BỆNH ÁN LAO NHIỀU CƠ QUAN

BỆNH ÁN LAO BỆNH ÁN LAO BỆNH ÁN LAO NHIỀU CƠ QUAN Họ và tên sinh viên Phan Hữu Kiệm Tổ 3 Lớp Y5A Trường đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN KHOA NỘI TỔNG HỢP A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên bệnh nhân NGUYỄN VĂN D, Tuổi 52, Giới Nam 2 Dân tộc Kinh 3 Nghề nghiệp Nông dân 4 Địa chỉ Đông Côi, thị trấn Hồ, huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh 5 Ngày vào viện 16052018 6 Ngày làm bệnh án 29052018 7 Liên hệ (vợ) Nguyễn Thị Huệ, cùng địa chỉ, số điện thoại 01657 620 263 8 Giường 41 Phòng 08 Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Phổ.

BỆNH ÁN LAO BỆNH ÁN LAO NHIỀU CƠ QUAN Họ tên sinh viên: Phan Hữu Kiệm Tổ - Lớp Y5A - Trường đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN KHOA NỘI TỔNG HỢP A HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN D, Tuổi: 52, Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Đông Côi, thị trấn Hồ, huyện Thuận Thành, tỉnh Bắc Ninh Ngày vào viện: 16/05/2018 Ngày làm bệnh án: 29/05/2018 Liên hệ: (vợ) Nguyễn Thị Huệ, địa chỉ, số điện thoại: 01657 620 263 Giường 41 - Phòng 08 - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Phổi Trung Ương B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau bụng, sốt kéo dài Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân sốt ngây ngấy chiều, ho khan, ăn uống gầy sút, bệnh diễn biến tuần bệnh nhân khám bệnh viện Bạch Mai phát Lao phổi, điều trị thuốc lao tuần xuất đau bụng cơn, đau nhiều, không đánh được, không đại tiện ngày kèm theo chướng bụng Bệnh nhân chuyển Việt Đức mổ tắc ruột lao góc hồi manh tràng, sau mổ trung tiện được, sốt chiều => chuyển bệnh viện Phổi trung ương điều trị tiếp Hiện sau tuần điều trị, tình trạng bệnh nhân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng gầy - Còn sốt nhẹ 37.5 oC - Da niêm mạc hồng - Phổi ran ẩm bên - Vết mổ liền tốt, khơng có phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc - Sưng cổ tay (P), hạn chế gấp duỗi cổ tay, lỗ rò liền sẹo Tiền sử a Bản thân - Làm thợ xây 10 năm, môi trường làm việc nhiều bụi bệnh nhân không đeo trang đồ bảo hộ lao động khác - Hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, ngày khoảng 40 điếu, uống rượu nhiều năm, ngày khoảng 500 ml LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO - Chưa tiêm vaccine BCG - Tiền sử nội - ngoại khoa, tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường b Gia đình dịch tễ - Trong gia đình xung quanh khu vực bệnh nhân sinh sống khơng có người phát mắc bệnh lao có ho kéo dài Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 48kg, BMI 19.72 kg/m2) - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 nhịp/phút + Huyết áp: 100/60 mmHg + Nhiệt độ: 37 oC + Nhịp thở: 22 chu kỳ/phút - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Khơng khó thở, khơng ho - Thơng khí phổi giảm, ran ẩm ran nổ bên - Tim đều, T1, T2 rõ - Bụng mềm khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, khơng có hội chứng màng não 4.2 Khám 4.2.