728 H ướng dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN I ĐẠI CƯƠNG - Viêm màng não (VMN) tăng bạch cầu (BC) toan bệnh lí gặp lâm sàng, diễn biến thường kéo dài, dẫn tới tử vong di chứng thần kinh nặng nề Nhận biết điều trị VMN tăng BC toan giúp làm giảm bệnh tật tử vong bệnh - Các nguyên nhân gây VMN tăng BC toan: VMN tăng BC toan thường ấu trùng loài giun sán gây nên + Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis: nguyên nhân phổ biến gây VMN tăng BC toan Người nhiễm A cantonensis ăn phải động vật rau nhiễm ấu trùng giun, chưa nấu chín Trong thể người, ấu trùng A cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm, xuất huyết, hoại tử hình thành u hạt quanh ấu trùng giun tổ chức não + Các loại giun sán khác gây VMN tăng BC toan bao gồm Toxocara canis (giun đũa chó), Gnathostoma spinigerum (giun gai), Trichinella spiralis (giun xoắn), Taenia solium (sán lợn), v.v… Người nhiễm loại giun sán ăn phải thức ăn chứa ấu trùng chưa nấu chín, thường thịt động, nhiễm trực tiếp từ môi trường Ấu trùng loại giun sán xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương học (xuất huyết, hoại tử), phản ứng viêm II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định a Triệu chứng lâm sàng - Giai đoạn ủ bệnh kéo dài từ ngày đến 30 ngày, trung bình đến tuần A cantonensis - Khởi phát đột ngột bán cấp - Đau đầu nặng, buồn nôn, nơn, rối loạn cảm giác - Sốt có khơng - Dấu hiệu màng não từ kín đáo đến rõ ràng - Rối loạn tinh thần tổn thương thần kinh khu trú gặp số bệnh nhân nặng - Nhiễm ấu trùng giun gai kèm biểu phù mặt chi, đau dọc dây thần kinh, rối loạn cảm giác vận động nơi ấu trùng giun di trú; xâm nhập ấu trùng vào mắt gây phản ứng viêm mãnh liệt, dẫn đến mù - Tổn thương mắt gặp nhiễm ấu trùng giun đũa chó, nhiễm ấu trùng sán lợn - Nhiễm ấu trùng sán lợn thường kèm với nang sán da, quan nội tạng khác não màng não - Nhiễm giun xoắn T spiralis kèm với đau cứng toàn thân, phù b Cận lâm sàng - Dịch não tủy (DNT): dịch não tủy trong, áp lực tăng dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa 729 Sinh hóa DNT: protein tăng, đường bình thường, tăng số trường hợp; - Tăng bạch cầu toan DNT và/hoặc máu ngoại vi dấu hiệu có giá trị chẩn đoán; tỉ lệ BC toan thường tăng 10%, cao hơn, hồn tồn bình thường Chẩn đoán phân biệt - Viêm màng não mủ vi khuẩn thường khởi phát đột ngột; bệnh nhân thường sốt cao; rối loạn tinh thần xuất sớm bệnh nhân không điều trị phù hợp; DNT thường biến loạn điển hình với tăng protein, đường hạ; số lượng bạch cầu tăng cao, từ vài trăm đến hàng chục ngàn, chủ yếu BC đa nhân trung tính; số lượng BC tỉ lệ BC đa nhân trung tính máu ngoại vi tăng cao; số lượng tỉ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi Vi khuẩn gây bệnh xác định qua nhuộm soi DNT, nuôi cấy DNT máu - Viêm màng não virus khởi phát đột ngột bán cấp Bệnh nhân thường có sốt; dấu màng não kín đáo rõ ràng; tổn thương thần kinh khu trú gặp DNT có tăng nhẹ protein, tăng tế bào, chủ yếu bạch cầu đơn nhân Số lượng tỉ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi - Lao màng não thường khởi phát từ từ; đau đầu sốt tăng dần; dấu màng não thường kín đáo; dấu thần kinh khu trú thường xuất từ tuần bệnh thứ hai thứ ba; biến loạn DNT bao gồm tăng protein, đường chlor giảm, tăng tế bào lympho trung tính hỗn hợp; số lượng tỉ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi Các tổn thương thường thấy phim chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ (MRI) sọ não ổ nhồi máu nhu mô não Vi khuẩn lao xác định qua nhuộm kiềm toan (tỉ lệ dương tính thấp), PCR-BIC ni cấy MGIT - Viêm màng não nấm Cryptococcus neoformans thường gặp người nhiễm HIV có bệnh lí suy giảm miễn dịch tiềm tàng Bệnh thường diễn biến kéo dài; DNT biến loạn nhẹ hồn tồn bình thường; số lượng tỉ lệ bạch cầu toan không