: kích thước động mạch thái dương nơng, kích thước động mạch não giữa, kích thước miệng nối, đánh giá cầu nối thông hay không Đánh giá sau mổ: lâm sàng theo thang điểm mRS, đánh giá miệng nối phim chụp cắt lớp vi tính đa dẫy sau mổ, mô tả biến chứng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 28 tuổi, đột ngột đau đầu dội, không liệt vận động, vào viện Bạch Mai với lâm sàng bệnh nhân tỉnh chậm, Glasgow 13 điểm, có liệt vận động nửa người trái với lực 4/5, phân độ lâm sàng độ theo WFNS, có dấu hiệu màng não, hình ảnh MSCT có hình ảnh chảy máu nhện Fisher với máu tụ não thái dương phải, kèm theo hình ảnh nhồi máu cũ nhân bèo phải kích thước 22x11mm, hình ảnh túi phình sau dựng lại túi phình hình thoi khổng lồ đoạn động mạch não nhánh thái dương kích thước 25x11mm Đánh giá: Động mạch thái dương nơng kích thước 1,5mm, lưu lượng đủ lớn để cấp máu cho động mạch não phía sau phình mạch sau kẹp tắc động mạch não nhánh thái dương chứa phình mạch 609 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Can thiệp phẫu thuật: Đường mổ trán thái dương bên phải, bóc tách động mạch thái dương nông (STA) phải, bộc lộ động mạch não giữa, làm miệng nối STA động mạch não nhánh thái dương phía sau túi phình mũi khâu rời Sau kiểm tra cầu nối mạch thông tốt, tiến hành kẹp vĩnh viễn A vào đầu xa đầu gần phình mạch, lấy máu tụ não Sau điều trị hồi sức ngày, bệnh nhân tỉnh, yếu nửa người trái lực 4/5, không sốt, lâm sàng theo mRS điểm Chụp phim MSCT sau can thiệp cầu nối thơng tốt, khơng có thiếu máu não B C D Hình 30: A: Hình ảnh chảy máu nhện, chảy máu não thái dương phải, B: Phình khổng lồ hình thoi động mạch não bên phải, C,D: Hình ảnh dựng hình động mạch não cho thấy cầu nối STA-MCA thơng, túi phình loại trừ hoàn toàn (Nguồn BN Nguyễn Văn L, 28 tuổi) 3.2 Ca lâm sàng 2: mạch não Cách thức phẫu thuật: chúng Bệnh nhân nữ 55 tuổi, vào viện đau tơi tiến hành lấy động mạch thái dương nông đầu, không yếu liệt, WFNS độ 1, chụp (STA) nối vào nhánh vỏ não động mạch MSCT chảy máu nhện, phân não giữa, sau cắt đầu phình mạch, loại độ Fisher 0, dựng hình động mạch não có trừ hồn tồn túi phình, nối đầu mạch với phình mạch hình thoi kích thước 26x12mm miệng nối tận tận, khôi phục lại Đặc điểm đoạn động mạch hình thoi dòng chảy động mạch não Bệnh nhân vòng điểm đầu điểm cuối có vị trí tương sau phẫu thuật hồi phục tốt, mRS điểm đối gần Kế hoạch mổ đặt ra: sau Chụp MSCT kiểm tra động mạch não loại bỏ hoàn toàn túi phình, khơi phục lại thơng tốt, túi phình loại trừ hồn tồn dịng chảy cách nối trực tiếp đầu động khơng có thiếu máu não 610 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 A B Hình 31: Bệnh nhân phình mạch hình thoi A: Trước phẫu thuật, túi phình hình thoi cuộn tròn hình nhẫn, với đầu gần đầu xa vị trí gần nhau, B: Sau loại trừ túi phình lập lại lưu thông động mạch não với miệng nối tận tận (Nguồn bệnh nhân Nguyễn Thị L, 58 tuổi) Phình hình thoi khổng lồ động mạch não bệnh lý gây nhiều khó khăn cho can thiệp nội mạch phẫu thuật Nhiều tác giả cho thấy việc can thiệp kẹp phình động mạch đặt Stent chuyển hướng dòng chảy gặp phải nhiều mạch thái dương nông để tái tạo tuần hồn phương pháp khả thi có kết tốt Với dòng chảy gốc động mạch thái dương nơng bình thường cung cấp lưu lượng 100ml/phút đủ đáp ứng toàn lưu lượng cung cấp cho động mạch não Tuy nhiên, nhiều trường hợp động mạch biến chứng tính chất phức tạp dịng chảy phình mạch, huyết khối lịng túi phình, canxi hố thành túi phình Và tác giả ủng hộ cho can thiệp phẫu thuật kẹp loại trừ động mạch mang phình mạch đồng thời lập lại lưu thông mạch máu cầu nối động mạch động mạch não động mạch sọ tạo cầu nối động mạch não với Khơng có phương án tối ưu cho trường hợp nhiên, phình động thái dương nông hẹp tắc thiểu sản, tác giả đề xuất nối động mạch cảnh cảnh đoạn cổ nối với động mạch não tĩnh mạch hiển động mạch quay Khó khăn thứ hai gặp phải độ dài động mạch thái dương nơng phải đủ để đưa đến vị trí làm cầu nối, phải đảm bảo độ dài 10cm Để đáp ứng điều kiện này, phẫu thuật viên cần khảo sát kích thước, độ dài động mạch thái dương nơng dựng hình 3D phim chụp mạch phía sau ngã ba động mạch não chia nhánh trán thái dương (M2) tác giả cho phương pháp nối động MSCT [4] Để giảm thiểu thời gian làm miệng nối để giảm thiểu biến chứng thiếu máu não chúng IV BÀN LUẬN 611 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 thực miệng nối thời gian ngắn nhất, thời gian làm miệng nối trung bình khoảng 30 phút Để đảm bảo thời gian kẹp tạm thời ngắn đòi hỏi điều kiện bản: chuẩn bị tốt miệng nối, hướng kính đầu miệng nối phù hợp, mạch không căng đảm bảo di động trình nối, sử dụng thuốc chống đông chỗ tránh huyết khối, thao tác thục phẫu thuật viên [3] Với ca lâm sàng thứ MCA cầu nối động mạch cảnh trong(IC) động mạch cảnh ngồi (EC)) có vai trị quan trọng vì: 1/ Đáp ứng nhu cầu lưu lượng máu, 2/ Phẫu thuật đơn giản dẫn tới làm giảm thời gian thiếu máu não, 3/ Khó khăn giải phẫu động mạch não gây khó khăn cho làm cầu nối trực tiếp động mạch não giữa, 4/ Nối mạch trực tiếp động mạch não phải can thiệp vào mạch lành, tăng sử dụng phương pháp nối STAMCA vỏ não (M4) để đảm bảo cấp máu cho nguy gây thương tổn thiếu máu làm tăng nặng tình trạng bệnh nhân bán cầu não làm miệng nối tận tận động mạch não Để tránh biến chứng vỡ phình mạch mổ đặc biệt với phình mạch vỡ trước mổ cần bộc lộ đặt clip lập phình mạch để q trình làm miệng nối khơng gây nên vỡ phình mạch mổ Chúng tơi gặp nhiều khó khăn ca [3] Chính lý trên, ca lâm sàng thứ nhất, lựa chọn phương pháp nối mạch STA-MCA để đảm bảo lưu thông, làm miệng nối nhanh, đơn giản, không thương tổn nhánh khác động mạch não hồn cảnh phình mạch nằm đoạn dài động mạch não vỡ gây chảy máu não.Tuy nhiên, lâm sàng đầu tiên, bệnh nhân vào viện phình mạch vỡ, kiểm sốt vỡ phình mạch khó khăn tồn thành phình mạch xơ vữa có nhiều điểm yếu, mặt khác phù não làm cản trở hạn chế tầm hoạt động phẫu thuật viên Trường hợp này, chúng tơi thực kẹp trước sau phình mạch, lấy máu tụ não, ổn định vị trí làm miệng nối sau thực miệng nối Các tác giả cho phẫu thuật nối trực