khcs_tranvanthanh_gs_19

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DUỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC  KẾ HOẠCH CHĂM SĨCBỆNH NHÂN UỐN VÁN KHOA:HỒI SỨC TÍCH CỰC & CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN : NHIỆT ĐỚI Thời gian thực tập : 10/06/2013-21/06/2013 GVHD: Ths Lương Văn Hoan I/ Thu thập kiện 1/ Hành chánh - Họ tên : Trần văn Thanh - Năm sinh: 1953 (60t) - Giới: nam - Tôn giáo: không - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Tự - Địa chỉ: ấp , Huyện Cần Đước – Tỉnh Long An 2/ Ngày vào viện: 11h50 ngày 23/05/2013 /Lý vào viện: Bệnh Viện Long An chuyển tới với chẩn đoán uốn ván ngày thứ 4/ Chẩn đoán: Ban đầu: uốn ván ngày thứ Hiện tại: uốn ván toàn thể giai đoạn hồi phục , K da gót chân (p) 5/Bệnh sử: - Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày , Ngày 1: Không sốt , mõi hàm , cứng hàm ,nuốt khó , cứng tồn thân theo trình tự : Cổ, ngực , lưng bụng , chân tay cơm không sặc , không ho , tiêu tiểu bình thường - Ngày 2: Uống sặc nhập viện bệnh viên Đa Khoa Long An ngày sau tình trạng gồng người nói khó , BV long An -> Bệnh Viện Nhiệt Đới - Vết thương ngõ vào :Khối sùi gót chân (p) có nhiều mủ máu bề mặt ,vết thương lịng mơ út bàn tay (p) cịn rĩ máu khơng mủ, khơng dịch - Cơ tồn thân cứng , gồng người ,không dấu TK định vị 6/Tiền sử - Bản thân: - Carcinom gót chân (p) chẩn đoán BV Chợ rẩy cách năm điều trị hẹn đoạn chi vào ngày 28/05/2013 o o o o o Chưa tiêm ngừa uốn ván , chưa tiêm SAT Không bị sâu Chưa bị uốn ván Chưa phát dị ứng, Không bệnh lý thần kinh Dị ứng : Không Thuốc : Khơng Rượu,bia: Ma túy: khơng - Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý o o o o - Dịch tễ: + Bệnh cấp tính lưu hành :Dịch sốt xuất huyết + Môi trường sống : huyện Cần Đước thường có dịch SXH 7/ Tình trạng tại: 8h ngày 13/06/2013 – Uốn ván ngày 20 - Tổng trạng :trung bình Da có nhiều nốt bầm rải rác ,bề mặt da có nốt sùi bụt đường kính # 1cm bẹn, đùi bên phải khơ mặt có vài vết sẹo sùi bụt bề mặt da trước đó, da xanh, niêm hồng , môi hồng - Tri giác : Tỉnh ,tiếp xúc qua ánh mắt cử , thực động tác đơn giản : cử động nhẹ tay chân - Dấu sinh hiệu : + Mạch : 100 l/p + HA : 140/80 mmHg + T0 :37.2 độ + R:46 lần/ phút /oxy lít /p - Gồng giật :Có co giật tự nhiên nhẹ chân phải thởi gian giật ngắn #30 giây 20-30 phút có Cơn gồng người , co giật tồn thân nhẹ kích thích :chăm só vết thương , hút đàm - Mở khí Quản : Ngày thứ 20 , da xung quanh ống MKQ không rơm lỡ , có tăng tiết nhiều đàm nhớt trắng lỗng - Hô hấp :Bệnh nhân hổ trợ hô hấp canula qua mở khí quản lít / phút , thở êm ,có lúc có thở nhanh nông ,không co