Đặt vấn đề ĐẶT VẤN ĐỀ Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi hay gặp Trªn thÕ giíi, lao mµng phæi lµ thÓ lao ngoµi phæi ®øng hµng thø hai sau lao h¹ch Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao[.]
TỔNG QUAN
Tình hình bệnh lao và lao màng phổi
1.1.1 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới
Lao là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [4], [33],[195] Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao mới trên toàn thế giới và 1,9 triệu người chết do căn bệnh này Hơn 90% các trường hợp lao nằm ở các quốc gia đang phát triển, tập trung ở châu Phi và nam Á Đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao ở các nước này [56], [195].
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số này nằm ở các nớc đang phát triển [195] Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các nớc phát triển đến 30% tổng số các ca lao ở các nớc có tình hình bệnh lao trầm trọng [97]
Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số các trường hợp lao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi là 11,2% [69] Theo một nghiên cứu trên 5480 trường hợp lao tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm tỷ lệ 6,7% [167] Ngược lại ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chỉ chiếm 4,9% ở nhóm HIV (-) và 6% ở nhóm HIV (+) [129],[131]. Đồng nhiễm lao/HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi ở ngời nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV đợc ghi nhận từ 15-90%
Một nghiên cứu ở Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [69].
Mặt khác, lao là căn nguyên phổ biến của TDMP ở các nước có lưu hành bệnh lao cao Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 25% các ca TDMP thu nhận vào điều trị tại các bệnh viện đa khoa và tỷ lệ này còn đạt tới 80-90% ở châu Phi Ngược lại ở hầu hết các nước phát triển, lao chỉ chiếm dưới 5% trong các căn nguyên gây TDMP [97], [107], [195]
1.1.2 Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam
Tại Việt nam, bệnh lao là bệnh phổ biến Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) (2009), chỉ số lu hành lao của Việt Nam đứng vào hàng thứ 8 ở khu vực Tây Thái Bình Dơng (lớn hơn hoặc bằng 200/100.000 dân) Kết quả từ điều tra lao toàn quốc tháng 3/2008 đã phát hiện ra chỉ số lu hành lao tại Việt Nam cao hơn chỉ số ớc tính là 1,5 lần [195].
Lao màng phổi là căn nguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ớc tính của chơng trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% trong các thể lao ngoài phổi [4].
Theo báo cáo của CTCLQG, lao ngoài phổi chiếm 17 – 18% trong tổng số lao Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và lao màng phổi là bệnh lý hay gặp trong các thể lao ngoài phổi [4]
Số liệu thu thập tại các bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao và 80,6% trên tổng số ca TDMP [4],[46].
Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP trong 10 năm (1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân TDMP [30].
Nguyễn Xuân Triều, Phạm Ánh Thuỷ, Tạ Bá Thắng (2008) nghiên cứu tình hình chẩn đoán nguyên nhân TDMP ở bệnh viện 103 trong 10 năm (1995-2005) kết luận như sau: TDMP do lao gặp nhiều nhất 53,95%, TDMP ác tính gặp 22,89%, TDMP không rõ nguyên nhân là 17,9%; TDMP do nhiễm trùng gặp 2,19% 46.
Giải phẫu sinh lý màng phổi
Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ. Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi
Bình thờng có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò nh một chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi trợt lên lá thành khi hít thở Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lợng dịch trong khoang màng phổi.
Nguồn cấp máu cho lá tạng chủ yếu là hệ thống động tĩnh mạch phổi. Nguồn cấp máu lá thành do các nhánh của động mạch vú trong, động mạch gian sờn Máu tĩnh mạch của lá thành trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cánh tay đầu.
Lá tạng ít có tận cùng thần kinh Lá thành có nhiều nhánh tận cùng của thần kinh liên sờn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm.
Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đờng bạch mạch lớn về hệ thống tĩnh mạch Bạch mạch của lá thành ở phía trớc chuỗi động mạch vú trong, ở phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sờn, vùng cơ hoành đổ vào hạch trung thất [15],[23].
1.2.2 Sinh lý học màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng - 5cmH2O áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H2O theo thì thở ra và hít vào áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi.
Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào.
Dịch màng phổi đợc hình thành từ 4 nguồn sau:
Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lợng dịch trong màng phổi. Lợng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ và lợng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn.