ca lâm sàng thứ hai, lựa chọn phương pháp nối mạch trực tiếp vị trí giải phẫu phù hợp, phình mạch chưa vỡ, lâm sàng bệnh nhân trước mổ tốt Các nghiên cứu giới cho kết phẫu thuật nối mạch khả quan cho can thiệp phình mạch não khổng lồ Leena Kivipelto nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong 4%, 24 bệnh nhân nghiên cứu 14 năm Tắc tồn túi phình tất trường hợp với kết tiếp đầu động mạch não (direct anastomosis) khơi phục tuần hồn có kết tốt nối mạch sọ (STA- tốt (GOS 4,5) gần 90% Các tác giả khác tỷ lệ tử vong tử 0%11%, tỷ lệ tàn phế từ 4,9% đến 50% Kalani 612 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 cộng mô tả 16 túi phình khổng lồ: tắc 75%, 0% tử vong 31% tàn phế, lâm sàng tốt 94% (14 năm) See cộng tắc hoàn toàn trường hợp túi phình MCA phức tạp, tử vong 11%, tàn phế 22%, 67% có lâm sàng tốt 22 BN MCA thực cầu nối Highflow thực Doormaal với 5% tử vong sau phẫu thuật, 36% tàn phế, 77% kết khả quan, kết tắc túi phình khơng rõ ràng Shekhar bệnh nhân, nối trực tiếp: qua mạch tự thân nối mạch não với nhau, tỷ lệ tắc túi phình 100%, khơng có tử vong, 14% tàn phế [4] Các tác giả thực trung bình ca năm, cho thấy việc lựa chọn bệnh nhân khắt khe Chúng tơi trình bầy trường hợp phình khổng lồ động mạch não thực bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ cầu nối thông 100%, tỷ lệ lâm sàng bệnh nhân tốt sau phẫu thuật 100% V KẾT LUẬN Phương pháp can thiệp phẫu thuật với phình mạch não khổng lồ hình thoi với lập kế hoạch can thiệp cụ thể khả thi với tỷ lệ cao hồi phục tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Ali Tayebi Meybodi, Wendy Huang, Arnau Benet, Olivia Kola,and Michael T Lawton, 2017, Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms: an algorithmic approach to revascularization J Neurosurg 127:463–479 Choi IS and David C, 2003, Giant intracranial aneurysms: development, clinical presentation and treatment Eur J Radiol 2003;46:178-194 Leena Kivipelto, Mika Nimelaä, Torstein Meling, Martin Lehecka,Hanna Lehto, Juha Hernesniemi, 2014, Bypass surgery for complex middle cerebral artery aneurysms:impact of the exact location in the MCA tree,J Neurosurg120:398–408 Sergeev AV, Savello AV, Cherebillo VU, Kim AV, Kiskave AI, Chemurzieva F, Nikolaenko MS, 2021, A case report on dissecting grant middle cerebral artery aneurysm in a six year old patient: combined approach Interdisciplinary neurosurgery: advanced techniques and case management 24, 101027 613 ... động mạch mang phình mạch động mạch não có kết khả quan Do v? ?y, thực nghiên cứu với mong muốn đánh giá kết của: Đánh giá kết phẫu thuật nối mạch cho trường hợp phình mạch não khổng lồ hình thoi nhìn. .. nhìn lại y văn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch não khổng lồ phình hình thoi, can thiệp phẫu thuật làm cầu nối động mạch khoa phẫu. .. máu não B C D Hình 30: A: Hình ảnh ch? ?y máu nhện, ch? ?y máu não thái dương phải, B: Phình khổng lồ hình thoi động mạch não bên phải, C,D: Hình ảnh dựng hình động mạch não cho th? ?y cầu nối STA-MCA