thắt, không co kéo hô hấp phụ , - Tuần hoàn :tim nhanh , rõ - Vết thương sùi gót chân phải tăng sinh nhiều có mơ hạt đỏ thấm dịch đường kính #7 cm - Tiêu hóa :Ăn qua sond dày cháo 1.5 , 350ml*6lần thêm trứng gà / 24h xả sonde dày khơng có dịch tồn lưu bụng mềm khơng cứng bụng - Tiết niệu :Khơng có đặt sonde tiểu nước tiểu khoảng 800ml/24h,màu vàng trà - Thần kinh,cơ – xương – khớp:Không dấu thần kinh định vị , cử động khớp cứng nhẹ, mềm - Vận động :Hạn chế cử động nhẹ tay chân - Vệ sinh : bệnh nhân không tự vệ sinh nhân viên y tế chăm sóc - BPSD : Sạch , không rơm lỡ 8/Hướng điều trị - SAT trung hòa độc tố - An thần chống co thắt - Kháng sinh - Theo dõi co thắt -> Mở khí quản - Theo dõi sát hơ hấp 9/Các y lệnh thuốc chăm sóc: *Thuốc: -Diazepam 5mg 2v*3 uống (10h-8h-4h) *Chăm sóc: - Mạch, HA, R Nhiệt độ : 3h TD SPO2, tri gác,co thắt ,gồng giật Chế độ ăn: cháo dd 1.5350*6 , trứng gà *2 / sonde dd Xoay trở 3h Chăm sóc MKQ Vệ sinh cá nhân Nước xuất – Nhập 10 Phân cấp chăm sóc: cấp II/ So sánh thực tế lý thuyết: A/ Sinh lý bệnh: - Bệnh uốn ván bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc clostridium Tetani gây nên Vi khuẩn sinh sản nơi xâm nhập tiết Tetanospasmin độc tố ảnh hưởng lên hệ thần kinh gây co cứng co giật tồn thân - Bệnh khơng gây miễn dịch nên khỏi bệnh phải tiêm phòng để tránh tái phát - Hai yếu tố ảnh hưởng đến triệu chứng bệnh uốn ván: + Số lượng độc tố phóng thích + Chiều dài đường dẫn truyền thần kinh: có đường dẫn truyền thần kinh ngắn bị ảnh hưởng trước là:cơ nhai, mặt, cổ thường bị co cứng trước tiên lan truyền theo hướng từ xuống - Mầm bệnh: trực trùng,nha bào Clostridium Tetani - Ngõ vào bệnh: + Vết thương dập nát: Vết thương tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chiến tranh Ngoài từ vết thương phỏng, tiêm chích khơng vơ trùng, xỏ lổ tai, xâm mình, cắt rốn dụng cụ bẩn + Tổn thương da niêm : Chàm loét, hoại tử da, ung thư da, viêm tai giữa… + Vết thương phẩu thuật: nhổ răng, sản phụ khoa, đại tràng, vết sẹo cũ + Phá thai đỡ đẻ không vô khuẩn - Bệnh uốn ván phát sinh có ba điều kiện: + Sự xâm nhập trực trùng, bào tử qua vết thương da niêm điều kiện yếm khí nhiễm tạp trùng sinh mủ + Điều kiện lan tràn phát huy tác dụng gây bệnh độc tố + Miễn dịch chưa có suy giảm nồng độ bảo vệ tối thiểu B/Triệu chứng học: Triệu chứng học Đường vào vi trùng:vết thương dập nát (tai nạn lao động, tai nạn Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân có vết thương sùi gót chân (p) ung thư da Nhận xét Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học giao thông….) Thời kỳ ủ bệnh:từ lúc bị thương đến lúc xuất triệu chứng đầu tiên, trung