Giờng mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch lá thành màng phổi vào khoang màng phổi và đợc dẫn lu bằng hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling.
Qf = Lp.A[(P cap - P pl ) - d( cap - pl ) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo
Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch
A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi
P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein
Bảng 1.1: Ư ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi
Màng phổi thành Khoang màng phổi
Màng phổi tạng áp lực thuỷ tĩnh
+34 +5 +34 áp lực keo Ước tính hệ số qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6 Ước tính hệ số qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0
Chênh áp qua màng ớc tính khoảng 6cm H2O
Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi.
Khoang bụng: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vào khoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng.
Dịch màng phổi sau khi đợc hình thành đi vào khoang màng phổi đợc dÉn lu theo hai con dêng díi ®©y:
Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi
Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi không những đợc hấp thu ở lá tạng mà còn đợc bạch mạch dẫn lu Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối Tận cùng các đám rối bạch mạch cấu tạo bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, thành mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể dỡng chấp qua đợc.
Dịch màng phổi xuất hiện khi lợng dịch tiết ra vợt quá lợng dịch đợc hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thờng, một lợng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoang màng phổi Hầu hết lợng dịch này đợc dẫn lu bằng hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ ít nhất 0,2ml/kg/giờ.
Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm:
Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o Vì èng ngùc
Giảm dẫn lu dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn lu bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch của đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.
Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi
1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi
Tràn dịch màng phổi do lao có thể là nguyên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn thơng cũ.
Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (nguyên phát) gặp nhiều hơn TDMP thứ phát [34], [35], [132], [147] Tràn dịch màng phổi nguyên phát được cho rằng do các tổn thương lao dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi Phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao ở người Khi dịch màng phổi xuất hiện mà thiếu vắng những bằng chứng về lao rõ ràng trên Xquang, có thể đó là hậu quả của việc nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó Người ta cho rằng phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nguyên phát do lao Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ:
Kết quả phẫu thật của Stead và cộng sự Nghiên cứu cho thấy 12/15 bệnh nhân TDMP do lao có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện thấy có những tổn thương nhu mô, nhưng các trường hợp này không có tổn thương dưới màng phổi [132].
Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp là âm tính
TDMP xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Các nghiên cứu thực nghiệm đã báo cáo rằng: khi lợn hoặc chuột được miễn dịch với protein của VK lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) sẽ gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ) Sự phát triển của dịch màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng lymphocyte.Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được mẫn cảm với vi khuẩn (VK) lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đã mẫn cảm và TDMP không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyền kháng lymphocyte [98],[70],[132].
Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với các tế bào TCD4 đã mẫn cảm với VK lao từ trước (phản ứng quá mẫn muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi Sự ứ đọng dịch trong khoang màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi Mặt khác việc dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong khoang màng phổi.
Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ TDMP thứ phát thường phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi Phản ứng quá mẫn muộn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hoá đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao.
1.3.2 Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi
Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào khoang màng phổi gây nên các đáp ứng tại màng phổi và toàn thân Trong đó đáp ứng miễn dịch tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc kìm hãm sự nhân lên và tiêu diệt vi khuẩn và quá trình lành bệnh
Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCG vào khoang màng phổi bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên, trong
24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế. Sau 3 ngày lymphocyte chiếm ưu thế trong dịch màng phổi [63], [89], [92],
[100], [113] Hầu hết là lymphocyte T Các tế bào này chủ yếu là TCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó tỷ lệ này trong máu ngoại vi bằng 1,6). Sau khi thực bào vi khuẩn lao, đại thực bào trình diện kháng nguyên lao với lymphocyte T (các tế bào này đã được mẫn cảm), các lymphocyte T đã mẫn cảm VK lao tiết IFNγ Đại thực bào tiết IL1, IL1 kích thích phát triển dòng T lymphocyte Các T lymphocyte tiết IL2, IL2 tiếp tục kích thích T lymphocyte hoạt hoá và bài tiết IFNγ Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của IL1 và IL2 Hai thành phần của vách VK lao là peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bào màng phổi tiết ra TNFα. IFNγ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt VK lao nội bào Do không thực bào được các VK lao này, các đại thực bào chứa đầy VK lao bị thực bào bởi các ĐTB đã được hoạt hoá Tổ chức hạt được hình thành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng lồ giant cell và tế bào bán liên epitheliod)
Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với sự góp mặt của tế bào CD4 và tế bào diệt tự nhiên Tế bào diệt tự nhiên tăng trong dịch màng phổi lao.
Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tế bào viêm và các cytokin như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitaminD, IL2 Các yếu tố này hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn.
Phản ứng của các tế bào viêm: từ những năm 80, đã có rất nhiều nghiên cứu về MD tại chỗ và MD toàn thân ở BN TDMP do lao, (chest 1986, Michael S), các nghiên cứu đều nhận thấy rằng:
- Có sự khác biệt giữa các tế bào máu ngoại vi và các tế bào tại vị trí tổn thương.
- Các tế bào từ DMP có tỷ lệ T lymphocyte cao hơn máu ngoại vi.
- Tỷ lệ Th chiếm ưu thế trong DMP, trong khi đó tế bào máu chủ yếu là
- Các T lymphocyte từ DMP tiết nhiều cytokine IL1, IFNγ hơn các lymphocyte từ máu.
- Các tế bào từ DMP đáp ứng tăng trưởng lớn hơn các tế bào từ máu khi tiếp xúc với PPD.
Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặt đỉnh tế bào có rất nhiều vi nhung mao Các tế bào màng phổi có khả năng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn Chúng cũng giải phóng ra ô xy tham gia và quá trình ô xy hoá Tế bào màng phổi cũn chứa cỏc sợi chun actin Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liên quan tới sự thay đổi cấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu mô Khi sự co rút xảy ra làm tăng tính thấm màng phổi với protein và các tế bào [116], [121], [187]. Khi quá trình viêm màng phổi xảy ra, đầu tiên là phản ứng của biểu mô màng phổi, sau đó là sự tập trung của các tế bào viêm dưới tác dụng của các cytokine do tế bào biểu mô màng phổi tiết ra Kết quả là tăng tính thấm mao mạch, hấp dẫn các tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm.
Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớp màng để duy trì cân bằng nội môi trong khoang màng phổi Bình thường có khoảng 0,5-lml dịch trong khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml.
Tế bào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quá trình viêm màng phổi xảy ra Tăng tính thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bào màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của VK (lipopolysaccaride) Tác động qua lại giữa tế bào màng phổi và kháng nguyên giải phóng yếu tố phát triển nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF) Yếu tố này là một chất gây tăng tính thấm mao mạch, tăng tính thấm màng phổi vơí protein [187].
Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine được kích hoạt bởi biểu mô màng phổi Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi là sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm một nhân, lymphocyte Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi Tế bào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có chức năng kết dính tế bào (Intercellular adhesion molecule - ICAM) Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử u (TNFα) và IFNγ, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặc monocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin trên bề mặt các tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô màng phổi.Tác dụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào [116], [121], [178]
Hệ thống đông máu cũng thay đổi ở BN lao MP Tăng hoạt động của các yếu tố tiền đông máu với tăng nồng độ ức chế hoạt hoá plasminogen type1(PAI 1 plasminogen activator inhibitor) và giảm nồng độ chất phân giải fibrin với giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen typ tổ chức (tissus type plasminogen activator tPA) Hoạt động tiền đông có liên quan trực tiếp với nồng độ TNFα và IL1b.
1.3.2.3 Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
Chẩn đoán tr n dịch m ng phổi do lao
IL10 do Th2 tiết ra ức chế khả năng diệt vi khuẩn lao của đại thực bào, làm mất tác dụng của TNF, ức chế Th1.
TGF làm giảm tác dụng của TNF, ức chế sự tăng sinh và tiết ra IL2 của CD4.
