Sinh thiết hạch cửa ung thư vú

SINH THIẾT HẠCH CỬA UNG THƯ VÚ 1 Khái niệm hạch cửa trong ung thư vú Hạch cửa (sentinel lymph node) được định nghĩa là một hoặc một số hạch bạch huyết đầu tiên mà các tế bào ung thư có nhiều khả năng.

SINH THIẾT HẠCH CỬA UNG THƯ VÚ Khái niệm hạch cửa ung thư vú Hạch cửa (sentinel lymph node) định nghĩa hạch bạch huyết mà tế bào ung thư có nhiều khả lây lan từ khối u nguyên phát [15] Hạch cửa ung thư vú định nghĩa: “là hạch tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết di ung thư từ vú đến” Đó hạch có nguy di cao có di hạch vùng nách Nói cách khác, hạch cửa âm tính hạch nách cịn lại chưa có di ung thư Vì thế, hạch cửa phản ánh tình trạng tồn hạch nách Hạch cửa thường hạch nách nhóm I, nhóm II nhóm III hạch vú hay hạch gian ngực (hạch Rotter) [5] Hệ thống bạch huyết vú 2.1 Mạng lưới bạch huyết vú - Đám rối bạch huyết nông: Nhận bạch huyết từ phần trung tâm tuyến vú, da, quầng núm vú, từ qua nhóm hạch ngực ngồi đổ vào hạch nách trung tâm sau đổ vào hạch đòn - Đám rối bạch huyết sâu: Là nhóm hạch lớn nằm ngực lớn, chia thành phần, phần trải dài từ ngực lớn đến hạch Rotter, từ đổ vào hạch đòn, phần lại trải dài dọc theo động mạch vú đến hạch trung thất[3, 7, 19] 2.2 Các nhóm hạch vùng vú bao gồm - Hạch vùng nách: Ước tính có khoảng 80-90% lượng bạch huyết vú chạy đến vùng này, gồm có nhóm: nhóm vú ngồi, nhóm vai, nhóm trung tâm, nhóm hạch tĩnh mạch nách, nhóm hạ địn Nách thường chia làm tầng: tầng (tầng gần vú nhất) bao gồm mô bên bờ cân ngực bé Tầng (tầng giữa) gồm mô cân ngực bé tầng thứ (ở xa nhất) gồm mô cân ngực bé Các nghiên cứu chứng minh tiên lượng có liên quan tới tầng nách bị tổn thương Tổn thương hạch nách tầng xa có tiên lượng xấu tổn thương hạch nách tầng 1[6] - Hạch vú trong: Nhận bạch huyết từ nửa quầng vú theo đường bạch huyết vú trong, nhóm gồm - hạch nằm dọc theo động mạch vú trong, tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, - Hạch Rotter: Nằm ngực lớn ngực bé, nhận bạch huyết từ quầng vú, từ bạch huyết dẫn đến hạch trung tâm hạ đòn[3, 7, 19] Hình 1: Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết tuyến vú (Nguồn: Gray’s anatomy - 39th edition, 2008)[24] Vấn đề hạch cửa ung thư vú giai đoạn sớm Sinh thiết hạch cửa thực Cabanas.R từ năm 1977 cho ung thư dương vật, sau áp dụng điều trị ung thư hắc tố vào năm 90[11] Đầu năm 1990, Krag D.N Giuliano A.E lần báo cáo thành tựu sinh thiết hạch cửa điều trị ung thư vú giai đoạn sớm [13] Phương pháp sinh thiết hạch cửa nhanh chóng chấp nhận tiến hành thường qui giới, thay cho nạo vét hạch nách kinh điển lúc kết lâu dài, nguy tái phát hạch nách thời gian nghiên cứu [14] Tỷ lệ phát hạch cửa khoảng 90% (thay đổi từ 92-98% tùy theo nghiên cứu) Có phương pháp áp dụng để lập đồ đường bạch huyết phát hạch cửa: dùng đơn chất nhuộm màu tiêm đồng vị phóng xạ dùng kết hợp (nhuộm màu với tiêm đồng vị phóng xạ) Lợi ích lớn kĩ thuật hình nhuộm màu (xanh methylen, blue patent, xanh isosulfan…) đơn giản, dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu tiến hành trung tâm phẫu thuật mà khơng có khoa Y học hạt nhân Tuy nhiên có số xảy tình trạng dị ứng, hoại tử da, sốc phản vệ Tỷ lệ âm tính giả phương pháp sinh thiết hạch cửa thay đổi tùy trung tâm, tùy thuộc lựa chọn kĩ thuật tùy thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ thường dao động từ 0-10% [22] Sinh thiết hạch cửa phương pháp hình hạch cửa ung thư vú 4.1 Sinh thiết hạch cửa