bình – 14 ngày ngắn 48 – 72 Bệnh nhân xuất mỏi lưng mõi hàm khoảng tuần trước lúc nhập viện Triệu chứng lâm sàng phù Thời kỳ khởi phát:từ lúc cứng hàm đến lúc xuất co giật co thắt hầu họng – ngày Từ lúc cứng hàm đến lúc xuất co giật toàn thân ngày Triệu chứng lâm sàng phù Thời kỳ toàn phát 10 – 14ngày, xuất triệu chứng: -Co cứng cơ:ngày thứ 14 bệnh BN đột ngột gồng cứng toàn thân Triệu chứng lâm sàng phù -Co cứng cơ:gồng cứng tồn thân - Xuất khó nuốt,khó nói trước nhập viện hợp với triệu chứng học hợp với triệu chứng học hợp với triệu chứng học -Co giật co thắt:co giật toàn thân tự nhiên kích thích,va chạm, tiếng ồn -Rối loạn năng:khó nuốt, khó nói Thời kỳ hồi phục:3 – 4tuần,cứng kéo dài nhiều tháng III/Cận lâm sàng: Ngày thứ 20 bệnh nhân co giật nhẹ tự nhiên tăng kích thích Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Xét nghiệm Trị số bình thường CTM : Kết Nhận xét 11/6 9/6 23/5 *WBC – 10 K/ul 11.5↑ 8.9 14.29↑ NEU 49 -65,5 % 76.5↑ 75.6↑ 88.3↑ LYM 29,2 – 42 % 16.0↓ 17.5↓ 5.8↓ MONO 29,2 – 42 % 3.5↓ 3.6↓ 5.0↓ *RBC 3,8 – 5,3M/ul 3.4↓ 3.23↓ 4.15↓ HCT 34 – 50 % 27.9↓ 27.2↓ 36.1↓ HGB 12 – 17 g/dl 8.9↓ 8.4↓ 11.6↓ MCV 78-100 fl 82.1 84.1 87.1 MCH 4-33pg 27.3 26.0 27.9 MCHC 31.5-35.5 32.0 30.8 32.0 RDW 13-15% 15.9↑ 15.2↑ 13.3 PLT 200 – 400 K/ul Ion đồ: Na 135-145 mmol/l 339 346 23/5/201 4/6/013 11/6/2013 141 146 145 3.5-5 mmol/l 4.97 2.88 3.51 Creatinin 53-100 mmol/l 157 64 104 Mg 0,8 – mmol/l 0.83 1.30 *AST – 40 mmol/l 60 *ALT – 40 mmol/l 29 Cấy máu HIV (24/5/2013) Âm tính -Thiếu máu nhẹ liên quan đến tuổi già bệnh K da 677↑ K Miễn Dịch (25/5/013) -Có tình trạng nhiễm trùng nghĩ đến theo dõi viêm phổi nằm lâu (-) (-) Rối loạn giải điện -Hiện chưa phát nhiễm HIV IV/ Điều dưỡng thuốc: Tên thuốc hàm lượng Tác dụng Tác dụng phụ Diazepam 5mg An thần,giảm lo âu,giản *Tác dụng phụ: Điều Dưỡng thuốc -Thực tra đối -Nghiện thuốc, triệu chứng -Khai thác tiền sử dị cai thuốc ứng -Thỉnh thoảng gây an thần -Theo dỏi tác dụng mạnh phụ thuốc -Tác dụng không mong muốn an thần buồn ngủ Tác dụng an thần buồn ngủ giảm tiếp tục điều trị thời gian CCĐ: -Tình trạng nghiện thuốc khác kể rượu, ngoại trừ phụ trị phản ứng cai rượu cấp -Không nên sử dụng trạng thái ám ảnh sợ hãi V /Chẩn đốn can thiệp điều dưỡng: -Báo giải thích cho bệnh nhân trước dùng để bn yên tâm hợp tác -Theo dõi xét nghiệm đánh giá chức gan để phát xử trí kịp thời rối loạn A/ Nhẩn đốn điều dưỡng 1/Hơ hấp khơng hiệu co thắt hầu họng tăng tiết đàm nhớt/ Bệnh nhân mở khí quản ( N 20) 2/Vết thương gót chân phải nhiễm trùng bệnh lý K da tiến triển 3/BN có gồng giật nhẹ độc tố vi trùng 4/BN ăn uống qua sonde dày rối loạn 5/ Nguy xảy biến chứng viêm phổi ứ đọng đàm , nằm lâu , biểu bạch cầu 11.5, XQ phổi : theo dõi viêm phổi 6/BN khó khăn giao tiếp có mở khí quản cứng hàm 7/NGuy xảy biến chứng : Loét giường , teo cứng khớp giới hạn vận động nằm lâu 8/ Bệnh nhân không tự vệ sinh cá nhân giới hạn vận động B/ Can thiệp điều dưỡng Chẩn Đoán ĐD Mục Tiêu CS Kế hoạch chăm sóc Lý Lượng Giá 1/Hô hấp không hiệu co thắt hầu họng tăng tiết đàm nhớt/ Bệnh nhân mở khí quản ( N 20) Hơ hấp trì hiệu , đường thở thơng thống -Đánh giá tình trạng hơ hấp NB Có hướng xử trí Đường thở thơng thống , thở êm dịu SpO2 95%96% -Cho bệnh nhân nằm tư dẫn lưu hô hấp Ngăn ngừa -Điều chỉnh số thiếu O2 não liều oxy qua canula viêm phổi -Hút đàm nhớt kỹ thuật:Tăng Spo2 100% ph trước hút -Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất đàm - Theo dõi SpO2 , màu sắc da niêm, đầu chi, tri giác -Td XN khí máu động mạch -Thay băng MKQ kỹ thuật 2/Vết thương gót chân phải tăng sinh nhiều, nhiễm trùng bệnh lý K da tiến triển Giúp vết thương mau lành không làm ô nhiễm thêm vết thương -Đánh giá tình trạng vết thương vùng da xung quang -Thay băng vết thương kỹ thuật vơ trùng - Có hướng xử trí -Giúp vết thương mau lành Vết thương khô Không tăng sinh thêm -Thay băng ngày hay thấm dịch -Theo dõi đánh giá tình trạng tăng sinh vết thương 3/BN có gồng giật nhẹ độc tố vi trùng Bệnh nhân an tồn,giảm khơng cịn gồng giật - -Cho bệnh nhân nằm Khơng bị kích phịng cách ly, n thích làm lên tĩnh gồng giật -Giữ an tòan giường có song chắn cột dây -Phịng té ngã -Đánh giá mức -TD co giật : độ co giật toàn thân hay cục bộ, số lần co giật ngày , thời gian co giật, khoảng cách co giật -Theo dõi hô hấp lúc co giật -Tâp trung cơng tác chăm sóc , chăm sóc phải nhẹ nhàng hạn chế kích thích Phát tình trạng suy hh Cơn co giật thưa dần thời gian giật ngắn gây co giật -Thực y lệnh thuốc chống co giật:Seduxen 4/BN ăn uống qua sonde dày rối loạn BN trì chế độ dinh dưỡng hợp lý , đủ lượng -giảm cắt co giật -Cho bệnh nhân ăn cháo dinh dưỡng qua sonde dd 350ml*6 : đảm bảo số lượng tốc độ vừa phải Bệnh nhân cung cấp đầy đủ chất dd theo nhu cầu, không bị sụt cân -Đảm bảo cung cấp đủ lượng chất dinh dưỡng cho người bệnh Không xảy tai biến ăn -Kiểm tra dịch tồn lưu trước ăn -Td cân nặng _Chăm sóc vệ sinh tube levine,túi chứa thứa ăn -Theo dõi tình trạng tiêu hóa 5/ Nguy xảy biến chứng viêm phổi ứ đọng đàm , nằm lâu , biểu bạch cầu 11.5, XQ phổi : theo dõi viêm phổi Biến chứng -TD nhiệt độ 3h phát - Vỗ lưng , tập VLTL sớm xử trí đường thở giúp tống kịp thời đàm ngồi -Khuyến khích bệnh nhân khạt đàm -Hút đàm đảm bảo vô khuẩn -Td XN CTM XQ phổi Phát sớm VP Giảm ứ đọng