1.4 Chẩn đoán tr n dàn d ịch m ng phổi do lao àn d
Tuổi mắc lao màng phổi được báo cáo khác nhau theo các tác giả, các khu vực nghiên cứu và phản ánh tình hình bệnh lao tại khu vực đó.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hầu hết lao màng phổi xảy ra ở tuổi trẻ, tuổi trung bình nhóm bệnh nhân lao màng phổi là 28 tuổi Theo Richard W. Light (1995), bệnh nhân lao màng phổi trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi, tuổi trung bình là 28 tuổi so với 54 tuổi Theo hai nghiên cứu độc lập trên gần 600 bệnh nhân lao màng phổi tại Tây Ban Nha, tuổi mắc bệnh trung bình là 34 tuổi [129]
Một nghiên cứu (1997) trong một cộng đồng người Mexico, nơi có tình hình bệnh lao cao, 452 bệnh nhân lao màng phổi được thu thập trong 6 năm 1991-1996, trong số này có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không có tổn thương nhu mô trên Xquang chuẩn, tuổi trung bình là 42 [175].
Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, lao màng phổi thường xảy ra ở nhóm người cao tuổi Đặc biệt ở Mỹ, lao màng phổi ngày càng trở thành nhóm bệnh của người già [129] Berger (1973) báo cáo 49 bệnh nhân lao màng phổi, 15% trong số này ngoài 70 tuổi, 40% ngoài 35 tuổi [70] Tương tự, Epstein (1987) và cộng sự trong một nghiên cứu 29 bệnh nhân lao màng phổi nhận thấy tuổi trung bình là 54 và một phần ba trong số này là ngoài 60 [92].
Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiên cứu trên 106 trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bình là 53 Tuy nhiên trong biểu đồ về tuổi xuất hiện 2 đỉnh: 20-29 tuổi và 70-79 tuổi [114]
Dưới ảnh hưởng của đại dịch HIV, lao màng phổi càng trở nên phổ biến Lao màng phổi là thể lao gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi và lứa tuổi của nhóm bệnh này là rất thấp [77,91]
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi [10],[11], [12], [14], [24],
Xét nghiệm dịch màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán lao màng phổi.
Theo Antony V.B (2004), màu sắc của DMP bước đầu định hướng nguyên nhân TDMP TDMP do lao thường có màu vàng chanh hoặc màu huyết thanh Tràn dịch màng phổi máu thường gặp do các nguyên nhân chấn thương, TDMP ác tính Dịch màng phổi màu đen gặp trong nấm Aspergillus hoặc áp xe gan do a míp Dịch màng phổi màu vàng xanh gặp trong TDMP do thấp Dịch màng phổi quánh gặp trong u trung biểu mô ác tính do chứa nhiều a xít hyaluronic Dịch màng phổi lẫn thức ăn gặp trong vỡ thực quản [63].
Dịch màng phổi trong TDMP do lao là dịch màng phổi tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bình và ít Tỷ lệ tràn dịch màng phổi lượng lớn ít gặp Hầu hết các trường hợp là dịch trong màu vàng chanh, không mùi Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp Dịch mủ đục rất ít gặp, chỉ gặp trong các trường hợp mủ màng phổi do lao
Tràn dịch màng phổi có thể xuất hiện khi lao tiên phát tiến triển do lao lan tràn từ các hạch bạch huyết trong lồng ngực hoặc do lao lan tràn theo đường máu dẫn đến ổ cặn màng phổi Ở những trường hợp ổ cặn màng phổi thì quá trình viêm ít nhưng có thể tồn tại trong nhiều năm và có thể dẫn đến hình thành mủ màng phổi hoặc ổ cặn màng phổi [63].
Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối [49],[50]. Bệnh nhân HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bình khoảng 720 bạch cầu/mm3
Vì tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte Qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lymphocyte chiếm ưu thế Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50% [29], [34],[36] Hà Văn Như cho thấy 89,9% số bệnh nhân TDMP do lao có tế bào lymphocyte chiếm ưu thế Theo Trần Văn Sáu, tỷ lệ tế bào lympho/DMP trên 90% Hoàng Thị Phượng cũng báo cáo kết quả tương tự ở một nghiên cứu về lao màng phổi độc lập khác, tỷ lệ tế bào lymphocyte/ DMP trên 90% Theo Bùi Xuân Tám, tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do lao [35]
Việc phân biệt tế bào lymphoB hay lymphoT không giúp ích cho chẩn đoán
Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan được tìm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệ lớn (>10%) có thể loại trừ chẩn đoán lao màng phổi trừ khi bệnh nhân có tràn khí màng phổi hoặc đã chọc dịch màng phổi trước đó
Tỷ lệ tế bào biểu mô trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%, thông thường thấp hơn 5% [129] Đã có 4 nghiên cứu khẳng định rất hiếm khi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5% Do vậy, khi tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi >5% thì hầu hết là căn nguyên ngoài lao Tuy nhiên tỷ lệ tế bào màng phổi ở nhóm nhiễm HIV được báo cáo là cao hơn.
1.4.2.2 Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi do lao:
DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao Hầu hết các trường hợp có trên 50g/l Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quá một nửa lượng protein trong máu Trong các căn nguyên gây dịch màng phổi, lao màng phổi là loại TDMP có đậm độ protein cao nhất [35],[49],[92],[97] Chỉ số LDH trong DMP do lao cao, tỷ lệ LDH dịch /máu >0,6 []71
Chỉ số pH thường cao hơn 7,3, chỉ có khoảng 20% trường hợp có mức pH dưới 7,3 [22] Đậm độ glucose trong dịch màng phổi thường thấp, 0,6
Đậm độ LDH DMP>2/3 ngỡng trên của chỉ số LDH máu bình thờng ợng nồng độ kháng thể IgA, IgG, IgM với hai kháng nguyên lao đặc hiệu: kháng nguyên siêu nghiền (Sonicate), protein sốc nhiệt 70 (heat shock protein 70) trong dịch màng phổi và trong huyết thanh bệnh nhân TDMP do lao và TDMP do ung th
Kháng nguyên siêu nghiền (sonicate) là kháng nguyên được chiết xuất từ vi khuẩn lao sau khi bị phân rã bởi sóng siêu âm Thành phần của chúng gồm các protein 120-kDa, 96-kDa, 65-kDa, 38-kDa, 26-kDa, 23-kDa, 19-kDa and 12-14-kDa và 4-6-kDa.
IgA_heat shock protein_70 (IgA_hsp70)
IgG_heat shock protein_70 (IgG_hsp70)
IgM_heat shock protein_70 (IgM_hsp70)
Số mẫu đã đợc tiến hành bao gồm: 56 mẫu DMP của BN TDMP do lao, 37 mẫu DMP của BN TDMP do ung th và 53 mẫu huyết thanh
BN TDMP do lao Trong số này có 53 bệnh nhân đồng thời xét nghiệm kháng thể kháng lao đặc hiệu trong DMP và trong huyết thanh
Phơng pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập đợc mã hoá và nhập bằng phần mềm EPI6.04.
Sử dụng phần mềm STATA 9 phân tích số liệu dựa trên các nguyên lý thống kê y học Các chỉ số đa ra trong quá trình phân tích: tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
So sánh hai giá trị trung bình bằng t-test, tính P t = X 1 −X 2
X1: Giá trị trung bình nhóm 1
X2: Giá trị trung bình nhóm 2
SX1X2: Độ lệch chuẩn chung n1: Cỡ mẫu nhóm 1 n2: Cỡ mẫu nhóm 2 Trong đó: SX1X2 được tính bằng:
Xác định đờng cong ROC dựa vào nhóm bệnh và nhóm chứng để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, chỉ số dự báo dơng tính, chỉ số dự báo âm tính.
Tính mối tơng quan (r) giữa các chỉ tiêu
* Công thức tính Se; Sp; Ppv, Npv của kỹ thuật và triệu chứng
Dơng tính thật + Âm tính giả ¢m tÝnh thËt
- Độ đặc hiệu: Sp = % Âm tính thật + Dơng tính giả
- Trị số sự báo (+) PPV = Số dơng tính thật
Số dơng tính thật + Số dơng tính giả
- Trị số dự báo (-) NPV = Số âm tính thật
Số âm tính thật + Số âm tính giả
* Công thức tính độ chính xác(AC) :
Dơng tính thật + Âm tính thật
Tổng số bệnh nhân nhóm bệnh + Tổng số bệnh nhân nhóm chứng
Địa điểm nghiên cứu
Thu thập bệnh nhân nghiên cứu tại bệnh viện Phổi trung ơng
Xét nghiệm kháng thể kháng lao đặc hiệu trong huyết thanh và DMP đợc thực hiện tại labo Mycobacteria Viện vệ sinh dịch tễ trung ơng.
Xét nghiệm các cytokine trong huyết thanh và DMP đợc thực hiện tại labo miễn dịch của trung tâm nghiên cứu ứng dụng y dợc học - Học viện quân Y
Đạo đức nghiên cứu
Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện.
Các thông tin về các nhân ngời bệnh đợc giữ bí mật.
Các kết quả nghiên cứu nhằm xây dựng các chỉ tiêu xác định bệnh sớm, đóng góp vào công cuộc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng
TDMP đợc chẩn đoán xác định
MD dịch thể IgA,IgG,IgM
MD dịch thể IgA,IgG,IgM
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Nghiên cứu lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao
Bảng 3.1: Giới và nhóm tuổi
90 bệnh nhân lao màng phổi được đưa vào nghiên cứu Độ tuổi từ 16 đến 87 Trong đó, tuổi trung bình là 46,76 ± 17,97 tuổi Bệnh gặp ở các lứa tuổi, tần suất cao nhất (22%) ở độ tuổi 41-50.
Số bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 62/90 h,9%, số bệnh nhân nữ 28 chiếm tỷ lệ 31,1%
Phân bố tuổi tương tự giữa hai nhóm nam và nữ.
Bảng 3.2: Ngày mắc bệnh trung bình theo nhóm tuổi và giới
Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi đi khám bệnh là 33,86 ± 83,53 ngày Nhóm dưới 20 tuổi, có số ngày thấp nhất (11,25 ngày) Nhóm 41-50 tuổi thời gian từ khi có triệu chứng tới khi đến bệnh viện là dài nhất (61,57 ngày) Ngày mắc bệnh trung bình ở nhóm nữ (51,24 ngày ) cao hơn so với nhóm nam (26,01 ngày).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Cách khởi bệnh
Biểu đồ 3.1: Cách khởi bệnh Nhận xét:
Khởi bệnh bán cấp tính diễn ra ở khoảng 52,22% số người tham gia nghiên cứu 47,78% số còn lại biểu hiện bệnh từ từ
Bảng 3.3: Khởi bệnh theo nhóm tuổi
Tuổi Bán cấp tính Từ từ n % n % p
Biểu hiện bệnh bán cấp tính có xu hướng gặp nhiều hơn ở nhóm trẻ tuổi: 88,24% nhóm 21-30 tuổi
Nhóm người cao tuổi diễn biến chủ yếu là mạn tính, âm thầm Tỷ lệ biểu hiện bệnh từ từ chiếm tỷ lệ 80% ở nhóm 61-70 tuổi, 64,71% ở nhóm 71-
Sự khác biệt về cách biểu hiện bệnh giữa các nhóm có ý nghĩa với p < 0,05.
Các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.2: Các triệu chứng lâm sàng Nhận xét:
Triệu chứng sốt gặp ở 92,22% số bệnh nhân nghiên cứu, sốt về chiều chiếm 89,16%, sốt cao rét run 45,58%, sốt nhẹ 55,42% Mệt mỏi, ăn kém gặp ở 80% số người tham gia nghiên cứu Biểu hiện ra mồ hôi đêm gặp ở 47,78% số trường hợp Gầy sút cân gặp 44,4% số trường hợp, sút dưới 10% thể trạng chiếm 85% trong số người có biểu hiện sút cân.
Triệu chứng đau ngực gặp với tần suất cao 82,22% Khó thở gặp 75,56%, tức ngực 78,89% Ho chiếm 80% số bệnh nhân, ho khạc đờm chiếm 33,22% Có 4 trường hợp có kèm theo ho ra máu, chiếm tỷ lệ 4,4%.
100 Đau ngực Ho Ho khan Ho khạc đờm
Ho ra máu Tức ngực Khó thở Sốt Mệt m ỏi Ra m ồ hôi đêm Sút cân
Xét nghiệm cận lâm sàng
Trong số 90 bệnh nhân nghiên cứu, 2 bệnh nhân có dịch màng phổi màu đỏ máu chiếm tỷ lệ 2,22% Dịch màng phổi màu vàng chanh chiếm tỷ lệ 97,78%
Bảng 3.4: Sinh hoá, tế bào dịch màng phổi của tràn dịch màng phổi do lao
Dấu hiệu Số trung bình Tối thiểu - Tối đa
Số lượng tế bào/mm3 2290±1853 160 - 7600
Lượng tế bào trung bình trong DMP là 2290 tế bào/mm 3
Tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi cao, tỷ lệ trung bình 82,6%. Dịch màng phổi là dịch tiết với đậm độ Protein cao trên 50g/l và LDH cao với mức trung bình là 644U/l.