tăng DNT máu ngoại vi Nấm C neoformans gây bệnh phát qua nhuộm soi DNT mực tàu nuôi cấy - Một số bệnh nội khoa lupus ban đỏ hệ thống, bệnh bạch cầu (leukemia), v.v có biểu màng não biến loạn DNT; bệnh nhân có đau đầu sốt Có thể phân biệt biểu màng não bệnh với VMN tăng BC toan sở biểu tiềm tàng bệnh nội khoa, tình trạng khơng tăng BC toan DNT máu ngoại vi Chẩn đoán nguyên nhân VMN tăng BC toan chẩn đoán chủ yếu sở tăng BC toan DNT và/hoặc máu ngoại vi; tiền sử ăn thức ăn động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v…) chưa nấu chín có giá trị hỗ trợ chẩn đốn khai thác từ bệnh nhân Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu khó tiếp cận - Ấu trùng A cantonensis tìm thấy DNT Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) trường hợp nhiễm A cantonensis nặng thấy hình ảnh tổn thương màng não, tổn thương vỏ; tăng tín hiệu T2 vùng vỏ rìa não thất Xét nghiệm kháng thể phương pháp Western blot cho thấy có đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa A cantonensis, xét nghiệm chưa có Việt Nam - Nhiễm ấu trùng sán lợn cho hình ảnh kén sán tổ chức não phim chụp cắt lớp vi tính MRI Xét nghiệm huyết học – ngưng kết hồng cầu gián tiếp DNT ELISA huyết – sử dụng để khẳng định chẩn đoán - Nhiễm ấu trùng giun đũa chó khẳng định xét nghiệm tìm ấu trùng mơ bị tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học ly giải mô Xét nghiệm ELISA sử dụng sản phẩm từ ấu trùng TRUYỀN NHIỄM H ướng 730 H ướng dẫn cHẩn đoán điều trị bệnH n ội k Hoa T canis có tính đặc hiệu sử dụng để khẳng định chẩn đoán Tuy nhiên, hiệu giá kháng thể với Toxocara quần thể dân cư khơng có biểu lâm sàng dao động đáng kể, hiệu giá kháng thể tăng khẳng định chẩn đoán cách chắn - Nhiễm giun xoắn khẳng định sinh thiết xét nghiệm mơ bệnh học tìm giun tổ chức vân III ĐIỀU TRỊ Điều trị VMN tăng BC toan chủ yếu chống viêm điều trị triệu chứng; điều trị ngun có tác dụng - Điều trị triệu chứng: điều trị thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, an thần, v.v tương tự viêm màng não bệnh nhiễm trùng khác Chọc dò dẫn lưu DNT để giảm áp lực nội sọ có tác dụng cải thiện tình trạng lâm sàng - Điều trị thuốc steroid: định cho trường hợp VMN nặng Các thuốc steroid có tác dụng làm giảm đau đầu, cải thiện nhanh triệu chứng lâm sàng khác (sốt, buồn nôn, nôn) Liều prednisolon phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh, giảm dần vịng tuần Bệnh nhân có triệu chứng tái phát sau ngừng steroid cần điều trị nhắc lại đợt Bệnh nhân nhiễm ấu trùng sán lợn có định dùng steroid để ngăn ngừa phản ứng viêm ấu trùng bị chết hàng loạt điều trị thuốc chống ấu trùng praziquantel albendazol - Các thuốc chống giun sán sử dụng điều trị VMN tăng BC toan bao gồm albendazol, thiabendazol, mebendazol, levamizol, diethylcarbamazin số thuốc khác Albendazol thường sử dụng liều 400mg, lần/ngày x 10-14 ngày Tuy nhiên, thuốc có tác dụng với ấu trùng xâm nhập vào tổ chức não IV PHÒNG BỆNH VMN tăng BC toan nhiễm ấu trùng loại giun sán dự phịng cách nấu chín kĩ thức ăn có khả mang mầm bệnh ốc sên, tôm, cua, ếch, loại rau mọc nơi có ốc sên chuột; giữ vệ sinh, tránh phơi nhiễm với mơi trường nhiễm phân chó phân lợn; v.v… TÀI LIỆU THAM KHẢO Nash T.E., (2005) “Visceral Larva Migrans and Other Unusual Helminth Infections” In Mandell, Bennett and Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Dieases, 6th edition Churchill Livingstone Grove D.I., (2005) “Tissue Nematodes Including Trichinosis, Dracunculiasis, and the Filariases” In Mandell, Bennett and Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Dieases, 6th edition Churchill Livingstone Weller P.F., (2008) “Trichinella and other tissue nematodes” In Fauci, Braunwald et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition McGraw-Hill Companies, New York, pp 1316-1319