đàm Chưa xảy biến chứng -Chăm sóc thở máy MKQ 6/BN khó khăn giao tiếp có mở khí quản cứng hàm Bệnh nhân giao tiếp có nhu cầu - Hướng dẫn bệnh nhân cách giao tiếp có nhu cầu( hiệu tay, ghi giấy ) - Cung cấp phương tiện giao tiếp 7/Nguy xảy Bn không bị biến chứng : loét teo , Loét giường , cứng khớp teo cứng khớp giới hạn vận động nằm lâu - Tạo điều kiện để bệnh nhân giao tiếp, đáp ứng nhu cầu bệnh nhân -Xoay trở 3h/lần - Tăng tuần , chêm lót nơi hồn đến vùng đè cấn bị đè cấn -Cung cấp chế độ dinh dưỡng đầy đủ theo nhu cầu Nâng cao tổng trạng Bệnh nhân thỏa mãn nhu cầu giao tiếp Chưa xảy biến chứng Bệnh nhân vệ sinh Các khớp cử động -Khuyến khích BN tập vận động chủ động giường -VS cá nhân :tắm -Giữ cho da nước ấm , giữ drap giường khô ráo, sẽ, thẳng, thay ẩm ướt -Mời tập VLTL giường lần/ngày - Cung cấp dụng cụ hổ trợ giai đoạn hồi phục 8/ Bệnh nhân không tự vệ sinh cá nhân giới hạn vận động Đảm bảo trì tình trạng vscn -Tắm gội bệnh nhân giường nước ấm ngày - Vệ sinh phận sinh dục 8h Giúp nhanh chóng phục hồi khả vận động Để BN Bệnh nhân , phân nước tiểu quản lý tốt -Vệ sinh miệng 8h -Thay tã vệ sinh sau lần tiêu - Xử lý quản lý tốt chất thảy phân nước tiểu VI/Giáo dục sức khoẻ * Tại bệnh viện - Giải thích tình trạng bệnh cho BN thân nhân hiểu,tuân theo chế độ điều trị bệnh viện xuất viện Động viên , an ủi BN an tâm hợp tác điều trị chăm sóc Khuyến khích BN tập vận động chủ động giường : tự cử động tay nhân Khi bệnh nhân hồi phục tập lại phải có người thân kèm bệnh nhân dễ bị té ngã Vệ sinh cá nhân: lau tắm nước ấm ngày, cắt móng tay móng chân ngừa nhiễm trùng da,vệ sinh miệng lần/ ngày Vệ sinh vùng phụ cận, quần áo drap giường *Khi xuất viện: - Uống thuốc theo toa bác sĩ (nếu có) -Tái khám hẹn,khi khám phải mang theo toa thuốc Hướng dẫn BN thân nhân triệu chứng bất thường cần tái khám Hướng dẫn BN thân nhân không lơ việc chủng ngừa uốn ván Khi bị vết thương dù lớn hay nhỏ : tai nạn lưu thông , đạp đinh , gai , võ sò + Rửa vết thương oxy già , lấy hết chất bẩn khơng băng q kín hay chật + Đến sở y tế tiêm ngừa uốn ván theo hướng dẫn - HD bệnh nhân thân nhân có vết thương xì bụt tăng sinh qua da : + Giữ gìn vệ sinh không dùng tay sờ vào hay băng q kín + Chăm sóc vết thương theo hướng dẫn + Đến sở y tế chăm sóc vết thương lớn tiêm ngừa uốn ván - Tái khám điều trị theo chế độ điều trị bệnh K da Giữ gìn vệ sinh da tránh gây trầy xướt da HD bệnh nhân giữ gìn VSCN da - Khuyến khích BN trì thói quen tốt khơng hút thuốc , khuyến khích bệnh nhân bỏ uống rượu Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng để nâng cao tổng trạng Hướng dẫn bệnh nhân tập tập thể dục nhẹ nhàng