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng trung bình (chiều cao 1.56m, cân nặng 45kg, BMI 18.49 kg/m2) - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 82 nhịp/phút + Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhiệt độ: 37.5 oC + Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút - Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ, không phù, không xuất huyết da - Lông tóc móng chưa phát bất thường - Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to 4.2.2 Khám quan - phận: a Khám Tiêu hóa - Miệng không loét, không tưa lưỡi, niêm mạc không khô, không lở loét - Bụng mềm, không chướng, không điểm đau khu trú - Vết mổ đường trắng rốn dài 15 cm liền tốt, vết dẫn lưu hố chậu phải dài 1.5 cm liền tốt, khơng có dấu hiệu sưng nóng - Gan lách khơng sờ thấy LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO - Gõ toàn bụng, nhu động ruột nghe rõ - Đại tiện phân vàng, thành khuôn b Khám Hô hấp - Bệnh nhân tự thở không cần hỗ trợ O2, tần số thở 20 chu kì/ phút - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo, lỗ rị, khơng u cục bất thường - Khơng sưng nóng da, khơng có điểm đau khu trú, khơng lép bép da - Rung giảm, gõ đục bên phổi - Rì rào phế nang giảm, nhiều ran ẩm rải rác bên phổi c Khám xương khớp - Cột sống cịn đường cong sinh lý, khơng gù vẹo - Khớp cổ tay phải sưng, cịn nóng, khơng đỏ, sẹo rò lành - Hạn chế vận động chủ động thụ động khớp cổ tay - Hạn chế vận động chủ động không hạn chế vận động thụ động khớp bàn - ngón khớp ngón tay - Các khớp ngoại vi khác khơng sưng nóng đỏ, khơng biến dạng - Cơ khơng teo d Khám Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, không liệt dây thần kinh sọ - Vận động, cảm giác: chưa phát rối loạn - Khơng có hội chứng màng não, khơng có hội chứng tăng áp lực nội sọ - Khơng có phản xạ bệnh lý e Khám Tim mạch - Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường địn trái - Khơng có ổ đập bất thường, không rung miu, không chạm dội Bard, không dấu Harzer - Tim đều, tiếng T1, T2 rõ, tần số 82 chu kì/phút - Khơng nghe thấy tiếng tim bệnh lý - Mạch ngoại vi nảy rõ, bên f Khám Thận- tiết niệu - Hố hông lưng khơng sưng, nóng, đỏ, đau - Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) - Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng - Khơng có cầu bàng quang g Các quan- phận khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 52 tuổi, vào viện đau bụng, sốt cao kéo dài, sau mổ lao góc hồi manh tràng Bệnh diễn biến tháng Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (+): sốt nhẹ chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, da nhợt - Phổi ran ẩm rải rác bên - Khớp cổ tay sưng đau nóng đỏ kèm rị dịch màu vàng, vết rò lành sẹo, khớp giảm sưng nóng, cịn hạn chế vận động - Hội chứng tắc ruột (-) - Phản ứng thành bụng (-), vết mổ không sưng tấy - Đang điều trị lao phổi tháng - Không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây, chưa tiêm vaccine BCG - Các quan phận khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P) Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân chẩn đoán lao phổi bệnh viện Bạch Mai điều trị phác đồ lao tháng theo định bệnh viện Phổi trung ương - Bệnh nhân mổ chẩn đốn lao góc hồi manh tràng bệnh viện Việt Đức - Khớp cổ tay (P) bệnh nhân sưng nóng, xảy đợt bệnh này, có rị dịch màu vàng Trong q trình điều trị lao phổi, triệu chứng sưng nóng khớp có giảm Nghĩ nhiều tới lao khớp thứ phát sau lao phổi Chẩn đoán phân biệt: - Lao phổi Lao ruột: không nghĩ đến chẩn đốn khác có chẩn đốn từ trước bệnh đáp ứng với điều trị lao - Lao khớp: chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn khớp vi khuẩn khác + hợp lý: khớp sưng nóng đỏ đau, biểu rầm rộ + không hợp lý: chưa phát đường vào, có đáp ứng với thuốc điều trị lao Cận lâm sàng a Đề xuất xét nghiệm (1) Xét nghiệm chẩn đoán xác định: - Tìm chứng vi khuẩn lao: + Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao: Nhuộm soi trực tiếp; Ni cấy môi trường Bactec; Gen Xpert + Nội soi phế quản chẩn đốn, đánh giá tình trạng phế quản lấy dịch phế quản làm xét nghiệm: Nhuộm soi trực tiếp; Nuôi cấy môi trường Bactec; Gen Xpert - Chẩn đốn hình ảnh: + X quang ngực thẳng, nghiêng + Chụp CT ngực LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO + X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng + Siêu âm ổ bụng (2) Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt: - Với viêm khớp vi khuẩn khác: chọc dịch khớp nuôi cấy vi khuẩn định danh hệ thống (3) Xét nghiệm theo dõi điều trị: - Công thức máu - Đông máu - Chức gan thận: + Thận: Ure, Creatinin + Gan: AST; ALT; Bilirubin - Protein; Albumin - Glucose - Điện giải đồ - Siêu âm tim; Điện tim - Xét nghiệm HbsAg, HCV Ab b kết xét nghiệm có: - Vi sinh: + Xét nghiệm đờm tìm AFB phương pháp trực tiếp nhuộm huỳnh quang (-) mẫu đờm + vi khuẩn nuôi cấy định danh tự động với bệnh phẩm đờm: khơng có vi khuẩn gây bệnh + M.tuberculosis định danh kháng RMP Xpert bệnh phẩm đờm: vi khuẩn lao thấp, không kháng rifampicin - Tế bào học dịch chải phế quản: không thấy tế bào ác tính - Sinh thiết phế quản: viêm phế quản - Sinh thiết ruột hạch mạc treo: hình ảnh viêm hạt khơng đặc hiệu - Nội soi phế quản: viêm niêm mạc phế quản - Chẩn đoán hình ảnh: + X quang tim phổi thẳng: nốt bên phổi ưu vùng phổi cao + X quang khớp cổ tay (P) thẳng, nghiêng: theo dõi ổ khuyết đầu xương trụ (P) + Siêu âm khớp cổ tay (P): vị trí cổ tay phía trước, có ổ giảm + Siêu âm ổ bụng: khơng thấy bất thường + Siêu âm màng phổi: khoang màng phổi P/T khơng có dịch, màng phổi khơng dày + Siêu âm Doppler tim: kích thước chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường - Điện tim thường: nhịp xoang, đều, nhanh, tần số 103 chu kỳ/phút, trục trung gian - Công thức máu: RBC 3.5 T/L, HGB 9.3 g/dL, HCT 29%, MCV 83 fL, MCH 27pg, MCHC 32 g/dl WBC 6.31 G/L, NEU 60.6%, LYMP 21.9%, MONO 14.3% PLT 450 G/L LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO Nhận xét: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu bình thường, MONO tăng khơng có ý nghĩa bệnh lý nhiều Số lượng tiểu cầu bình thường - Đơng máu: PT 12.7s, 72.8% INR 1.09 APTT 29.4s TT 16.5s Fibrinogen 6.31 g/L => chức đơng máu bình thường - Hóa sinh máu: Glucose 7.7 mmol/L Urea 3.5 mmol/L Creatinin 50 umol/L AST 22 U/L, ALT 12 U/L Bilirubin toàn phần 6.7 umol/L Bilirubin trực tiếp 1.9 umol/L Total protein 66 g/L (giảm nhẹ) Albumin 34 g/L Cholesterol - T 2.9 mmol/L Triglycerid 1.4 mmol/L nhận xét: + chức gan thận bình thường + ý đường máu cao - Điện giải đồ: Natri 141 mmol/L, Kali 3.3 mmol/L, Clo 101 mmol/L => Kali máu giảm nhẹ, cần theo dõi thêm - Xét nghiệm khác: HIV, HbsAg, HCV Ab âm tính => bệnh nhân khơng có HIV, viêm gan B, viêm gan C