Biểu đồ 3.3: Phản ứng Mantoux
Phản ứng mantoux dương tính gặp ở 79% số trường hợp tham gia nghiên cứu Số mantoux âm tính chỉ chiếm 21%.
Bảng 3.5: Phản ứng Mantoux theo nhóm tuổi
Dương tính Âm tính n % n % Tổng
Phản ứng mantoux dương tính cao nhất ở nhóm tuổi < 20 (100%).
Tỷ lệ phản ứng mantoux dương tính đạt thấp nhất (60%) ở nhóm 61-70 tuổi
Sự khác biệt về tỷ lệ mantoux dương tính hay âm tính giữa các nhóm khác nhau không có ý nghĩa với p>0,05.
Bảng 3.6: Tổn thương Xquang ngực của tràn dịch màng phổi do lao
Có tổn thương nhu mô 49 54,44
Tràn dịch một bên chiếm hầu hết số bệnh nhân Tràn dịch màng phổi phải chiếm tỷ lệ 48,89% cao hơn so với TDMP bên trái 46,67%
Có khoảng 11% số bệnh nhân nghiên cứu có TDMP khu trú
Mức độ tràn dịch gặp hầu hết là ít và trung bình trên Xquang, chiếm 87,78%.54,44% số bệnh nhân có tổn thương nhu mô kèm theo trên Xquang ngực thường qui.
Xét nghiệm miễn dịch
3.2.1 Xét nghiệm miễn dịch dịch thể
Bảng 3.7: Nồng độ các Ig trong huyết thanh và dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
Ig Huyết thanh (nS) DMP (nV)
IgA_hsp70 1882,29 1219,71 955,81 348,70 < 0,001 IgA_soni 1647,80 588,96 480,55 363,68 < 0,001 IgG_hsp70 1829,54 977,21 1130,95 349,37 < 0,001 IgG_soni 3764,27 2549,96 1841,06 937,72 < 0,001 IgM_hsp70 2130,08 1125,59 1121,24 437,55 < 0,001
Nồng độ các Ig trong huyết thanh cao hơn có ý nghĩa trong DMP với p0,05IgG_soni 1631,90 767,86 1986,84 1025,97 >0,05IgM_hsp70 1091,79 420,36 1141,76 454,44 >0,05
Nhận xét : Nồng độ các Ig trong DMP đo được sau 2 tuần có xu hướng cao hơn so nồng độ Ig trong DMP đo trong vòng 2 tuần Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.10: Nồng độ Ig trong dịch màng phổi và tổn thương Xquang ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
IgA_hsp70 1017,34 363,72 845,05 296,97 < 0,05 IgA_soni 514,61 383,96 419,23 324,25 > 0,05 IgG_hsp70 1126,59 354,76 1138,80 348,42 > 0,05 IgG_soni 1985,03 965,11 1581,90 848,29 > 0,05 IgM_hsp70 1130,26 447,36 1105,00 430,24 > 0,05
Nhận xét: Nồng độ Ig trong DMP bệnh nhân có tổn thương trên
Xquang có xu hướng cao hơn so với nhóm không có tổn thương Xquang, sự khác biệt có ý nghĩa với IgA_hsp70
Bảng 3.11: Nồng độ các Ig trong dịch màng phổi và kết quả nuôi cấy MGIT trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
IgA_hsp70 1100,42 334,46 920,46 346,50 > 0,05IgA_soni 586,76 379,44 454,58 359,31 > 0,05IgG_hsp70 1160,80 354,53 1123,65 351,76 > 0,05IgG_soni 1847,53 906,29 1839,48 955,23 > 0,05
Nhận xét: Nồng độ Ig trong DMP ở các BN cấy VK lao dương tính trong DMP có xu hướng cao hơn so với nhóm cấy VK lao âm tính, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.12: Nồng độ các Ig trong dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư
IgG_hsp70 1130,95 349,37 1002,66 349,99