Sinh thiết hạch cửa (sentinel lymph node biopsy) thủ thuật mà hạch cửa xác định, loại bỏ sinh thiết xem có tế bào ác tính hay khơng [15] Phương pháp sinh thiết hạch cửa khái niệm theo nghĩa rộng trình bao gồm bước: làm hình hạch cửa, sử dụng kỹ thuật ngoại khoa để sinh thiết hạch cửa sử dụng kỹ thuật mơ học để đánh giá tình trạng di hạch cửa Chỉ định: * Đối với ung thư biểu mô thể ống chỗ: - STHC khuyến cáo cho trường hợp: + Có định cắt tồn tuyến vú + Có khối u vú lâm sàng + Nghi ngờ có vi xâm nhập bệnh nhân sinh thiết trước mổ + Được dự kiến thực phẫu thuật tạo hình tuyến vú phức tạp sau - Với trường hợp trên, thất bại bước làm hình hạch cửa, vét hạch nách nên tiến hành mổ[17] * Đối với ung thư xâm nhập: - STHC khuyến cáo cho trường hợp: + Khối u đơn ổ, có kích thước ≤ 5cm (T1, T2), xác định ung thư biểu mô xâm nhập kết sinh thiết trước đó, khơng nghi ngờ di hạch nách lâm sàng, STHC cho trường hợp u T3, khuyến cáo NCCN 2018, đề cập đến tình bệnh nhân có định bổ trợ trước mổ + Chỉ định mở rộng cho trường hợp: • Hạch nách sờ thấy di động (N1), kiểm tra xét nghiêm chọc hút tế bào hướng dẫn siêu âm cho kết “âm tính” (khơng phát tế bào u) • Khối u ổ có khả phẫu thuật bảo tổn (Các u gần nhau) • Đã phẫu thuật lấy rộng u trước [17] • … Hiện nay, Thái Ngun sinh thiết hạch cửa ung thư vú chưa áp dụng lâm sàng 4.2 Các phương pháp hình hạch cửa Chất thị (các thuốc nhuộm xanh chất đồng vị phóng xạ) sau tiêm vào vị trí có đặc điểm/hệ thống dẫn lưu bạch huyết với khối u lưu chuyển hệ mạch bạch huyết để tới hạch cửa Sau khoảng thời gian định, hạch cửa phát đo lường hoạt tính phóng xạ (trong trường hợp sử dụng đồng vị phóng xạ) nhận biết thơng qua việc quan sát bắt màu trực tiếp (trong trường hợp sử dụng thuốc nhuộm xanh) Các báo cáo nhận biết hạch cửa Hoa Kỳ sử dụng dược chất phóng xạ technetium sulfur colloid 99m (Tc-99m) dược chất nhuộm màu isosulfan blue, tác giả châu Âu lại sử dụng technetium gắn albumin patent blue Hiện nay, hầu hết tác giả cho việc sử dụng kết hợp đồng thời loại chất thị đem lại tỷ lệ phát hạch cửa cao hơn, với trung tâm có kinh nghiệm việc sử dụng loại thị đơn đem lại tỷ lệ phát hạch cửa cao, đảm bảo ứng dụng thực hành lâm sàng [4] Tùy phương pháp mà kĩ thuật khác nhau, phương pháp hình hạch cửa gồm có: * Hiện hình chất thị màu Phát quan sát trực tiếp đường dẫn lưu bạch huyết bắt màu xanh dẫn đến hạch cửa Isosulfan blue (lymphazurin) chất thị màu phổ biến y văn sinh thiết hạch cửa giai đoạn đầu, hay tác giả vùng Bắc Mỹ thực hiện, có cơng thức hóa học C 27H31N2 NaO6S2 Các tác giả châu Âu thường dùng Patent Blue để làm hình hạch cửa, có cơng thức hóa học C27H31N2 NaO6S2 Hiệu tính an tồn sản phẩm tương đương Lợi ích lớn phương pháp đơn giản, dễ sử dụng phịng mổ quan sát đường bạch huyết đến tận hạch cửa vùng nách Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân gặp phản ứng nhẹ chỗ đến nặng sốc phản vệ từ 1-3% [9] Từ năm 2001, nguồn cung cấp thuốc khan nên có nhiều nghiên cứu tìm kiếm hóa chất thay thế, nhiều tác giả đề nghị thay xanh methylene tính an tồn [20, 22] Isosulfan blue (lymphazurin) 1% quan FDA (Hoa Kỳ) cấp phép lưu hành [4] Ứng dụng lymphazurin biết đến đặc biệt ứng dụng làm hình sinh thiết hạch cửa điều trị ung thư vú giai đoạn sớm, nhiên sử dụng lymphazurin gây số tác dụng không mong muốn da bị nhuộm màu xanh, dị ứng, sốc phản vệ [12] Xanh methylene 1% FDA chấp thuận để điều trị bệnh methemoglobin, dùng để dự phòng bệnh não liều ifosfamid gây Ngoài xanh methylen dùng phẫu thuật nhuộm để phát ổ loét Barette thực quản phát tuyến cận giáp phẫu thuật [23].Tuy nhiên xanh methylene làm tan máu bệnh nhân thiếu hụt men G6PD liều [4] Cả dược chất màu xanh sử dụng nghiên cứu để làm hình bạch huyết sinh thiết hạch cửa phẫu thuật ung thư vú hắc tố giai đoạn sớm [10] Những năm đầu ứng dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa lymphazurin dùng phổ biến với tỷ lệ phát hạch cửa dao động từ 66-94% [21], đến năm 2001 có tình trạng khan lymphazurin thị trường nên việc lựa chọn xanh methylen để thay cho việc sinh thiết hạch cửa sau Xanh methylene đánh giá dược chất thay tốn hơn, phổ biến thị trường Tuy nhiên có số ý kiến cho chất thuốc nhuộm tối ưu hình sinh thiết hạch cửa Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu xanh methylen chứng minh tính ưu việt, độ an toàn sử dụng thay lymphazurin[21] Simmon CS (2003) báo cáo kết sử dụng xanh methylen cho thấy tỷ lệ phát hiên hạch cửa đạt 93% độ phù hợp với phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ gần 95% [20] Năm 2002, Blessing CS so sánh trực tiếp chất cho thấy đạt tỷ lệ nhận diện 98% Ưu điểm việc sử dụng xanh methylen giá thành rẻ bị tai biến nặng (sốc phản vệ), nhiên cần lưu ý kỹ thuật tiêm, tiêm da gây biến chứng hoại tử da [8] * Hiện hình chất đồng vị phóng xạ: Phát hạch cửa nhờ chụp hình hệ bạch huyết (scintigraphy) đầu dò tia gamma (gamma probe) Khả nhận diện hạch cửa phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ hồn tồn tùy thuộc vào q trình vận chuyển chất phóng xạ từ mơ vú qua kênh bạch huyết để đến hạch cửa Điều lại phụ thuộc vào yếu tố kích thước số lượng hạt đồng vị phóng xạ (số ml dược chất phóng xạ tiêm vào bệnh nhân) Một cách đại cương hạt nhỏ di chuyển đến hạch nhanh tiêm thể tích dược chất phóng xạ lớn khả đến hạch cao Các tác giả châu Âu Veronesi sử dụng Tc99m gắn với huyết với liều 5-10MBq pha 0,2ml huyết thanh, tác giả đạt tỷ lệ nhận diện 98,7% tỷ lệ âm tính giả 6,7% Tương tự Borgstein sử dụng 40 MBq 99mTc colloidal albumin 4ml huyết cho kết tỷ lệ phát 89% 1,7% âm tính giả [5] [16] Vị trí tiêm Đã có nhiều báo cáo phương pháp tiêm đồng vị phóng xạ công bố gồm tiêm quanh u, tiêm khối u, tiêm da, tiêm da tiêm quanh quầng vú Những báo cáo sinh thiết hạch cửa sử dụng phương pháp tiêm quanh u Trên thực tế lâm sàng có số nghiên cứu chứng minh bạch huyết vú đổ số thân chung trước dẫn vào số hạch cửa định theo Rodier cộng vị trí tiêm quầng vú tìm nhiều hạch cửa [18] Hình 2: Minh họa số đường tiêm chất thị hình hạch cửa; - tiêm da, - tiêm khối u, - tiêm quanh khối u (Nguồn: M.R.S.Keshtgar - The Sentinel Node in Surgical Oncology)[18] Quy trình kĩ thuật tiến hành làm hình sinh thiết hạch cửa - Chất thị màu sử dụng xanh methylen dạng tiêm (Methylen blue injection, Akorn, Hoa Kỳ) Thuốc đóng dạng lọ dung dịch 10ml nồng độ 1% Lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân 2-5ml - Cơng thức hóa học cơng thức cấu tạo xanh methylene: Hình 3: Thuốc nhuộm xanh methylene dạng tiêm Quy trình cụ thể sau: - Bước 1: Bệnh nhân tư nằm ngửa bàn mổ, tay bên vú có u dạng ngang, vng góc với thân - Bước 2: Gây mê nội khí quản, sát khuẩn vùng vú, nách vai cánh tay nửa thân - Bước 3: Tiêm xanh methylene vào vị trí: vị trí da bề mặt phía trước khối u; vị trí trong, ngồi, quanh quầng quanh vị trí khối u bị cắt bỏ Lưu ý không để thuốc rây da để tránh nhầm lẫn nhận định Nếu gạc, găng mổ có dính chất màu cần phải thay - Bước 4: Xoa bóp nhẹ vùng tiêm phút - Bước 5: Rạch da vùng nách: Với bệnh nhân dự định tiến hành phẫu thuật bảo tồn tuyến vú: lựa chọn đường rạch ngang hố nách khoảng 1/3 theo độ cao hố nách Độ dài đường rạch mở để thuận lợi cho việc vét hạch nách sau Với bệnh nhân dự định tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên: lựa chọn đường rạch 3cm dọc theo bờ ngực lớn Lưu ý chọn vị trí đường rạch khơng thấp q làm khó khăn cho việc lần tìm hạch cửa khơng cao để sau đường mổ cắt tuyến vú dễ dàng bao trọn đường sinh thiết hạch cửa theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư - Bước 6: Phẫu tích qua lớp mỡ da lớp cân (cân đòn - quạ - nách: Cân đòn quạ nách gồm phần cân đòn ngực dây chằng treo nách, lớp cân có khoang nhiều mỡ, khoang có dây thần kinh ngực to vài nhánh động mạch vai ngực phân nhánh mặt sau ngực to [2]) để phát đường dẫn lưu bạch huyết bắt màu xanh Quá trình cần tiến hành nhẹ nhàng, tỉ mỉ, cầm máu kỹ để tạo thuận lợi tối đa cho việc quan sát Lần theo tất đường bạch huyết phát để đến hạch bắt màu xanh (hạch cửa) Lấy gọn tất hạch cửa, ghi nhận hạch theo chặng, nhóm - Bước 7: Nhận diện phát hạch cạnh hạch cửa hạch dính vào hạch cửa mà khơng bắt màu xanh Các hạch sinh thiết, đếm số lượng đánh dấu ghi nhận hạch cửa (hạch nách nghi ngờ) có - Bước 8: Thời gian tiến hành từ 5-30 phút, tính từ lúc rạch da Quá thời gian mà không phát kênh dẫn lưu bạch huyết hay hạch cửa màu xanh thủ thuật xếp loại khơng nhận diện hạch cửa - Bước 9: Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên (MRM) phẫu thuật bảo tồn tuyến vú tiến hành thường qui tiêu chuẩn phẫu thuật ung thư vú Nếu kết sinh thiết tức hạch cửa dương tính vét hạch nách theo chặng đặt qui chuẩn - Bước 10: Bệnh phẩm lấy phẫu tích tươi để xác định số lượng hạch nách vét trường hợp kết hạch cửa dương tính - Bước 11: Sau mổ bệnh nhân theo dõi biến chứng dị ứng chất thị, nước tiểu xanh, phản ứng phản vệ Khi xuất dấu hiệu đỏ da, mề đay, bọng nước chỗ tiêm… xử trí dị ứng thuốc [1] Qui trình xét nghiệm bệnh phẩm * Đối với hạch cửa hạch nách nghi ngờ làm sinh thiết tức thì: - Hạch cửa (màu xanh) hạch nách nghi ngờ (non-sentinel lymph node) sau phát hiện, phẫu thuật viên lấy nguyên vẹn đánh dấu riêng hạch gửi đến khoa giải phẫu bệnh - Chuẩn bị bệnh phẩm: khoa giải phẫu bệnh, nhà giải phẫu bệnh loại Đối với hạch nách - Hạch nách tiến hành vét theo chặng trường hợp: sinh thiết tức hạch cửa hạch nách nghi ngờ dương tính, trường hợp không nhận diện hạch cửa sau 30 phút thực thủ thuật - Phẫu tích hạch nách, đếm số lượng hạch vét cho ca Chuyển bệnh phẩm lên Khoa Giải phẫu bệnh Một số hình ảnh minh hoạ (Nguồn: Phạm Hồng Khoa - Nghiên cứu ứng dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa điều trị ung thư biểu mô tuyến vú giai đoạn sớm) [4] TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2013), "Quyết định 3338 /QĐ-BYT, Về việc ban hành Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ung bướu" Trịnh Xuân Đàn (2018), "Giải phẫu học, Tập ", NXB Y học, Hà Nội Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Thị Hoài Nga (2007), "Dịch tễ học bệnh ung thư, Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư", Nhà xuất Y học, Hà Nội Phạm Hồng Khoa (2017), "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp sinh thiết hạch cửa điều trị ung tưƣ biểu mô tuyến vú giai đoạn sớm" Lê Hồng Quang (2012), "Ứng dụng kỹ thuật hình sinh thiết hạch cửa đánh giá tình trạng di hạch nách bệnh nhân ung thư vú" Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu (2008), "Tổn thương hạch vùng ung thư vú", Bệnh viện Bạch Mai Tiếng Anh Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, (2006), " Atlas of breast surgery, Springer" L.A, Newman ((004), "Lymphatic mapping and sentinel lymph node in breast cancer patients: A comprehensive review of variations in performance and technique", Am Coll Surg, pp 199(5): 804-16 Beenen E, de Roy van Zuidewijn DB (2005), "Patients blue on patent blue: an adverse reaction during four sentinel node procedures", Surg Oncol, pp 14(4): 15-4 10 Boland GM, Gershenwald JE (2012), "Sentinel lymph node biopsy in melanoma", Cancer, 18(2): 185-91 11 Cabanas R.M (1977), "An approach for the treatment of penile carcinoma", Cancer, pp 39(2): 456-66 12 FDA (2012), "Lymphazurin, Norwalk ", https://www.drugs.com/pro/lymphazurin.html 13 Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM et al, (1994), "Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Ann Surg ", pp 220 (3): 391-401 14 Guillo E, Coutant C, Bézu C et al, (2009), "Mise au point sur le prélèvement du ganglion sentinelle dans le cancer invasif du sein en 2009", Med Liban, pp 57 (2): 93-104 15 institute, National cancer (2019), "Sentinel Lymph Node Biopsy" 16 Linehan DC, Hill AD, Akhurst T et al, (1999), " Intradermal radiocolloid and intraparenchymal blue dye injection optimize sentinel node identification in breast cancer patients, Ann Surg Oncol", pp 6: 450-4 17 NCCN (2018), "https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.p df" 18 Rodier JF, Velten M, Wilt M et al, (2007), "Prospective multicentric randomized study comparing periareolar and peritumoral injection of radiotracer and blue dye for the detection of sentinel lymph node in breast sparing procedures, Fransenode Trial- Clin Oncol", pp 25: 36643669 19 Schnitt S.J (1995), "Normal anatomy and development, Atlas of breast cancer", Mosby Wolfe, pp 3.2-3.5 20 Simmons R, Thevarajah S, Brennan M et al, (2003), " Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel node localization ", Ann Surg Oncol, pp 10: 242-247 21 Varghese P, Abdel-Rahman AT, Akberali S et al, (2008), "Methylene blue dye-a safe and effective alternative for sentinel lymph node localization", Breast cancer, pp 14(1): 61-67 22 Varghese P, Mostafa A, Abdel-Rahman AT et al, (2007), "Methylene blue dye versus combined dye-radioactive tracer technique for sentinel lymph node localisation in early breast cancer, EJSO ", pp 33, 147152 23 Yee Ming Lee, Pharm D (2013) (2013), "How methylene blue and isosulfan blue compare for use in sentinel lymph node biopsy?", Drug Information Group, University of Illinois at Chicago, May 2013 24 Standring S (2008), "Gray’s anatomy, The anatomical basis of clinical practice", Elsevier  ... tỷ lệ thư? ??ng dao động từ 0-10% [22] Sinh thiết hạch cửa phương pháp hình hạch cửa ung thư vú 4.1 Sinh thiết hạch cửa Sinh thiết hạch cửa (sentinel lymph node biopsy) thủ thuật mà hạch cửa xác... đến hạch bắt màu xanh (hạch cửa) Lấy gọn tất hạch cửa, ghi nhận hạch theo chặng, nhóm - Bước 7: Nhận diện phát hạch cạnh hạch cửa hạch dính vào hạch cửa mà không bắt màu xanh Các hạch sinh thiết, ... tuyến vú (Nguồn: Gray’s anatomy - 39th edition, 2008)[24] Vấn đề hạch cửa ung thư vú giai đoạn sớm Sinh thiết hạch cửa thực Cabanas.R từ năm 1977 cho ung thư dương vật, sau áp dụng điều trị ung thư