Chẩn đốn xác định: Lao phổi - lao góc hồi manh tràng phẫu thuật - Theo dõi lao khớp cổ tay (P) Bệnh nhân có chẩn đốn lao phổi lao ruột từ trước, xét nghiệm góp phần khẳng định lại chẩn đốn theo dõi tiến triển bệnh Còn xét nghiệm dịch khớp tìm vi khuẩn lao chưa có kết quả, cần theo dõi thêm => Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế 10 Điều trị LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO * Nguyên tắc: - Điều trị nguyên nhân: Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế - Điều trị triệu chứng: giảm sốt - Nâng cao thể trạng * Điều trị cụ thể a Dùng thuốc: * điều trị lao: - Turberzid 150mg + 75 mg + 400 mg x viên uống 9h đói - Ethambutol CT 0.4 g x viên uống 9h lúc đói - Trepmycin CT 1g x lọ, nước cất tiêm 5ml x ống, tiêm bắp 3/4 lọ * nâng cao thể trạng: - Lipidem 20% 250 ml x chai truyền tĩnh mạch 20 giọt/phút - Aminosteril N-Hepa 8% 500ml x chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút - Zento B 125 mg + 12.5 mg + 125mcg x viên uống 9h - 21h b Chăm sóc: Chăm sóc chế độ III, tư vấn dinh dưỡng, ăn theo chế độ ăn bệnh viện 11 Tiên lượng a Tiên lượng gần: bệnh nhân có đáp ứng với điều trị, triệu chứng thuyên giảm - Yếu tố tiên lượng tốt: + Bệnh nhân tuân thủ phối hợp điều trị, gia đình quan tâm chăm sóc + Có đáp ứng với điều trị: sau tuần điều trị, bệnh nhân giảm sốt, đỡ sưng đau khớp, tình trạng ổn định + Chưa xuất tác dụng phụ thuốc biến chứng bất thường khác - Yếu tố tiên lượng xấu: + lao nhiều quan phổi: ruột, khớp + Bệnh nhân sút cân, ăn uống kém, có khả bội nhiễm thêm vi khuẩn bệnh viện lây lao từ bệnh nhân khác b Tiên lượng xa: bệnh nhân khỏi lao 12 Phịng bệnh a Đối với người bệnh - Tuyệt đối tuân thủ điều trị, khơng tự ý bỏ thuốc dù sức khỏe có cải thiện khơng có y lệnh bác sĩ - Báo cho cán y tế biết có dấu hiệu bất thường thể - Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện, hướng dẫn bệnh nhân: + Sử dụng trang y tế khăn che chắn tiếp xúc với người khác,khi ho,hắt + Bỏ chất thải nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO - Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh - Nâng cao thể trạng: + Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lí để tăng cường sức đề kháng + Bổ sung vitamin B,C + Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày b Đối với người xung quanh - Đeo trang tiếp xúc với người bệnh - Nâng cao sức đề kháng cho thành viên gia đình chế độ dinh dưỡng lao động hợp lí - Khám, phát lao điều trị cho thành viên gia đình có triệu chứng nghi ngờ lao - Các bệnh nhân nhỏ gia đình (nếu có) cần tiêm phòng vaccin BCG LAO NHIỀU CƠ QUAN Page ... Theo dõi lao khớp cổ tay (P) Biện luận chẩn đoán: - Bệnh nhân chẩn đoán lao phổi bệnh viện Bạch Mai điều trị phác đồ lao tháng theo định bệnh viện Phổi trung ương - Bệnh nhân mổ chẩn đốn lao góc... 450 G/L LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO Nhận xét: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa, đẳng sắc, hồng cầu bình thường Số lượng bạch cầu bình thường, MONO tăng khơng có ý nghĩa bệnh lý nhiều Số... dõi tiến triển bệnh Cịn xét nghiệm dịch khớp tìm vi khuẩn lao chưa có kết quả, cần theo dõi thêm => Điều trị lao theo phác đồ Bộ Y tế 10 Điều trị LAO NHIỀU CƠ QUAN Page BỆNH ÁN LAO * Nguyên tắc: